1、.,鎮(zhèn)痛藥作用及副作用,胸心外科 張立,.,內(nèi)臟痛：對牽張、炎癥刺激敏感。,軀體痛：快痛、慢痛,對機械性、化學(xué)性、炎癥性、溫度性刺激均敏感。,神經(jīng)痛：多由神經(jīng)損傷或興奮性增高引起，呈發(fā)作性或持續(xù)性，一般鎮(zhèn)痛藥無效。,疼痛分類,.,軀體疼痛分兩類： 快痛（劇痛）：尖銳而定位清楚的刺痛，刺激時立即發(fā)生，撤除刺激立即消失。由A-類纖維傳導(dǎo)。,慢痛（鈍痛）定位不明確，發(fā)生較慢， 持續(xù)時間較長。由無髓鞘的C-類纖維傳 導(dǎo)。,.,與疼痛產(chǎn)生有關(guān)的物質(zhì)：,絕大多數(shù)情況下，神經(jīng)末稍的傷害性有效刺 激為化學(xué)物質(zhì)，包括: 神經(jīng)遞質(zhì)類（5-HT、組胺、ACh）、 激肽類（緩激肽、賴氨酰緩激肽）、 代謝產(chǎn)物（ATP、

2、ADP、H+、K+）、 前列腺素類（PGE2）、 辣椒素（Capsaicin）。,.,疼痛是機體的一種保護(hù)性機制，是臨床許多疾病的常見癥狀。 非見痛就用藥!,劇烈疼痛不僅給患者帶來痛苦和緊張不安等情緒反應(yīng)，還可引起機體生理功能紊亂，甚至誘發(fā)休克 用鎮(zhèn)痛藥!,.,鎮(zhèn)痛藥(Analgesics)是一類在不影響意 識和其它感覺的情況下，能選擇性地緩解 或消除疼痛及伴有的不愉快情緒（恐懼、 緊張、不安等）的藥物。,.,鎮(zhèn)痛藥種類,廣義鎮(zhèn)痛藥：按其作用機制、緩解疼痛的強度 和臨床用途可以分為： 阿片類鎮(zhèn)痛藥 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 其他（羅通定、辣椒素類等）,.,1.阿片類鎮(zhèn)痛藥 也稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥,或狹義的 鎮(zhèn)

3、痛藥，包括阿片生物堿類和人工合成品。主 要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛作用強，能成 癮。,2.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 即非甾體抗炎藥。作用部位主要在外周，鎮(zhèn)痛作用較弱，無成癮性，同時具有解熱、抗炎作用，,3.其他：辣椒素類、羅通定等,鎮(zhèn)痛藥種類,.,阿片類鎮(zhèn)痛藥特點：,作用于中樞特定部位阿片受體 鎮(zhèn)痛作用強大 抑制呼吸和欣快作用明顯 長期應(yīng)用易產(chǎn)生耐受性和依賴性,.,阿片類鎮(zhèn)痛藥種類,只有嗎啡和可待因是具有臨床應(yīng)用價值的鎮(zhèn)痛藥,.,嗎 啡【藥理作用】 1.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 2.對非血管平滑肌的影響 3.對心血管系統(tǒng)的影響 4.對免疫系統(tǒng)的影響,.,嗎 啡(morphine) 【藥理作用】 1.中樞神經(jīng)

4、系統(tǒng),.,鎮(zhèn)靜 激活邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體，改善由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，并可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和欣快，提高痛閾，降低對有害刺激的反應(yīng)性。,抑制呼吸 治療量即可抑制呼吸，使呼吸頻率減慢、潮氣量降低，每分通氣量減少，其中呼吸頻率減慢尤為突出。,鎮(zhèn)咳 (延腦的孤束核)直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。,.,其他中樞作用 改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點 興奮腦干化學(xué)感受觸發(fā)區(qū) 抑制下丘腦釋放 促性腺激素釋放激素（GnRH） 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）,縮瞳 (中腦蓋前核)使瞳孔縮小，中毒時可小如針尖。嗎啡縮瞳作用不產(chǎn)生耐受性。,.,2.非血管平滑肌,胃腸道平

5、滑肌 張力，胃蠕動減慢和排空延遲；腸推進(jìn)性蠕動減弱，內(nèi)容物通過延緩和水分吸收增加。,膽道平滑肌 治療量嗎啡引起膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，使膽道排空受阻，膽囊內(nèi)壓明顯提高，可致上腹不適甚至誘發(fā)膽絞痛。,(腦干極后區(qū)、孤束核、迷走神經(jīng)背核),.,生殖、泌尿、支氣管平滑肌 降低子宮張力 延長產(chǎn)婦分娩時程。 提高泌尿系統(tǒng)平滑肌張力 尿潴留。 大劑量收縮支氣管 誘發(fā)或加重哮喘。,.,3.心血管系統(tǒng) 不影響心率及節(jié)律。能擴張血管，降低外周阻力，可發(fā)生直立性低血壓。,嗎啡對腦循環(huán)影響很小，但因抑制呼吸使體內(nèi)CO2蓄積，引起腦血管擴張和阻力降低，導(dǎo)致腦血流增加和顱內(nèi)壓增高。,擴張皮膚血管，使臉頰、頸項和胸前皮

6、膚發(fā)紅，與促組胺釋放有關(guān)。,.,4.免疫抑制 抑制淋巴細(xì)胞增殖 減少細(xì)胞因子的分泌,減弱自然殺傷細(xì)胞（NKC）的細(xì)胞毒作用 抑制人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)，這可能是嗎啡吸食者易感HIV病毒的主要原因。,.,【臨床應(yīng)用】 鎮(zhèn)痛、抗心源性哮喘、止瀉,1.鎮(zhèn)痛 對多種疼痛均有效。 用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等引起的劇痛和晚期癌癥疼痛。,對內(nèi)臟絞痛如膽絞痛和腎絞痛合用阿托品。 對心肌梗死引起的劇痛，除能緩解疼痛和減輕焦慮外，其擴張血管作用可減輕患者心臟負(fù)擔(dān)。,.,2.心源性哮喘（輔助用藥） 擴張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟前、后負(fù)荷。 鎮(zhèn)靜作用有利于消除患者的焦慮、恐懼情緒。 降低

7、呼吸中樞對CO2的敏感性，使急促淺表的呼吸得以緩解 。,3.止瀉 可用于急、慢性消耗性腹瀉以減輕癥狀。,.,【不良反應(yīng)】 治療量：眩暈、惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困難、直立性低血壓、膽道壓力升高甚至誘發(fā)膽絞痛。,急性中毒：主要表現(xiàn)為昏迷、深度呼吸抑制以及瞳孔極度縮小。常伴有血壓下降、嚴(yán)重缺氧以及尿潴留。呼吸麻痹是致死的主要原因。解救：維持呼吸、給納洛酮 。,【禁忌證】 分娩和哺乳婦女、支氣管哮喘、肺心病、顱內(nèi)壓增高、肝功能嚴(yán)重減退患者、新生兒和嬰兒 。,.,耐受性 長期用藥后中樞神經(jīng)系統(tǒng)對其敏感性降低，需要增加劑量才能達(dá)到原來的藥效。按常規(guī)用量連續(xù)23周即可產(chǎn)生耐受性。劑量越大，給

8、藥間隔越短，耐受發(fā)生越快越強。阿片類藥物存在交叉耐受性。,關(guān)于耐受性和依賴性,.,身體依賴性 機體對藥物產(chǎn)生的適應(yīng)性改變，一旦停藥則產(chǎn)生難以忍受的不適感如興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等，稱為停藥戒斷綜合征（withdrawal syndroms）。,精神依賴性 藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用所產(chǎn)生的一種精神活動，迫使患者繼續(xù)需求藥物的一種病態(tài)心理。阿片類藥物可產(chǎn)生欣快，患者感覺心情舒暢、情緒高漲以及飄飄欲仙等。,.,可待因（Codeine),作用與嗎啡相似，但強度較弱。 鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的110左右。 鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的14左右。 用于中等程度的疼痛和劇烈干咳。 可致欣快、

9、成癮，次于嗎啡。,.,人工合成鎮(zhèn)痛藥,阿片生物堿類藥物的鎮(zhèn)痛作用非常好，但其成癮 性影響其臨床應(yīng)用。尋找安全有效、成癮性較低 的鎮(zhèn)痛藥，長期以來一直是人們關(guān)注的焦點?，F(xiàn) 有人工合成鎮(zhèn)痛藥分為：,1.阿片受體激動藥：哌替啶、美沙酮、芬太尼、二氫埃托啡等。,2.受體部分激動/受體藥激動藥：噴他佐辛、布托啡諾。,3.受體部分激動/受體阻斷藥：丁丙諾啡,.,阿片受體激動藥特點： 1.主要激動受體。 2.藥理作用與嗎啡相似，但作用強度、持續(xù) 時間、成癮性等均有所不同。,.,派替定【臨床應(yīng)用】 1.鎮(zhèn)痛 替代嗎啡用于 各種劇痛：創(chuàng)傷、術(shù)后以及晚期癌癥等， 內(nèi)臟絞痛：膽絞痛、腎絞痛(與解痙藥合用)。 分娩止痛：臨產(chǎn)前24小時內(nèi)不宜使用。 （限時：48h；限量：600mg/24h；慢性疼痛不推薦用）,2.心源性哮喘及肺水腫的輔助用藥,3.麻醉前輔助用藥 減少麻藥用量及縮短誘導(dǎo)期。,4.人工冬眠 本品與氯丙嗪、異丙嗪組成冬眠合劑,.,二氫埃托啡是我國創(chuàng)新的強鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5001000倍。本品激動受體，對、受體作用弱。臨床用于哌替啶、嗎啡等無效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛。耐受性和成癮性與嗎啡相似或更甚。,曲馬多人工合成的可待因同系物。鎮(zhèn)痛作用弱，可用于輕、中度疼痛，對