1、.,臨床研究基本概念,.,緒 論,隨機(jī)研究,非隨機(jī)研究,實(shí)驗(yàn)性,觀察性,臨床研究,分析性研究,描述性研究（無(wú)比較對(duì)照組）,1.臨床研究概述,隊(duì)列研究暴露結(jié)局,病例-對(duì)照研究結(jié)局暴露,橫斷面研究暴露與對(duì)照同一時(shí)間,.,Rating of evidence: US preventive Task Force,.,描述性研究,描述性研究位于研究等級(jí)的最下端，常常是發(fā)現(xiàn)一個(gè)醫(yī)學(xué)新領(lǐng)域時(shí)首先的研究。 描述疾病和患者的特征，并產(chǎn)生關(guān)于疾病的假設(shè)。 描述性研究沒(méi)有對(duì)照組，不能用來(lái)評(píng)估因果關(guān)系。只有對(duì)照研究（分析性和實(shí)驗(yàn)性研究）才能夠評(píng)估可能的因果關(guān)系。,.,橫斷面研究：特定時(shí)間的快照,又稱(chēng)頻率調(diào)查或現(xiàn)況研究

2、，用來(lái)檢測(cè)特定時(shí)間疾病的存在與否和一項(xiàng)暴露因素的存在與否。 因?yàn)榻Y(jié)局和暴露在同一時(shí)間被確定，但這兩個(gè)的時(shí)間關(guān)系可能不清楚。 例如，有關(guān)節(jié)炎的女性比沒(méi)有關(guān)節(jié)炎的女性肥胖更常見(jiàn)。 是增加的體重負(fù)擔(dān)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎還是有關(guān)節(jié)炎的女性不得不減少活動(dòng)然后出現(xiàn)肥胖？,.,隊(duì)列研究：從暴露到結(jié)局,隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)： 因?yàn)楸┞兑蛩匾婚_(kāi)始就確定，就不必像病例-對(duì)照研究中的那樣考慮回憶偏倚。 隊(duì)列研究可以計(jì)算真正的發(fā)病率，相對(duì)危險(xiǎn)度和歸因危險(xiǎn)度。 但對(duì)于罕見(jiàn)事件或需要很多年才發(fā)病的疾病，這種類(lèi)型的研究需要很長(zhǎng)的時(shí)間才有結(jié)果，因此費(fèi)用非常高。,.,病例-對(duì)照研究：從結(jié)局到暴露,病例-對(duì)照研究是追溯性研究。 研究者定義一組

3、有一種結(jié)局（如卵巢癌）的人群和一組沒(méi)有該結(jié)局的人群（對(duì)照），然后通過(guò)調(diào)查表、面談或者其他方式確定兩組人群某一危險(xiǎn)因素的暴露情況（如口服避孕藥、促排卵藥）。如果暴露在病例中的發(fā)生高于對(duì)照組，暴露因素與該結(jié)局的危險(xiǎn)上升有關(guān)。 病例-對(duì)照研究對(duì)罕見(jiàn)的或需長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生的結(jié)果特別有用，例如心血疾病和癌癥。病例-對(duì)照研究的致命弱點(diǎn)是選擇合適的對(duì)照組比較困難。除了結(jié)局外，對(duì)照應(yīng)該是在其他所有重要的方面都與病例類(lèi)似。 回憶偏倚（recall bias）（病例比對(duì)照對(duì)暴露因素的回憶更好）始終是依靠研究的難題。因?yàn)椴±龑?duì)照研究缺乏分母，調(diào)查者不能計(jì)算發(fā)病率（incidence rate）、相對(duì)危險(xiǎn)度（relativ

4、e risk，OR）以及歸因危險(xiǎn)度。取而代之的是，可以用比值比（odds ratio）評(píng)價(jià)其相關(guān)性。當(dāng)結(jié)局是不常見(jiàn)的時(shí)候（如絕大多數(shù)癌癥），比值比可以很好地代表真正的相對(duì)危險(xiǎn)度。,.,非隨機(jī)試驗(yàn),非隨機(jī)試驗(yàn)為-1類(lèi)，雖然不如隨機(jī)試驗(yàn)的科學(xué)強(qiáng)度，但高于其它分析性研究。 在研究者將參加者分配到各治療組后，非隨機(jī)試驗(yàn)的實(shí)施與分析類(lèi)似于隊(duì)列研究，暴露和未暴露的人隨訪一段時(shí)間以確定結(jié)局的發(fā)生頻率。 非隨機(jī)性試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)包括同事存在的對(duì)照組和兩組確認(rèn)結(jié)局的一致性。但是，可能存在選擇偏倚。,.,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：金標(biāo)準(zhǔn),隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomised controlled trials）是臨床研究避免選擇偏倚

5、和混雜因素（confunding）的唯一方法。 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的標(biāo)志：參與者分配到暴露因素中純粹是隨機(jī)的。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)降低了確定結(jié)局的偏倚的可能性。 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的缺點(diǎn)： 如果正確的實(shí)施，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有內(nèi)部真實(shí)性（它按計(jì)劃進(jìn)行了檢測(cè)），但可能沒(méi)有外部真實(shí)性（推廣到更大區(qū)域的程度）。和觀察性研究不同，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)只納入通過(guò)篩查程序的志愿者。 另一個(gè)限制是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中有些情況下是不適用的，因?yàn)楣室獗┞队谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)（如毒素、細(xì)菌或其他有害因素）是不道德的。和隊(duì)列研究一樣，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)費(fèi)用相當(dāng)高，大型的試驗(yàn)的花費(fèi)可達(dá)上千萬(wàn)美元。,.,比、率、比例,比：一個(gè)數(shù)目除以另一個(gè)數(shù)目的值。這兩個(gè)數(shù)可以相關(guān)也可以不

6、相干。根據(jù)分子和分母的相關(guān)性將比分為：分母包含分子和分母不包含分子。 率：人群中事件 的頻率。率的分子（發(fā)生結(jié)局的人數(shù)）必須包含在分母（有發(fā)生這一危險(xiǎn)結(jié)局的人數(shù)）中。 盡管所有的比也有分子和分母，率有兩個(gè)以資區(qū)別的特征：時(shí)間和乘數(shù)。率以結(jié)局發(fā)生的時(shí)間和常以10為基礎(chǔ)的乘數(shù)，來(lái)表示整個(gè)數(shù)目。 比例常作為率的同義詞，但前者不含有時(shí)間成分。比例和率一樣必須分母包含分子。因?yàn)椴恍枰涗浤扯螘r(shí)間的新發(fā)病例，把患病率看作比例（而不是率）更合適。 所有的率和比值都是比值，但反過(guò)來(lái)則不對(duì)。,.,關(guān)聯(lián)性分析,相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk），也稱(chēng)為危險(xiǎn)比（risk ratio）：暴露組發(fā)生結(jié)局的頻率除以

7、非暴露組中結(jié)局的頻率。 如果結(jié)局在兩組中的頻率是相同的，比值為1.0，表示暴露與結(jié)局沒(méi)有關(guān)聯(lián)。 如果比值大于1.0，提示暴露與危險(xiǎn)度增加相關(guān)。 如果比值小于1.0，提示為一種保護(hù)作用。 比值比（Odds ratio，OR）又稱(chēng)為交叉乘積比（cross-products ratio）或者相對(duì)比值（relative odds），在不同的環(huán)境中有不同的意義，這是病例-對(duì)照研究中常用的衡量關(guān)聯(lián)性的方法。它顯示在病例組中的暴露的可能性除以對(duì)照組中暴露的可能性。,.,關(guān)聯(lián)性分析,如果病例組與暴露組暴露的可能性相等，比值比為1.0，提示沒(méi)有意義。如果病例組暴露的可能性高于對(duì)照組，比值大于1.0，提示暴露與危

8、險(xiǎn)性增高有關(guān)。與之類(lèi)似的是，比值比低于1.0提示保護(hù)作用。 橫斷研究、隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照研究中也可以計(jì)算比值比。 在meta分析中匯集研究的時(shí)候，比值比就有一些吸引人的統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)，但當(dāng)結(jié)局發(fā)生的比例大于5%-10%的時(shí)候，比值比不能代表相關(guān)危險(xiǎn)度（發(fā)病率高的時(shí)候這一術(shù)語(yǔ)沒(méi)有什么臨床關(guān)聯(lián)和意義） 可信區(qū)間（confidence intervals）反映了研究結(jié)果的精確性，提供了一個(gè)參數(shù)（如比例、相對(duì)危險(xiǎn)度或比值比）的數(shù)值范圍，表示了含有來(lái)自整個(gè)人群的研究樣本的真實(shí)值的可能性。盡管95%可信區(qū)間是最常用的，也有人主張用90%的可信區(qū)間。 可信區(qū)間越大，結(jié)果的精確性越差，反之亦然。對(duì)相對(duì)危險(xiǎn)度和比值

9、比來(lái)說(shuō)，當(dāng)95%可信區(qū)間不包括1.0時(shí)，在常用的0.05水平差別有顯著差異。但將可信區(qū)間的這一特征作為假設(shè)檢驗(yàn)的內(nèi)推方法是不合適的。,.,五個(gè)“W”問(wèn)題,Who所研究疾病的對(duì)象是誰(shuí)？ 年齡和性別需要被敘述，其它的特征也可能很重要，包括種族、職業(yè)或休閑活動(dòng)。 What所研究的狀態(tài)或疾病是什么？ 有明確的、特異性的、可檢測(cè)的疾病定義是描述研究重要的一步。 Why為什么會(huì)發(fā)生這種疾??？ When這種疾病是否具有時(shí)間分布性差異？Where這種疾病是否具有地域分布性差異？ So What該發(fā)現(xiàn)有何重要性？,.,描述性研究的類(lèi)型,個(gè)案報(bào)告(Case report)最小的發(fā)表單位 病例系列報(bào)告（ Case-

10、seriels report ）一篇報(bào)道中有數(shù)個(gè)病例,優(yōu)勢(shì)是能夠組成病例對(duì)照研究的病例組從而對(duì)疾病的原因進(jìn)行研究。 橫斷面研究（Cross-sectional/prevalence studies）研究人群的健康狀況，可以看作是一種在隊(duì)列人群中進(jìn)行病例對(duì)照研究的類(lèi)似情況。暴露和結(jié)局是同時(shí)確認(rèn)的，經(jīng)常不能分辨其時(shí)間順序。只有像性別和血型這些長(zhǎng)時(shí)間的暴露因素才會(huì)肯定比結(jié)局早。對(duì)于變化的暴露因素，過(guò)去病因?qū)W的相關(guān)信息則比當(dāng)前的信息更有意義。 檢測(cè)（Surveillance）對(duì)社區(qū)健康的警示，對(duì)那些需要了解情況的人進(jìn)行反饋是監(jiān)視的必要組成部分。 生態(tài)學(xué)的相關(guān)性研究（Ecological correlational studies）尋找人群中而不是個(gè)人的暴露因素和結(jié)局的關(guān)系。暴露好結(jié)局之間相關(guān)性的測(cè)量值是相關(guān)系數(shù)（correlation coefficient），表示暴露和結(jié)局之間的相關(guān)性的線性關(guān)系如何。如不能在個(gè)體中講暴露與結(jié)局相聯(lián)系，就不能控制混雜因素（confounding）,.,描述性研究的應(yīng)用,趨勢(shì)性研究（Trend analysis）