1、急性闌尾炎的臨床路徑一、急性闌尾炎的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(1)適用對象。 第一次診斷為急性闌尾炎(ICD10:K35)K35.902進行闌尾切除術(shù)(ICD9CM-3:47.1 )(2)診斷依據(jù)。臨床診療指南外科學(xué)分冊 (據(jù)中華醫(yī)學(xué)會編著人民衛(wèi)生出版社)1 .病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛(女性包括月經(jīng)史、結(jié)婚史)。2 .體格檢查：體溫、脈搏、心肺檢查、腹部檢查、直腸指診、腰大肌試驗、結(jié)腸填充試驗、閉孔內(nèi)肌試驗3 .實驗室檢查：血液檢查、尿液檢查、凝血檢查、生化組合等常規(guī)術(shù)前檢查，超聲波檢查闌尾區(qū)可疑胰腺炎時，檢查血尿淀粉酶4 .輔助檢查：泌尿系超聲檢查除輸尿管結(jié)石等外腹部立位x線片除上消化道穿孔、腸梗阻

2、等外5 .鑒別診斷：懷疑右側(cè)輸尿管結(jié)石時，請咨詢泌尿外科如果懷疑是婦科疾病，請咨詢婦科。(3)治療方案的選擇。臨床診療指南外科學(xué)分冊 (據(jù)中華醫(yī)學(xué)會編著人民衛(wèi)生出版社)1 .診斷明確者，建議手術(shù)治療2、手術(shù)風(fēng)險高的人(高齡、妊娠期、合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病等)，如果不同意向患者或家屬詳細(xì)說明病情的手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險，加強抗炎保守治療3 .對有明確的手術(shù)禁忌癥者實施抗炎保存治療。(4)標(biāo)準(zhǔn)住院日為68天。(5)進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷屬于急性闌尾炎2 .有手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥3 .即使有其他疾病，住院期間不需要特別的處理(檢查和治療)，對第一診斷也沒有影響的情況下，可以進入路徑。(6)術(shù)前準(zhǔn)

3、備(術(shù)前評價)住院第一天，必要的檢查項目。1 .血常規(guī)、尿常規(guī)2 .凝血功能、生化組合3 .感染性疾病的篩選(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)4 .超聲波(闌尾區(qū)勘探)5、根據(jù)病情需要，還可進行心電圖、血尿淀粉酶、胸部x線片、腹部立位x線片、腹部超聲波檢查、婦科檢查等。(7)抗菌藥的選擇和使用時機。在抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號)中選擇藥2 .使用第二代頭孢菌素和抗厭氧菌藥：頭孢呋辛、頭孢西丁或頭孢噻嗪、頭孢菌素過敏者選擇左氧氟沙星或阿米卡星抗厭氧菌藥是否根據(jù)選擇甲硝唑的病情嚴(yán)重程度并用抗生素3 .抗生素的使用時間為57天，取決于病情(8)手術(shù)日期為住院當(dāng)天。1 .麻

4、醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2 .手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3 .病理：術(shù)后標(biāo)本被送到病理檢查。4 .實驗室檢查：術(shù)中局部滲出物應(yīng)進行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢查。(9)術(shù)后第二天進行評價。1 .切口愈合情況2 .各種檢查是否發(fā)現(xiàn)其他異常，這些情況是否需要處理3、有無其他并發(fā)癥和是否需要進一步處理。(10 )術(shù)后住院恢復(fù)了57天。1 .術(shù)后回到病房平臥6小時，繼續(xù)抗炎治療2 .術(shù)后6小時可以下床，腸功能恢復(fù)后可以進入流食3 .術(shù)后23天改變了切口。 如果發(fā)現(xiàn)切口感染，立即進行局部處理4 .術(shù)后再次檢查血液。(11 )出院標(biāo)準(zhǔn)(圍繞一般情況、切口情況、第一診斷回歸)。1 .患者一般情況良好，

5、恢復(fù)正常飲食2 .體溫正常，腹部無陽性征候，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果幾乎正常3 .切口愈合良好(可以在門診拆線)。(12 )有無變異和原因分析。如果需要排除：1 .闌尾周圍膿腫形成者2 .手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔感染和門靜脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，會導(dǎo)致圍手術(shù)期住院期間的延長和費用增加。3 .住院后出現(xiàn)其他內(nèi)外科疾病時，需要進一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間的延長和費用的增加。二、急性闌尾炎臨床路徑表適用對象：第一診斷為急性闌尾炎(ICD10:K35 )，行急診闌尾炎切除術(shù)(ICD9CM-3:47.1 )患者名稱：性別：年齡：門診號碼：住院號碼：住院日：年月日出院日：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：68日時間住院第一天(急救

6、手術(shù))住院第二天(術(shù)后第一天)住院第三天(術(shù)后第二天)主我想要接受診察治療工人創(chuàng)作作品病史咨詢、體格檢查寫病歷高級醫(yī)生、手術(shù)人員檢查房間制定治療方案完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備說明病情，在手術(shù)知情同意書上簽名通知手術(shù)室，做急救手術(shù)高級醫(yī)生檢查房間總結(jié)輔助檢查結(jié)果完成術(shù)后第一天的經(jīng)過記錄觀察腸功能的恢復(fù)看切口切口切換完成術(shù)后第二天的經(jīng)過記錄術(shù)后評價完成很重加分醫(yī)生囑咐長期醫(yī)生的指示：級護理臨時醫(yī)生的指示：術(shù)前斷食水緊急血液檢查、尿檢查(無門診檢查等)調(diào)查凝血功能生物化學(xué)組合感染性疾病的篩選闌尾區(qū)超聲波心電圖、胸片、腹部立位x線照片長期醫(yī)生的指示：級護理術(shù)后半流食抗感染藥長期醫(yī)生的指示：級護理術(shù)后半流食

7、抗感染藥臨時醫(yī)生的指示：根據(jù)患者的狀況決定檢查項目主要是護士做工作住院評價：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教觀察患者病情的變化指示患者下床有助于腸子的功能恢復(fù)觀察患者的一般情況、切口患者的下床活動有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣飲食指導(dǎo)病情變異記錄下來無，原因：1.2.無，原因：1.2.無，原因：1.2.護士簽名白班夜班夜班白班夜班夜班白班夜班夜班醫(yī)生簽名時間住院第四天(術(shù)后第三天)住院第五天(術(shù)后第四天)住院第六至八天(術(shù)后第57天)主我想要接受診察治療工人創(chuàng)作作品高級醫(yī)生檢查房間探討血液檢查和相關(guān)生化指標(biāo)完成術(shù)后第三天的經(jīng)過記錄觀察患者的切口是否有血腫，使血滲出飲食和一般生

8、命體征觀察切口，有無感染檢查和分析檢查結(jié)果檢查切口愈合情況和換藥確定患者的出院時間向患者說明出院的注意事項、討論日、拔絲日發(fā)行出院診斷書完成出院記錄通知出院地點很重加分醫(yī)生囑咐長期醫(yī)生的指示：級護理半流質(zhì)食品抗感染藥臨時醫(yī)生的指示：探討血液檢查和相關(guān)指標(biāo)長期醫(yī)生的指示：級護理普食抗感染藥臨時醫(yī)生的指示：通知出院主要護理工作觀察患者的一般情況和切口鼓勵患者下床活動，促進腸道功能恢復(fù)觀察患者的一般情況和切口鼓勵患者下床活動，促進腸道功能恢復(fù)協(xié)助患者出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄下來無，原因：1.2.無，原因：1.2.無，原因：1.2.護士簽名白班夜班夜班白班夜班夜班白班夜班夜班醫(yī)生簽名腹股溝疝的臨床

9、路徑一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(1)適用對象。第一，被診斷為成人腹股溝疝(ICD-10:K40.2，K40.9 )。進行待機手術(shù)治療(ICD-9-CM-3:53.0-53.1 )。(2)診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊 (中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，成人腹股溝疝、股疝修補手術(shù)治療方案（修訂稿） (中華外科分會疝和腹壁外科組，2003年)1癥狀：腹股溝再生性腫瘤伴有局部膨脹感、消化不良和便秘癥狀。2 .生命體征：患者站立時可見腹股溝腫瘤，能回收或部分回收不到。3 .鑒別診斷：陰囊鞘膜積液、交通性鞘膜積液、精索鞘膜積液、睪丸下降不全等。(3)治療方案的選擇。據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)

10、分冊 (中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，成人腹股溝疝、股疝修補手術(shù)治療方案（修訂稿） (中華外科分會疝和腹壁外科組，2003年)1 .非手術(shù)治療： 1歲以內(nèi)的嬰兒暫時不做手術(shù)，用棉帶捆扎法能壓迫腹股溝管內(nèi)圈的年齡變?nèi)?，或因其他原因禁止手術(shù)的人，可以使用醫(yī)療用疝帶。2 .手術(shù)治療：疝修補術(shù)。(4)標(biāo)準(zhǔn)住院日為79天。(5)進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10:K40.2、K40.9腹股溝疝的疾病編碼。2 .患者同時有其他疾病診斷，但住院期間無特殊處理，不影響第一診斷臨床通道流程實施的，可以進入通道。3 .年齡是18-65歲。(6)術(shù)前準(zhǔn)備12天(指平日)。1 .必要的檢查項目：(1

11、)血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)(2)生化組合、凝血功能、感染性疾病的篩選(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)(3)心電圖和正位胸片。(4)腹股溝超聲波。2 .可根據(jù)患者病情選擇檢查項目：肺功能、超聲心動圖、CT檢查。(7)預(yù)防性抗菌藥的選擇和使用時期。預(yù)防抗菌藥：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號)執(zhí)行，根據(jù)患者病情決定抗菌藥的選擇，推薦第一代或第二代頭孢菌素，包括頭孢唑啉、頭孢西汀、頭孢西辛，頭孢西辛，對頭孢西辛過敏者推薦左氧氟沙星(8)手術(shù)日期為住院第23天。1 .麻醉方式：硬膜外麻醉或全身麻醉。2 .手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修復(fù)網(wǎng)片，手術(shù)中根據(jù)情況確定網(wǎng)片的具體類型

12、，目前常用的網(wǎng)片為國產(chǎn)和意大利產(chǎn)杰西填充式網(wǎng)片、PHS、UHS網(wǎng)片。3 .術(shù)中藥：麻醉常規(guī)藥。4 .輸血：通常不需要輸血。(9)術(shù)后住院恢復(fù)了57天。1 .需要重新研究的檢查項目：因患者的癥狀而異。2 .術(shù)后用藥：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 (衛(wèi)生醫(yī)生發(fā)2004285號)，使用網(wǎng)絡(luò)的患者預(yù)防性抗生素使用時間在72小時以下，不使用網(wǎng)絡(luò)的患者不推薦使用抗生素。(10 )術(shù)后第二天進行評價。1 .切口愈合情況2 .各種檢查是否發(fā)現(xiàn)其他異常，這些情況是否需要處理3、有無其他并發(fā)癥和是否需要進一步處理。出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .切口吻合，無紅腫、滲出液、裂縫，大面積皮下淤血。2 .沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。

13、(12 )變異和原因分析。1 .腹股溝疝和狹窄疝因病情嚴(yán)重變化快，疝內(nèi)容物可能壞死，經(jīng)急救手術(shù)治療，進入其他相應(yīng)途徑。2 .合并影響腹股溝疝手術(shù)治療實施的疾病，或發(fā)生其他重大疾病，退出本途徑。3 .發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，需要相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間的延長和費用的增加。 的雙曲馀弦值。二、腹股溝疝的臨床路徑表適用對象：第一診斷為成人腹股溝疝(ICD-10:K40.2、K40.9 )進行待機手術(shù)治療(ICD-9-CM-3:53.0-53.1 )?；颊呙Q：性別：年齡：門診號碼：住院號碼：住院日：年月日出院日：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：79日時間住院第一天住院第二天住院第23天(手術(shù)日期)主我想要接受診察治

14、療工人創(chuàng)作作品病史查詢和體格檢查完成病歷高級醫(yī)生調(diào)查房間，指導(dǎo)診斷和治療方案伴有疾病的會議高級醫(yī)生調(diào)查房間，觀察病情變化，進行術(shù)前病情評價，根據(jù)評價結(jié)果確定手術(shù)方案術(shù)前準(zhǔn)備完畢簽署手術(shù)知情同意書、自費/貴重物品協(xié)議書向患者及其家屬說明圍手術(shù)期的注意事項手術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后經(jīng)過記錄高級醫(yī)生檢查房間向患者和家人說明病情和術(shù)后的注意事項確定術(shù)后有無并發(fā)癥很重加分醫(yī)生囑咐長期醫(yī)生的指示：外科疾病的護理規(guī)則二次護理普食患者過去的基礎(chǔ)藥物臨時醫(yī)生的指示：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)生化組合、凝血功能、感染性疾病的篩選心電圖和正位胸部x光片腹股溝超聲波根據(jù)需要進行肺功能、超聲心動圖、CT檢查長期醫(yī)生的指示：外

15、科疾病的護理規(guī)則二次護理普食患者過去的基礎(chǔ)藥物臨時醫(yī)生的指示預(yù)定明天在硬膜外或全身麻醉下進行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)術(shù)前禁食通常的皮膚準(zhǔn)備先驅(qū)和普魯卡因的皮試其他特別醫(yī)生的指示長期醫(yī)生的指示：外科術(shù)后護理程序一級/二級護理飲食：根據(jù)病情臨時醫(yī)生的指示：心電圖監(jiān)視器、吸氧(必要時)用切口對沙袋加壓觀察傷口的情況其他特別醫(yī)生的指示主要護理做工作介紹病房的環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備住院護理評價護理計劃指導(dǎo)有關(guān)科進行心電圖、胸片等檢查靜脈采血(當(dāng)天或當(dāng)天早上)宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前的心理健康手術(shù)前的物品的準(zhǔn)備建議患者術(shù)前斷食水觀察患者病情的變化術(shù)后心理和生活護理指導(dǎo)和監(jiān)督患者手術(shù)后的活動夜間巡視病情變異記錄無，原因：1.2.無，原因：1.2.無，原因：1.2.護士簽名醫(yī)生簽名時間住院第46天(術(shù)后第13天)住院第79天(出院日期)主要診療做工作高級醫(yī)生檢查房間，觀察患者的情況，進行手術(shù)和傷口的評價，確定下一個治療方案評價手術(shù)和手術(shù)切口，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥完成通常的病程、病歷制作術(shù)后評價完成高級醫(yī)