1、 課 程： 心 律 失 常 授課教師： 吳 高 俊 教 案 概 要授課題目（章、節(jié)）心律失常學(xué)時數(shù)4學(xué)時教師姓名吳高俊專業(yè)職稱副主任醫(yī)師教材版本內(nèi)科學(xué)第六版授課對象（年級、專業(yè)）2004年級臨床、婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)本科、專升本授課時間2007-092007-10教學(xué)目的與要求（一）掌握：心律失常的分類；掌握心房顫動的病因，臨床表現(xiàn)與治療；掌握室上性心動過速與室性心動過速的鑒別及其不同的治療措施；掌握-房室傳導(dǎo)阻滯及左、右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征及治療原則。（二）熟悉：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及心律失常的常用的診斷手段，熟悉房性早搏、交界性早搏、室性早搏、心房撲動，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷與治療。（三）了解：

2、心律失常的發(fā)生機制，預(yù)激綜合征的病因，心電圖表現(xiàn)及治療。教學(xué)重點重點講解心律失常的分類；掌握心房顫動的病因，臨床表現(xiàn)與治療；室上性心動過速與室性心動過速的鑒別及其不同的治療措施；-房室傳導(dǎo)阻滯及左、右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征及治療原則；常用抗心律失常代表藥物的適應(yīng)征，不良反應(yīng)。教學(xué)難點心房顫動的治療、室上性心動過速與室性心動過速的鑒別及其不同的治療措施、-房室傳導(dǎo)阻滯及左、右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征及治療原則。課時分配心律失常的分類（5分鐘）；心房顫動的病因（5分鐘），臨床表現(xiàn)（2分鐘）與治療（15分鐘）；心律失常的發(fā)生機制（5分鐘），心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及心律失常的常用的診斷手段（8分鐘）

3、，房性早搏（5分鐘）、交界性早搏（5分鐘）、室性早搏（5分鐘）、心房撲動（5分鐘） ：室上性心動過速與室性心動過速的鑒別（30分鐘）及其不同的治療措施（10分鐘）：-房室傳導(dǎo)阻滯及左、右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征（35分鐘）及治療原則（5分鐘）；常用抗心律失常代表藥物的適應(yīng)征，不良反應(yīng)（20分鐘）： 外語關(guān)鍵詞cardiac arrhythmia ；Atrial Fibrillation ； Paroxysmal superventricular Tachycardia ；Ventriculer Tachycardia ； Atrioventricular Block ；Intraventric

4、ular Block 參考資料內(nèi)科學(xué)，第六版，人民衛(wèi)生出版社；心臟病學(xué)，第五版，Braunwald主編，陳灝珠主譯；輔助教學(xué)工具多媒體（ ） 模型（ ） 標(biāo)本（ ） 實物（ ） 錄像（ ）備注：課程名稱：內(nèi)科學(xué) 教案編號：編寫時間：2002-03 溫州醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院 制心律失常（cardiac arrhythmia）（一）概 論 心律失常是指心律起源部位，心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導(dǎo)等的任一項異常。 心臟起源傳導(dǎo)系統(tǒng)：心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦頃野纖維網(wǎng)。竇房結(jié)位于右心房上腔靜脈入口處，是控制心臟正常活動的起搏點，竇房結(jié)的沖動經(jīng)前、中

5、、后三條結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)，向前延續(xù)成房室束（又稱希氏束）。房室束先發(fā)出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延續(xù)成右束支，構(gòu)成三條系統(tǒng)。左束支后分支細(xì)長，分支晚；兩側(cè)束支于心內(nèi)膜下走向心尖分支再分支，細(xì)支相互吻合成網(wǎng)，稱為浦頃野纖維網(wǎng)深入心室肌。（多媒體展示心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖）。（二）心律失常的分類（按病理生理分類）一、沖動起源異常所致的心律失常 1、竇性心律失常：竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇房阻滯。 2、異位心律 A、被動性異位心律逸搏（房性 房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。 B、主動性異位心律過早搏動（房性、房室交界性、室性）；陣發(fā)性心動

6、過速（室上性、室性）；心房撲動、心房顫動；心室撲動、心室顫動。 二、沖動傳導(dǎo)異常所致的心律失常 1、生理性：干擾及房室分離。 2、病理性：竇房傳導(dǎo)阻滯，心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）。 3、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。（三）心律失常的發(fā)生的機理 一、快速性心律失常發(fā)生機理 沖動傳導(dǎo)異常折返、自律性增高、觸發(fā)活動（triggered activity） 二、緩慢性心律失常發(fā)生機理 1、竇房結(jié)自律性受損如因炎癥、缺血、壞死或纖維化可致竇房結(jié)功能衰竭，起搏功能障礙，引起竇性心動過緩，竇性停搏。 2、傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)及心房病變，可引起竇房阻滯，房內(nèi)傳導(dǎo)

7、阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯是由于房室結(jié)或房室束的傳導(dǎo)功能降低，竇房結(jié)的興奮激動不能如期向下傳導(dǎo)而引起，可分為生理性和病理性兩種，病理性常見于風(fēng)濕性心肌炎、白喉及其他感染、冠心病、洋地黃中毒等，生理性多系迷走神經(jīng)興奮性過高。按程度不同，房室傳導(dǎo)阻滯分為三度。（四）快速性心律失?？焖傩孕穆墒С０ㄟ^早搏動，陣發(fā)性心動過速（室上性、室性），撲動與顫動（房性、室性）。 一、 過早搏動（Premature beat） 過早搏動簡稱早搏、系竇房結(jié)以外的異位起搏點（心房、心室、房室結(jié)區(qū)）提前發(fā)出激動所致，也稱期前（期外）收縮，可發(fā)生于正常人，如過度吸煙、飲酒、喝濃茶、情緒激動。及發(fā)熱等均可誘發(fā)。常見于多種心臟病如冠

8、心病、急性心肌炎、心肌病和甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病等病人，洋地黃類藥物，銻劑、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血鉀以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查等均可引起。 臨床表現(xiàn) 1、癥狀早搏可無癥狀，也可有心悸或心跳暫停感。頻發(fā)早搏使心排血量降低時引起乏力、頭暈及胸悶，并可使原有的心絞痛或心力衰竭加重。 2、體征體檢可發(fā)現(xiàn)在基本心律間夾有提前搏動，其后有一較長間歇。房性早搏的心音和基本心律類似。房性早搏的第一心音多增強或減輕，第二心音可聽不到，早搏引起的橈動脈搏動較弱或捫不到，形成漏脈，這是心室充盈和搏血量少的結(jié)果。早搏呈二聯(lián)或三聯(lián)律時，可聽到每2或3次心搏后有一次間歇。早搏插入在兩個基本心搏之間，稱插入性早搏，聽診

9、可為連接三次較基本心搏為快的心搏。 3、心電圖特點 可分為房性 房室交界處性和室性三種，其中以室性最為多見，其次為房性、交界性。（多媒體所展示心電圖來講解） 4、臨床意義 早搏發(fā)生在無器質(zhì)性病變的心臟，多無臨床意義。頻發(fā)房性早搏，見于二尖瓣病變，甲狀腺功能亢進(jìn)或冠心病，尤其是多源性的，可能是心房顫動的前奏，發(fā)生于下列情況的室性早搏有可能為室性心動過速或心室顫動的前奏，應(yīng)高度重視，及時予以處理：頻發(fā)（6次/分或30次小時），持續(xù)呈聯(lián)律的，連續(xù)發(fā)生23次早搏，呈多源性或短陣心動過速者；QRS波群畸形顯著或時限0.14秒者。急性心肌梗塞72小時內(nèi)出現(xiàn)的室性早搏。洋地黃或銻劑中毒。低血鉀引起的室性早搏

10、。急性心肌炎?？岫炟?、QT時間延長綜合征。體外循環(huán)術(shù)后24小時內(nèi)。 5、治療 治療室性早搏的主要目的是預(yù)防室性心動過速，心室顫動和心性猝死。但室早和心性猝死的因果關(guān)系尚未確定，也無證據(jù)說明抗心律失常藥物抑制室早能防止猝死的發(fā)生。此外必須提出，抗心律失常藥物本身也能引起致命心律失常。因此，抗心律失常藥物的選擇必須審慎。 二、 心房撲動與心房顫動（Atrial Flutter and Atrial Fibrillation） 心房撲動與心房顫動是發(fā)生于心房內(nèi)的、沖動頻率較房性心動過速更快的心律失常。當(dāng)心房異位起搏點的頻率達(dá)250350次分，心房收縮快而協(xié)調(diào)為心房撲動。若頻率350次分且不規(guī)則時

11、，則為心房顫動。兩者均可有陣發(fā)性和慢性持續(xù)型兩種類型。 1、病因：心房撲動與顫動的病因基本相同，高血壓是房顫發(fā)生的肯定病因，其次為冠心?。ㄗ笫沂鎻埞δ軠p退后，左房壓力升高，擴(kuò)張，纖維化），風(fēng)心病、甲亢性心臟病、心肌病（包括克山?。?、心肌炎、縮窄性心包炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，特發(fā)性房顫約占2530%，其原因不明，不伴明顯器質(zhì)性心臟病。 2、發(fā)病機理：主要是折返激動及異位起搏點自律性增高，而以多發(fā)性折返或微型折返激動學(xué)說較為合理。 3、臨床表現(xiàn)：對血流動力學(xué)與心臟功能的影響及其所引起的癥狀，主要取決于心室率的恢復(fù)及原來心臟病的輕重。陣發(fā)型或持續(xù)型初發(fā)時心室率常較快，心悸、胸悶與恐慌等癥狀較顯著。心

12、室率較接近正常對循環(huán)功能影響較小，癥狀亦較輕?？焖傩姆款潉?，左房壓與肺靜脈壓急劇升高時可引起急性肺水腫。心房顫動發(fā)生后還易引起心房內(nèi)血栓形成，部分血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞。心房顫動主要體征是心律絕對不規(guī)則，心音強弱不等，患者脈搏次數(shù)顯著少于心搏數(shù)，稱為脈搏短礎(chǔ)。心房撲動時心律可規(guī)則或不規(guī)則、視心房與心室傳導(dǎo)比例而定，若規(guī)則地按比例傳導(dǎo)如3:1或6:1等。則心室律規(guī)則。 4、心電圖 （1）心房撲動P波消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動波（F波）。頻率每分鐘250350次。最常見的房室傳導(dǎo)比例為2:1，產(chǎn)生每分鐘150次左右快而規(guī)則的心室律，其次是4:1的房室傳導(dǎo)比例，形成

13、每分鐘7080次的心室率。有時房室傳導(dǎo)比例不恒定，引起不規(guī)則的心室律。QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同，也可有心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 （2）心房顫動P波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波（f波），頻率每分鐘350600次；QRS波群間距絕對不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。 5、治療 心房撲動與心房顫動，除針對病因和誘因治療,應(yīng)注意心室率的控制，異位心律的轉(zhuǎn)復(fù)以及復(fù)發(fā)的預(yù)防。 （1）心房撲動發(fā)作時心室率快的，宜用洋地黃治療。一般應(yīng)先用西地蘭靜脈注射，使心室率控制在每分鐘100次以下，若心房撲動持續(xù)，宜考慮同步直流電或奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù)。心房撲動電復(fù)率成功率達(dá)95以上，而且所需電能量較小，較使用

14、奎尼丁安全，有條件的宜首先使用?？诜岫』虬返馔部赡芙K止其發(fā)作，反復(fù)發(fā)作者，需長期服奎尼丁或胺碘酮預(yù)防。 （2）心房顫動 三個主要目標(biāo)：復(fù)律并維持竇律、控制心室律、預(yù)防血栓栓塞。 心房顫動復(fù)律（藥物或電）適應(yīng)征：a、急性AF；b、急性自限性病因所致AF；c、控制心室率后癥狀仍十分明顯，維持竇律可能較大者； d、反復(fù)栓塞，但拒絕抗凝或抗凝禁忌。 影響轉(zhuǎn)復(fù)或難以維持竇律的因素：a、LAD 50mm； b、持續(xù)t1年；c、有嚴(yán)重左心衰； d、SAN病變；e、高齡；f、加重或引發(fā)AF因素 持續(xù)存在；g、多種藥物治療無效者。 抗凝：a、65y，無危險因素，用阿斯匹林300325mg qd； b、 6

15、575y、無危險因素，首選華法令，也可用阿斯匹林； c、 1個危險因素，用華法令，監(jiān)測INR。復(fù)律前3周后4周使用。 危險因素（8個）：HP、DM、CHF、 75y、CHD、LAD 50mm、EF100ms VT； C、房室分離 VT； D、呈RBBB時，V1呈R、qR、Rs，V6呈QS、rS VT；呈LBBB時，V1或 V2的R波30ms,或RS60ms,而V6呈QR或QS VT。5、治療 （1）室上性陣發(fā)性心動過速 A、急性發(fā)作的治療發(fā)作持續(xù)或有器質(zhì)性心臟病者，應(yīng)盡早控制其發(fā)作。 a去除病因 b刺激迷走神經(jīng)用壓舌板刺激懸雍垂誘發(fā)惡心嘔吐。深吸氣后摒氣，再用力作呼氣動作（Valsalva法）

16、或深呼氣后摒氣，再用力作吸氣動作（Muller法）。頸動脈竇按摩；按摩前應(yīng)聽頸動脈，如有雜音不宜按摩。病人取仰臥位以免發(fā)生昏厥。先按摩右側(cè)約10分鐘，如無效則按摩左側(cè)，且不可兩側(cè)同時按摩，以免引起腦缺血。頸動脈竇按摩的同時，作Valsalva動作可能提高療效。如單用藥物治療無效，加作頸動脈竇按摩則可使心動過速終止。壓迫眼球；病人取平臥位，閉眼并向下看，用拇指在一側(cè)眶下適度壓迫眼球上部，每次10秒，重壓眼球可引起視網(wǎng)膜剝離，對青光眼或高度近視者禁忌。 c藥物治療異搏定：無心衰的患者首選，一般用5mg稀釋后緩慢靜注、室上速未終止，再給5mg，總量一般不超過15mg。西地蘭：大心臟特別是伴心衰者，如

17、兩周內(nèi)未用洋地黃類藥物，首選西地蘭0.4mg稀釋后作靜脈注射，2小時后無效，再靜脈注射0.2mg，24小時總量不超過1.2mg。升壓藥物；通過升高血壓反射性地興奮迷走神經(jīng)達(dá)到終止室上性心動過速的目的?？蛇x用苯腎上腺素0.5-1mg或甲氧胺1020mg稀釋后靜脈緩慢推注或快速滴注，以收縮壓不超過21.324.0kpa（160180mmHg）為度。一旦心動過速停止，即應(yīng)停藥。有器質(zhì)性心臟病或高血壓患者不宜應(yīng)用。三磷酸腺苷酶（ATP）1020mg加入于稀釋后靜脈注射。病竇綜合征患者忌用。新斯的明：為興奮迷走神經(jīng)的藥物，用0.5-1mg皮下或肌肉注射；有器質(zhì)性心臟病或支氣管哮喘者忌用，常可引起腹痛或腸

18、鳴音亢進(jìn)，該藥一般較少使用。還可用胺碘酮或心律平稀釋后靜脈注射或滴注?？岫?、普魯卡因酰胺等口服。通過電生理檢查誘發(fā)和藥物試驗觀察，以選擇較敏感有效的藥物治療。 d同步直流電復(fù)律上述方法治療無效時，可考慮同步直流電復(fù)律。但洋地黃中毒所致的心動過速及有低血鉀者不宜用電復(fù)律治療。 e有條件者可單獨或與藥物合用經(jīng)食道或直接心臟起搏，用超速刺激或短陣猝發(fā)刺激終止心動過速。 f頻繁發(fā)作而藥物治療預(yù)防無效者可考慮在電生理標(biāo)測基礎(chǔ)上，進(jìn)行心內(nèi)膜導(dǎo)管消蝕、射頻或手術(shù)阻斷折返徑路。 B、預(yù)防復(fù)發(fā)發(fā)作頻繁的病人，可選用能控制發(fā)作的藥物口服，如異搏定，心律平、或胺碘酮口服期維持。并應(yīng)避免發(fā)作的誘因。 （2）室性陣發(fā)

19、性心動過速 A、急性發(fā)作的治療室性陣發(fā)性心動過速可引起嚴(yán)重的血液動力學(xué)障礙，甚至可發(fā)展為心室顫動，因而必須處理。 a治療誘因及原發(fā)病 b藥物治療首選利多卡因50100mg，稀釋后緩慢靜注，有效以后14mg/分，靜滴維持。也可用胺碘酮150300mg溶于10葡萄糖液250ml靜滴。亦可選用普魯卡因酰胺、安搏律定、雙異丙吡胺及心律平等。洋地黃中毒所致者，用苯妥因鈉150250mg溶于注射用水20ml中緩慢靜注,必要510分鐘后再予100mg。在高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征基礎(chǔ)上發(fā)生的室性心動過速。宜用異丙腎上腺素0.5mg%，靜脈滴注。 c有條件者，可單獨或與藥物合用經(jīng)食道或直接心臟起搏，用

20、程序刺激超速起搏或短陣猝發(fā)刺激終止心動過速。 d電學(xué)療法 同步直流電復(fù)律；病情危急時，應(yīng)在利多卡因12劑無效后立即應(yīng)用同步直流電復(fù)律。頑固性室速可用直流電或射頻導(dǎo)管法消融治療。 B、預(yù)防復(fù)發(fā)發(fā)作終止后，可選用能夠控制發(fā)作的藥物口服，以防止復(fù)發(fā)。四、心室撲動與心室顫動（Ventriculer Flutter and Ventriculer Fibrillation） 是最嚴(yán)重的心律失常。心室撲動時心室有快而微弱無效的收縮；心室顫動時則心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫，兩者對血液動力學(xué)的影響均等于心室停搏。 1、病因及發(fā)病機理：常見的有急性心肌梗塞、嚴(yán)重低鉀血癥、藥物如洋地黃、奎尼丁、氯喹

21、等的毒性作用；心臟手術(shù)、低溫麻醉以電擊傷等。 2、發(fā)病機理與心房撲動及顫動相似。 3、臨床表現(xiàn)：心室撲動與顫動，一旦發(fā)生，病人迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征（即Adrms-Stokes綜合征）。表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時聽不到心音也無脈搏。 4、心電圖：心室撲動表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上和向下的波幅不等，頻率為每分鐘150250次。心室顫動則表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則的波動，頻率為每分鐘150500次。 5、治療：應(yīng)立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇的搶救，病人取平臥頭低位，以掌根在心前區(qū)胸骨下端拳擊23次后，繼以胸外心臟按壓及進(jìn)行口對口對鼻的人工呼吸，并盡快建立有效的呼吸通道，靜脈輸液

22、通道，心電圖監(jiān)測，靜脈注射腎上腺素，必要時加用阿托品和利多卡因，以及應(yīng)用一些其他藥物，無效者予以電擊除顫和心臟起搏，同時給予糾治酸鹼與電解質(zhì)平衡的失調(diào)，低氧血癥等治療措施，對易發(fā)心室顫動而藥物預(yù)防無效的高?；颊撸芍米詣映澠?。（五）緩慢性心律失常一、房室傳導(dǎo)阻滯（Atrioventricular Block） 房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括第一度和第二度房室傳導(dǎo)阻滯，后者又稱第三度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支。 1、 病因：病因以各種原因的心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性

23、房室傳導(dǎo)阻滯。藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。高血鉀、尿毒癥等。特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。外傷，心臟外科手術(shù)時誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。 2、臨床表現(xiàn)：第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減弱，此是由于PR間期延長，心室收縮開始時房室瓣葉接近關(guān)閉所致。第二度型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺。聽診時有心搏脫漏，第一心音強度可隨PR間期改變而改變。第二度型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽診時心律整齊與否，取決于

24、房室傳導(dǎo)比例的改變。完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達(dá)4060次分，病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點甚低，心室率慢在40次分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。每搏量增大產(chǎn)生肺動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音和第三心音。由于房室分離、房室收縮不協(xié)調(diào)，以致不規(guī)則地出現(xiàn)心房音及響亮的第一心音。 3、心電圖：（1）第一度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期0.20秒，每個P波后，均有QRS波群。

25、（2）第二度房室傳導(dǎo)阻滯部分心房激動不能傳至心室，一些P波后沒有QRS波群，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。型又稱文氏（Wenckebach）現(xiàn)象，或稱莫氏（Mobitz）型，型又稱莫氏型，型較型為常見。 A、第二度型傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏，RR間期逐漸縮短，直至P波受阻；包含受阻P波的RR間期比兩個PP間期之和為短。 B、第二度型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏型PR間期固定，可正?；蜓娱L。QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。 第一度和第二度

26、型房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位多在房室結(jié)，其QRS波群不增寬；第二度型房室傳導(dǎo)阻滯，其阻滯部位多在希氏束以下，此時QRS波群常增寬。 （3）完全性房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波群相互無關(guān)；心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位；心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位，如阻滯位于希氏束分支以上，則逸搏起搏點多源于房室交界區(qū)緊靠分支處出現(xiàn)高位心室自主心律，QRS波群不增寬。如阻滯位于雙束支，則逸搏心律為低位心室自主心律，QRS波群增寬或畸形。鄰近房室交界區(qū)高位逸搏心律的速率常在每分鐘4060次之間，而低位心室自主心律的速率多在每分鐘3050次之間。 4、 治

27、療 首先針對病因，如用抗菌素治療急性感染，腎上腺皮質(zhì)激素抑制非特異性炎癥，阿托品等解除迷走神經(jīng)的作用，停止應(yīng)用導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的藥物，用氯化鉀靜脈滴注治療低血鉀等。第一度與第二度型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無需特殊處理。但應(yīng)避免用抑制房室傳導(dǎo)的藥物，口服小劑量阿托品0.3mg，每日34次或麻黃素30mg，每日34次可使文氏現(xiàn)象暫時消失。 阿托品有加速房室傳導(dǎo)糾正文氏現(xiàn)象的作用，但也可加速心房率。使二度房室傳導(dǎo)阻滯加重，故對第二度型房室傳導(dǎo)阻滯不利。 度型房室傳導(dǎo)阻滯如QRS波群增寬畸形，臨床癥狀明顯，尤其是發(fā)生心原性昏厥者，宜安置人工心臟起搏器。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室率在40次分以上，無癥狀者，

28、可不必治療，如心室率過緩可試給麻黃素、阿托品、小劑量異丙腎上腺素510mg，每日4次，舌下食化。如癥狀明顯或發(fā)生過心原性昏厥，可靜脈滴注異丙腎上腺素（1-4ug分）并準(zhǔn)備安置人工心臟起搏器。二、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（Intraventricular Block） 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯指的是希氏束分支以下部位的傳導(dǎo)阻滯，一般分為左、右束支傳導(dǎo)阻滯及左分支前、后分支傳導(dǎo)阻滯。臨床上除心音分裂外無其它特殊表現(xiàn)。診斷主要依靠心電圖。1、病因：右束支細(xì)而長，右束支阻滯的病因有冠心病、高血壓病、風(fēng)濕性心臟病、急性及慢性肺原性心臟病、心肌炎、心肌病、傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性疾病，埃勃斯坦（Ebstein）畸形，以及Fallot

29、 四聯(lián)癥或室間隔缺損糾正手術(shù)后，很多右束支傳導(dǎo)阻滯者無心臟病的證據(jù)，這種孤立的右束支傳導(dǎo)阻滯常見，其發(fā)生率隨年齡而增加。 左束支較粗分支也早，左束支阻滯常表示有彌漫性的心肌病變。最常見的病因為冠心病、高血壓性心臟病或二者并存。也見于風(fēng)濕性心臟病、主動脈瓣鈣化狹窄，原發(fā)性或繼發(fā)性心肌病及梅毒性心臟病，極少見于健康人。 左束支又分為左前分支及左后分分支兩支，左前分支較細(xì)，僅接受左前降支的血供，故易受損；而左后分支較粗，接受左冠前降支及右冠后降支的雙重血液供應(yīng)，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如出現(xiàn)多表示病變嚴(yán)重。主要病因為冠心病，亦可見于高血壓病、心肌病、主動脈縮窄等。 2、心電圖 （1）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

30、V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR/型，r波狹小，R波高寬；V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs或Rs型，S波寬；導(dǎo)聯(lián)有明顯增寬的S波、avR導(dǎo)聯(lián)有寬R波。QRS0.12秒；T波與QRS波群主方向相反。 （2）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增寬的R波，其頂端平坦，模糊或帶切跡（M形R波），其前無q波；V1導(dǎo)聯(lián)多呈rS或QS型，S波寬大；導(dǎo)聯(lián)R波寬大或有切跡；QRS0.12秒；T波與QRS波群主波方向相反。 （3）左前分支阻滯電軸左偏4590；、avL導(dǎo)聯(lián)為qR型，R波在avL大于導(dǎo)聯(lián)；、avF導(dǎo)聯(lián)為rS型，S波在導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)；QRS0.11秒，大多數(shù)正常。 （4）左后分支阻滯電軸右偏（達(dá)120或以上）；，avL導(dǎo)聯(lián)為rS

31、型，、avL導(dǎo)聯(lián)為qR型；QRS0.11S。 左后分支較粗，血供也豐富，不易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，如發(fā)生表示病變嚴(yán)重，右束支如同時發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，很容易發(fā)展成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 （5）雙束支傳導(dǎo)阻滯 雙束支傳導(dǎo)阻滯是指左、右束支主干部位傳導(dǎo)發(fā)生障礙引起的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。每一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯有一、二度之分。若兩側(cè)阻滯程度不一致，必然造成許多形式的組合，出現(xiàn)間歇性，規(guī)則或不規(guī)則的左、右束支傳導(dǎo)阻滯，同時伴有房室傳導(dǎo)阻滯，下傳心動的PR間期、QRS波群規(guī)律大致如下：僅一側(cè)束支傳導(dǎo)延遲，出現(xiàn)該側(cè)束支阻滯的圖形，PR間期正常；如兩側(cè)為程度一樣的一度阻滯，則QRS波群正常，PR間期稍延長；如兩側(cè)傳導(dǎo)延遲（一度）而程度

32、不一，QRS波群呈慢的一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯圖形，并有PR間期延長，QRS波群增寬的程度取決于二束支傳導(dǎo)速度之差，PR間期延長程度取決于下傳的束支傳導(dǎo)性；兩側(cè)均有二度或一側(cè)為一度，另一側(cè)為二度，三度阻滯，將出現(xiàn)不等的房室傳導(dǎo)和束支傳導(dǎo)阻滯圖形；兩側(cè)都阻斷，則P波之后無QRS波群。 當(dāng)一幀心電圖前、后對照能看到同時有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯及完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，伴或不伴有房室傳導(dǎo)阻滯，可以肯定有雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯。如僅見到一側(cè)束支阻滯兼有PR間期延長或房室傳導(dǎo)阻滯，只能作為可疑，因這時的房室阻滯可由房室結(jié)、房室束病變引起，若希氏束電圖檢查僅有AH延長而HV正常，可否定雙側(cè)束支阻滯。 左束支二分支或右

33、束支與左束支一分支發(fā)生傳導(dǎo)障礙時均稱為二支傳導(dǎo)阻滯，較常見的有：右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支傳導(dǎo)阻滯；心電圖上同時具備右束支和左前分支傳導(dǎo)阻滯的特征。右束支傳導(dǎo)阻滯伴左后分支傳導(dǎo)阻滯。左前分支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支傳導(dǎo)阻滯引起的左束支傳導(dǎo)阻滯。 右束支傳導(dǎo)阻滯伴交替的左前分支和左后分支阻滯引起左束支和左束支的雙發(fā)支傳導(dǎo)阻滯（稱三分支阻滯），這種形式常伴有莫氏型房室傳導(dǎo)阻滯。 雙側(cè)或三支傳導(dǎo)阻滯是嚴(yán)重心臟病變引起，包括急性心肌梗塞、心肌炎及原因不明的束支纖維化，容易發(fā)展成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 3、 治療 主要針對病因，若左、右束支同時發(fā)生阻滯，則將引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯，這是因為心室起搏點的位置低，其

34、頻率較慢，易致AdamsStokes綜合征發(fā)作，應(yīng)考慮及早安裝人工心臟超搏器。 （六）常用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用 近十多年來，心律失常的治療有較大的進(jìn)展，包括病因治療、藥物治療、電學(xué)治療和手術(shù)治療等?？剐穆墒СＫ幬锏膽?yīng)用，仍是最主要的療法。 一、抗心律失常藥物及其分類 目前常用的是改良的Vaughan williams分類法（1984），按細(xì)胞電生理和臨床應(yīng)用分成四類，并將類分成三個亞類。 第類：膜抑制劑。主要降低心肌細(xì)胞對鈉離子的通透性，使心肌動作電位0相上升速度及幅度降低，從而減慢傳導(dǎo)，同時使膜反應(yīng)性降低，有效不應(yīng)期延長，也降低起搏細(xì)胞4位相的坡度，從而降低自律性，該類又分為三個亞類。

35、A類：奎尼丁、普魯卡因酰胺，雙異丙吡胺、安搏律定、安它唑琳、緩脈靈、吡呱醇（Pirmenol）、環(huán)苯唑啉（Cibenyoline）等。 B類：利多卡因，慢心律、室安卡因、苯妥英鈉、乙嗎噻嗪。 C類：英卡胺、氟卡胺、勞卡胺、心律平及Indecainide。 第類：腎上腺素能受體阻滯劑，主要作用為阻斷或減弱交感神經(jīng)對心肌的興奮作用，包括心得定。氨酰心安、美多心安、心得平等。 第類：動作電位延長劑。延長心肌細(xì)胞動作電位時間及有效不應(yīng)期，包括胺碘酮，溴芐胺、甲磺胺心定(sotolol)等。 第類：鈣拮抗劑。抑制心肌細(xì)胞鈣慢通道，阻止鈣離子流入主要對慢反應(yīng)纖維起作用。包括異搏定、硫氮卓酮。 其它藥物：包

36、括腺苷（Adenosine）、三磷腺苷、洋地黃、鉀鹽、異丙腎上腺素等。 以上僅是根據(jù)主要的電生理作用來分的，而有些藥物可有多種電生理作用，如胺碘酮不僅具有第類的作用，而且有第類的鈉通道阻滯作用，溴芐胺及甲磺胺心定屬第三類藥物，亦具有類藥的作用。 二、常用的抗心律失常藥物 1、奎尼下（Quinidine）用于各種過早搏動，心動過速以及心房顫動，心房撲動的復(fù)律。目前主要用于房顫、房撲復(fù)律以及電復(fù)律后維持竇性心律之治療，有時亦用于某些頑固性室上性或室性快速心律失常而用其它藥物難以控制者。房顫復(fù)律多口服0.2g每2小時一次，共5次，如無效逐漸增加0.1g的劑量，一般最多用到0.4g每二小時一次，避免發(fā)

37、生嚴(yán)重副作用。本藥療效顯著，但安全范圍小,主要問題為發(fā)生奎尼丁昏厥，為室速或室顫所致，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生似與劑量無關(guān)，小劑量亦可發(fā)生，而可能與低鉀、心功能差，對本藥敏感等因素有關(guān)。 2、普魯卡因酰胺（Procainamide）對室上性、室性心律失常均有效，主要用于以難治性室速、預(yù)激綜合征合并房顫。靜脈給藥0.1克加5葡萄糖20ml緩慢推注5分鐘，510分鐘注射1次，總量不超過1克；也可靜脈滴注。應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并密切觀察血壓。應(yīng)用時應(yīng)謹(jǐn)慎。有時也用于治療頑固性室早，用量每日4次，每次0.250.5克，但不宜長期維持，因用藥幾月后有近三分之一病例發(fā)生狼瘡綜合征。 3、雙異丙吡胺（Disopy

38、ramide）作用類似奎尼丁，可用于室性與室上性心律失常，有效率為7580，口服100150mg，每日4次，常見副作用是由抗膽鹼作用引起的排尿困難，口干和視力模糊等。負(fù)性肌力作用顯著、故不能輕易和阻滯劑，異搏定同用。對心衰、青光眼、尿潴留、傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征等應(yīng)禁忌或慎用，孕婦亦不宜用。 4、安搏律定（茚滿丙二胺Aprindine）對室性與室上性心律失常均有效，本藥的毒性作用劑量和治療劑量很接近，用量應(yīng)小，2550mg，每日2次。神經(jīng)系統(tǒng)副作用常見，包括頭暈、顫抖、復(fù)視、癲癇樣抽搐等，可在其它藥無效時選用。 5、利多卡因(Lidocaine）本藥對頻發(fā)室早、室速、室顫均有效，包括急性心肌梗塞

39、、洋地黃中毒、手術(shù)引起者，并可提高室顫閾，室顫電擊不能復(fù)律者可用利多卡因后再電擊，可能復(fù)律。靜脈給藥，先給負(fù)荷量50100mg，510分鐘酌情給50mg，第一小時不超過300mg，維持量1-3mg/分。本藥毒副作用小，用藥過大時可引起嗜睡、肌肉顫動，抽搐，甚至竇性靜止，房室阻滯。心衰、肝功能損害及老年人應(yīng)酌情減量。 6、慢心律(Mexiletine）作用與利多卡因相似，但可口服。主要用于室早與室速?？诜┝繛?.10.2g，每68小時一次，靜脈內(nèi)可首次在1520分鐘內(nèi)滴注100200mg，以后23小時內(nèi)給200mg。副作用較輕，主要副作用有惡心、嘔吐及運動失調(diào)、顫抖、頭暈、視力模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥

40、狀。 7、妥安卡因（Tocainide）作用也類似利多卡因，主要用于室性心律失常，口服劑量0.3-0.6g，每812小時一次，副作用輕，與慢心律者相似。 8、苯妥英鈉（Diphenylbydantion）目前主要用于洋地黃性反應(yīng)引起的異位心律。靜脈內(nèi)每次用100125mg，35分鐘內(nèi)緩慢注入，每隔510分鐘可重復(fù)，共34次。快速靜脈內(nèi)給藥可引起低血壓與虛脫，甚至死亡，應(yīng)特別注意。 9、乙嗎噻嗪（Ethmozine）是一種吩噻嗪類衍生物，適用于各種過早搏動，陣發(fā)性室上速或短陣室速的轉(zhuǎn)復(fù)或使心室率減慢，多用于口服，每日400800mg，分34次服。靜脈內(nèi)給藥為1.8mg/kg稀釋于葡萄糖鹽水20m

41、l中，510分鐘注入。副作用小，主要為頭暈、惡心、納差、亦可引起竇房阻滯。PR延長及QRS增寬，停藥后即可消失。房室阻滯、竇房阻滯、病竇綜合征、肝腎功能異常者慎用。 10、心律平（Propafenone）藥物作用與奎尼丁相似，但較奎尼丁作用強，并有輕度抗交感和慢通道阻滯作用，可用于治療復(fù)發(fā)性室上性及室性心律失常；可使部分房顫轉(zhuǎn)復(fù)，并可預(yù)防其發(fā)作；可阻斷附加束折返，對預(yù)激綜合征合并房顫或室上速亦有較好效果對于交感神經(jīng)興奮有關(guān)的心律失常更為有效?？诜┝繛?50mg，每日34次，維持量150mg，每日23次，靜脈內(nèi)每次70mg葡萄糖20ml，本藥一般耐受良好。主要副作用為胃腸道癥狀，頭痛、眩暈、味

42、覺障礙等；心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，主要引起傳導(dǎo)障礙，包括房室或束支傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等。靜脈注射偶可引起血壓明顯下降。本藥對心肌有抑制作用，左心功能不良者可誘發(fā)和加重心衰，故有心功能不全，低血壓、傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)禁用或慎用。 11、氟卡胺（Flecainide）為高效抑制室早藥，對房早較差。終止和防止室上速、室速發(fā)作的療效可靠，控制房撲、房顫發(fā)作的療效較差，預(yù)防發(fā)作有效。能明顯延長旁路的有效不應(yīng)期和抑制旁路的逆向傳導(dǎo)，是治療預(yù)激綜合征伴快速心律失常極有前途的藥物，口服劑量100mg，每日2次，可漸增，不超過300400mg/天，靜脈滴注2mg/kg。本藥有輕度負(fù)性肌力作用和使心肌不應(yīng)期延長，PR延長，QRS增寬，對原有左房室功能不良者可加重心衰，偶見致心律失常作用，其它副作用有腹痛、腹脹、頭痛、嗜睡、口干、惡心、嘔吐等。 12、受體阻滯劑 主要是阻斷或減弱交感神經(jīng)對心肌的興奮作用，適