1、.,第十二章,生命體征的評估與護理,.,本章重點,稽留熱 弛張熱 間歇熱 間歇脈 脈搏短絀 潮式呼吸 間斷呼吸 呼吸困難 高血壓 低血壓 的概念 體溫 脈搏 呼吸 血壓的正常范圍 測量方法 注意事項 高熱病人和呼吸困難病人的護理 體溫單的填寫繪制 脈搏短絀的測量技術,.,生命體征,定義： 是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。,.,第一節(jié) 體溫的評估與護理,.,體溫的評估和護理,一、正常體溫及生理變化 二、體溫評估 三、體溫的測量,.,正常體溫及生理性變化,定義： 體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度 特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高 皮膚溫度 又稱

2、體表溫度 特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度,.,體溫的形成 糖、脂肪、蛋白質三大營養(yǎng)物質氧化分解而產生 產熱與散熱 體溫的調節(jié),.,產熱與散熱,產熱形式化學方式 食物氧化、骨骼肌運動、交感神經興奮、甲狀腺素分泌增多。 散熱形式物理方式 輻射、傳導、對流、蒸發(fā)散熱方式 當外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導、對流等方式散熱 當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式,.,根據(jù)環(huán)境溫度增減衣服,生理性 體溫的調節(jié),行為性 體溫的調節(jié),體溫的調節(jié),.,正常體溫,以口腔，直腸，腋下等處的溫度代表體溫。 最接近人體內部溫度 直腸溫度 口腔腋下 較為方便,.,成人體

3、溫正常范圍及平均值,部位,平均溫度,正常范圍,口溫,37.0,（36.337.2）,肛溫,37.5,腋溫,36.5,（36.537.7）,（36.037.0）,.,正常體溫的生理變化,晝夜：26時最低，1420時最高，不超過平均下0.5,年齡： 嬰幼兒成年老年,性別：女性男性。女性排卵后排卵前排卵日 月經前期 妊娠早期可輕度升高,運動、進食后體溫升高安靜睡眠饑餓時體溫降低,用藥作用及其他,.,體溫過高 又稱發(fā)熱。機體在致熱原作用下，體溫調節(jié)中樞的調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高。,異常體溫,.,低熱 37.537.9 中等熱 38.038.9 高熱 39.040.9 超高熱 41 ,臨床分級（

4、口腔溫度）,.,發(fā)熱過程及癥狀,高熱持續(xù)期,退熱期,分為三個階段：,體溫上升期,特點,表現(xiàn),產熱散熱，體溫上升。,皮膚蒼白、無汗 干 燥，畏寒、寒戰(zhàn)（驟升、漸升）,產熱散熱，體溫維持在較高水平,顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少,散熱產熱，體溫下降,大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低（漸退、驟退）,防止虛脫,.,熱 型,將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。,1、稽留熱 2、弛張熱 3、間歇熱 4、不規(guī)則熱,.,1.稽留熱,特點：,T 持續(xù)在3940 持續(xù)數(shù)天或數(shù)周 24h波動范圍不超過1,常見?。?急性傳染病 如：傷寒 肺炎球菌性肺炎,

5、.,稽 留 熱,.,2.弛張熱,特點：,高溫在39 以上 24h波動范圍：超過1以上 最低T仍高于正常,常見?。?敗血癥 風濕熱 化膿性感染,.,弛 張 熱,.,3.間歇熱,特點：,高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復出現(xiàn) 高溫在39以上數(shù)小時或幾天 低溫在正常范圍或以下數(shù)小時或幾天,常見?。?見于瘧疾,.,間 歇 熱,.,4.不規(guī)則熱,特點：,發(fā)熱無規(guī)律 持續(xù)時間不定,常見?。?流感 癌性發(fā)熱,.,不 規(guī) 則 熱,.,練習 1. 張某女，32歲，以高熱3天為主訴入院。入院后，病人體溫波動在39-39.9之間，脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，口唇干裂，皮膚蒼白干燥，畏寒，有時出現(xiàn)寒戰(zhàn)。請

6、你判斷該患者的發(fā)熱屬于: A.超高熱 B.稽留熱 C.弛張熱 D.不規(guī)則熱 E.間歇熱 2.體溫過高的分度標準。 3. 體溫過高分幾期，各期表現(xiàn)是什么. 4.名詞解釋稽留熱 弛張熱 間歇熱,.,體溫過高病人的護理,降低體溫 病情觀察 維持水電解質平衡 補充營養(yǎng),休息 預防并發(fā)癥 心理護理,.,病情觀察,測量體溫： 高熱病人每4h測體溫一次 體溫恢復正常3d后改為每日2次 物理降溫30min后測體溫1次 觀察脈搏、呼吸、血壓，伴隨 癥狀，發(fā)熱的原因及治療效果,.,采取藥物和物理降溫 較好的是物理降溫：T39冰敷 T 39.5酒精擦浴 采取降溫措施后30min后側量體溫,降低體溫,.,補充營養(yǎng),高

7、熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質或半流質 少量多餐,.,維持水電解質平衡,多飲水，每日不低于25003000ml 必要時按醫(yī)囑靜脈補液,.,體溫過低 體溫低于35 常見于早產兒，重度營養(yǎng)不良，全身衰竭的病人 表現(xiàn)為：躁動、嗜睡、昏迷、心跳呼吸減慢、血壓降低、顫抖、膚色蒼白、四肢冰冷,異常體溫,.,體溫過低病人的護理,密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時1次 保暖措施：新生兒置暖箱中 做好搶救準備 病因治療,.,體溫測量技術,體溫計的種類構造 體溫計的消毒檢測 體溫測量技術,.,可棄式體溫計：化學指示點，以最后變藍色點,體溫計的種類,電子體溫計,可棄式體溫計,玻璃汞柱式體溫計：腋表、口表、肛表

8、,電腦數(shù)字式體溫計：電子感溫探頭,.,口表：盛水銀端較細長，可作口腔或腋下測量。,肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。,水銀槽 （區(qū)別）,凹縮處使水銀柱遇冷不致下降。,水銀體溫計,腋表：盛水銀端長而扁。,.,體溫計浸泡于消毒液中5min甩表第二盒浸泡30min冷開水沖洗擦干放清潔盒備用,體溫計的清潔消毒法,口表、腋表消毒法：,口表、腋表、肛表分開清洗、消毒,常用消毒液：70%酒精、0.1%過氧乙酸,肛表消毒法：,使用后先消毒液紗布將肛表擦干凈，再按上述方法消毒,.,體溫計的檢測,甩表至35以下 同時放入已測溫的40以下的水中 3分鐘后取出，讀數(shù) 誤差在0.2或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使

9、用。,.,測量體溫的方法,口溫 腋溫 肛溫,.,舌下熱窩,閉口，勿咬,方法： 時間：3min,口溫,測量體溫的方法,.,先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩,屈臂過胸夾緊,腋溫,方法： 時間：7-10min,測量體溫的方法,.,肛溫,方法：,時間：3min,適用：嬰幼兒、昏迷,潤滑，將肛表水銀端插入34cm，手扶,測量體溫的方法,.,注意事項,嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、呼吸困難者不宜測口溫 如有進食、冷熱敷，間隔30再測 咬破體溫表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，攝 入粗纖維食物 腋窩疾患、出汗較多、肩關節(jié)受傷、過度消瘦，不宜測腋溫,.,洗澡、腋部做冷熱敷，間隔30再測 直腸肛

10、門疾患、手術、腹瀉、心肌梗塞病人不宜測肛溫 坐浴，灌腸后間隔30min 發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時，應做監(jiān)測 甩體溫計用腕部力量，不能觸及他物，以防撞碎,注意事項,.,練習 有關體溫測量描述錯誤的是: A.經口呼吸者不宜測量口溫 B.口溫多用于嬰兒和昏迷病人 C.心臟病患者不宜測量直腸溫度 D.腋溫易受環(huán)境影響不夠準確 E.腋窩如有汗液應擦干稍停片刻再測,.,小結,正常體溫的范圍 體溫過高的分級 發(fā)熱過程 及常見熱型和護理措施 體溫過低的護理措施 體溫計的測量，消毒檢測及注意事項,.,習題,1口溫超過以下哪個范圍為發(fā)熱： A.37 B.37.2 C.37.5 D.37.8 E.38 2.敗血癥病人

11、發(fā)熱的常見熱型為： A.稽留熱 B.弛張熱 C.間歇熱 D.不規(guī)則熱 E.以上都不是,.,3.測量口溫時，一般需將口表的水銀端放入的部位是： A.口腔中部 B.舌下熱窩 C.舌上1/3處 D.舌上2/3處 E.舌下2/3處 4.有關體溫測量描述錯誤的是: A.經口呼吸者不宜測量口溫 B.口溫多用于嬰兒和昏迷病人 C.心臟病患者不宜測量直腸溫度 D.腋溫易受環(huán)境影響不夠準確 E.腋窩如有汗液應擦干稍停片刻再測 如何護理體溫過高的病人？,.,病人呂某，女，38歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，病人入院后，體溫在3940攝氏度，24小時內體溫波動在1攝氏度以內，脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚

12、，面色潮紅，口唇干裂，食欲不振。 請：（1）提出相應的護理診斷 （2）制定護理措施,論述題,.,第二節(jié) 脈搏的評估與護理,.,學習目標,1.理解正常脈搏的范圍及生理變化（影響因素） 2.能正確說出異常脈搏的種類及其特點和護理 3.正確掌握測量脈搏的部位，并能為病人正確測量脈搏,.,在每一個心動周期中，隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈內的壓力發(fā)生周期性變化，導致動脈管壁產生有節(jié)律的搏動，成為動脈脈搏，簡稱脈搏。,脈搏的定義,.,正常脈搏,脈率：每分鐘脈搏搏動的頻率 成人為60100次/分 隨年齡、性別、活動、情緒等因素變動 脈律脈搏的節(jié)律性 搏動均勻規(guī)則，間隔時間相等 脈搏的強弱 動脈壁的情況,

13、.,生理性變化,年齡 新生兒幼兒較慢 成人逐漸減慢 老年人稍增快 性別 女性男性 每分相差5次左右 活動情緒 運動激動增快 安靜休息減慢 藥物飲食 興奮劑茶類增快 鎮(zhèn)定劑洋地黃類減慢,.,異常脈搏,脈率異常 節(jié)律異常 強弱異常 動脈壁異常,.,速脈：成人脈率每分鐘超過100次 發(fā)熱 大出血病人 緩脈：成人脈率每分鐘少于60次 顱內壓增高 房室傳導阻滯,頻率異常,.,間歇脈（早搏）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇見于各種心臟病、洋地黃中毒的病人,節(jié)律異常,.,二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個或二個正常脈搏后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律 脈搏短

14、絀：同一單位時間內脈率少于心率。脈搏細速、不規(guī)則 心房纖維顫動,節(jié)律異常,.,強弱異常,1.洪脈 高熱 甲亢 主動脈關閉不全 2.絲脈 心功能不全 大出血 休克 3.交替脈 高血壓性心臟病 冠心病 主動脈瓣關閉不全 4.奇脈 心包積液 縮窄性心包炎 5.水沖脈 甲亢 先天性動脈導管未閉 主動脈瓣關閉不全 嚴重貧血,.,動脈硬化，管壁變硬失去彈性 診脈時有緊張條索感，如按在琴玄上,緊張度異常,.,異常脈搏的護理,心理護理，緩解病人的緊張情緒 遵醫(yī)囑給藥，給予適當?shù)闹笇?觀察藥物的療效及不良反應 協(xié)助診療檢查,.,習題,1.下列哪項為診斷心動過緩的脈搏次數(shù): A.40次/分 B.50次/分 C.6

15、0次/分 D.70次/分 E.80次/分 2.間歇脈多見于： A.心動過緩 B.心動過速 C.竇性心律不齊 D.器質性心臟病 E.甲狀腺功能亢進 3.脈搏短絀多見于： A.心動過緩 B.心動過速 C.竇性心律不齊 D.甲狀腺功能亢進 E.心房纖顫,.,測量脈搏的方法,部位 操作步驟 注意事項,.,測 量 部 位,.,操 作 步 驟,正常脈搏測30秒,脈搏短絀測1分鐘 兩名護士同時測量：一人聽心率，一人測脈率,護士的示指、中指、無名指放于測量脈搏的部位上,.,注意事項,選擇合適的測量部位 不可用拇指診脈 為偏癱病人診脈，應選擇肢體健側 如脈搏細弱而觸摸不清，可用聽診器測心率1min 測量同時注意

16、脈搏的節(jié)律等,.,小結,異常脈搏有哪些 脈搏的測量,.,習題,1.需2個護士同時測量心率和脈率的是 ： A.心動過緩 B.心動過速 C.竇性心律不齊 D.甲狀腺功能亢進 E.心房纖顫 2.下列哪些符合脈搏生理變化： A.成人比小兒快 B.老人比小兒快 C.女性比男性快 D.活動快,.,習題,3.李某，女，60歲，以心房纖顫為診斷入院。請問： （1）病人可能出現(xiàn)何種脈搏異常？為什么？ 脈搏短拙，發(fā)生機制是由于心肌收縮力強弱不等，有些心輸出量少的搏動可產生心音，但不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率。 （2）此脈搏的特點是什么？ 脈率少于心率 （3）如何正確測量？ 有兩名護士同時測量，一人聽心

17、率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“停”口令，計時一分鐘。,.,第三節(jié) 血壓的評估與護理,.,學習目標,1.能正確闡述血壓、收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓的定義 2. 正常血壓的范圍并理解血壓的生理變化及護理 3.了解血壓計構造 4.掌握測量血壓的方法并能為病人正確測量血壓,.,血壓： 血液在血管內流動時對血管壁的側壓力 收縮壓： 心臟收縮時，血液射入主動脈，動脈壁所受的壓力 舒張壓： 心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，動脈壁所受的壓力 脈壓差： 收縮壓和舒張壓之差,血壓定義,.,正常血壓： 收縮壓90140mmHg 舒張壓6090mmHg 脈壓差3040mmHg 生理變化 年齡性別 晝

18、夜睡眠,正常血壓及生理性變化,環(huán)境 部位 其他：緊張、疼痛、吸煙等,.,高血壓 收縮壓140mmHg，和（或） 舒張壓90mmHg 低血壓 收縮壓90/mmHg，舒張壓24次/分 高熱、缺氧病人 呼吸緩慢：成人呼吸 10次/分 呼吸中樞抑制者：顱腦疾病、安眠藥 中毒,頻率異常,.,潮式呼吸（陳施呼吸）： 周期性的呼吸異常 ，呼吸由淺慢逐漸加快加深，達高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)。見于中樞神經系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦膜炎、顱內壓增高。 間斷呼吸(比奧呼吸) ： 呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)，有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一段時間后又開始呼吸，如此周而復始。見于顱內病變、呼

19、吸中樞衰竭的病人,節(jié)律異常,.,深度異常,深度呼吸（庫氏呼吸）：深長而規(guī)律的呼吸 -尿毒癥 -糖尿病 浮淺性呼吸：淺表而不規(guī)則的呼吸 -瀕死病人,.,蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調的音響，因聲帶附近有異物，空氣進入發(fā)生困難所致 -見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物 鼾聲呼吸：氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積，使呼吸時發(fā)出粗糙的鼾聲 -見于深昏迷病人,音響異常,.,吸氣性呼吸困難 -上呼吸道梗阻，出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙） -喉頭水腫、氣管、喉頭異物 呼氣性呼吸困難 -下呼吸道梗阻 -哮喘病人 混合性呼吸困難 -肺部感染,呼吸困難,.,異常呼吸的護理,心理護理 調節(jié)室內的溫度和濕度，保持室內空氣新鮮 根據(jù)病人的病情安置合適的體位 保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物 按醫(yī)囑給藥，或給予氧氣或人工呼吸機 健康教育,.,用物準備 ：表 、體溫單、筆 病人準備 ： -體位舒適 -情緒穩(wěn)定 -自然呼吸狀態(tài) （測量前2030分鐘無劇烈運動，情緒激動等影響呼吸的因素）,呼吸測量,.,測量呼吸要點,為病人測量脈搏后，護士的手仍保持診脈位置 觀察病人胸廓的起伏，測30s 呼吸不規(guī)則測1min 病人呼吸微弱不易觀察時