1、.,彌漫性血管內凝血診斷和治療指南 血栓和止血國際協會 ( ISTH),青島三醫(yī).郭勇,.,DIC概念：,DIC是一種在某些嚴重疾病基礎上，致病因素引起機體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導致微血管內彌散性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進的獲得性全身性血栓-出血綜合征。,.,病理生理特征：,體內凝血與抗凝血過程病理性的失衡，以凝血酶和纖溶酶的過度生成為特征。,凝血和抗凝平衡破壞!,.,a,內凝系統(tǒng),外凝系統(tǒng),凝血的過程：三階段,凝血是一系列凝血因子相繼酶解激活的過程,.,DIC相伴的潛在疾患,.,.,臨床特點：, 出血 器官功能障礙 休克 微血管病性溶血

2、性貧血,.,DIC臨床表現頻率,臨床表現各異，根據6組報道平均發(fā)生率 (Williams Hematology-6th Edition，Table 126-2) 1.出血表現： 77.3% 2.腎損害： 46.4% 3.呼吸道表現：42.2% 4.肝損害： 39.5% 5.休克： 34.5% 6.CNS表現： 22.8% 7.血栓栓塞： 22.2% 8.肢端蒼白： 6.8% 9.其它,.,DIC診斷：,沒有單一的檢驗可確立或除外 D IC 的診斷 , 需對臨床征象和檢驗結果作全面評估 。 臨床疑似應得到可靠的實驗檢驗的支持 。 D IC 是極度的動態(tài)狀況 ,應作動態(tài)檢驗跟蹤 。潛在的疾患對實驗

3、結果可能會有影響 。已知存在與 D IC 相關潛在臨床病變的患者大多數患者對診斷需采取重復檢驗。,.,DIC診斷：,綜合分析 5 個 D IC 患者組的報道 , 總數 900 例實驗室異常率的程序為： 血小板減少 、 纖維蛋白裂解產物 FD P增高 、 P T 延長 、 a P T T 延長和纖維蛋白原減低 。,.,1. 血小板計數： 血小板數減少或明顯的下降趨向是反映 D IC 的敏感征象 ，高至 98 %的 D IC 病例具血小板減少的征象 ,將近 50 %的病例血小板數 50 109/ L 。 低血小板數與凝血酶生成的標記呈強相關 ,因為凝血酶誘導血小板聚集是造成血小板。,.,2 纖維蛋

4、白裂解產物和 D2 二聚體 除了 D IC 之外許多潛在病變如創(chuàng)傷 、 近期手術或靜脈 血栓栓塞等與包括 D2 二聚體在內的纖維蛋白裂解產物（FD P ）增高有關 。 亦因 FD P 由肝臟代謝 ,由腎臟分泌 ,肝腎損害可影響其水平 。因此 , FDP 包括 D2 二聚體不應該視為 D IC 獨一無二的確診試驗 。而當 D2 二聚體水平增高合并血小板數減少和凝血時間改變時則是D IC 診斷有用的指標 。,.,3 P T 和 a P T T P T 或 a P T T 在病程中大約50 %60 %的 D IC 病例是延長的 。這主要歸之于 凝血因子的消耗和合成受損 。 近半數的 D IC 患者

5、P T 和 a P T T 正常甚或縮短。,.,4 纖維蛋白原 纖維蛋白原測定于 D IC 診斷已廣泛應用 ,但事實上對大多數病例并不是很有助 。 多達 57 %的 D IC 患者其纖維蛋白原水平 可能正常 。 為提供診斷線索連續(xù)測定纖維蛋白原更為有用 。,.,ISTH DIC 積分系統(tǒng) ：,.,難以區(qū)分的疾病-TTP,血栓性血小板減少性紫癜： 血栓性血小板減少性紫癜(TTP)1925年首先報道此病，是一種微血管血栓-出血綜合征，90病人發(fā)病年齡為3040歲(男女比為3：1)，兒童占10，如不及時有效治療，病死率達90以上，TTP緩解后復發(fā)率為3060%。,.,遺傳性 先天性TTP（2%3%）

6、: 遺傳性vWF-CP基 因缺乏 TTP 特發(fā)性TTP（大多數）：無病因可尋。 獲得性 繼發(fā)性TTP：如感染、藥物、腫瘤、造血干細胞移 植與妊 娠等。 繼發(fā)性和獲得性TTP主要是由于機體產生抗vWF-CP的抗體，抑制了vWF-CP活性。,.,血小板減少性出血 微血管性溶血性貧血（MAHA） 復雜多變的神經系統(tǒng)癥狀 腎臟損害 發(fā)熱,經典五聯征:,TTP,.,五聯征(20%40%) 三聯征(血小板減少性出血、微血管病性溶血性貧血及神經精神癥狀) (60%80%),TTP,.,神經系統(tǒng)癥狀表現多樣，包括頭痛、舉止異常、一過性腦缺血發(fā)作（TIAs）、癲癇和昏迷?；杳缘某霈F提示預后不良。其他癥狀還有胃腸

7、缺血（表現為腹痛），漿液性視網膜剝離也認為與TTP有關。然而約有35% TTP患者不出現神經癥狀或體征 。,.,TTP診斷標準:,張之南主編的血液病診斷及療效標準一書中根據中國外有關文獻擬訂的診斷標準如下主要診斷依據： (1)微血管病性溶血性貧血： 貧血多為正細胞正色素性中、重度貧血。 微血管病性溶血。 A.黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性，偶有高血紅蛋白血癥，高血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥。 B.血片中破碎紅細胞2%，偶見有核紅細胞。 C.網織紅細胞計數升高。 D.骨髓紅系高度增生,粒/紅比下降。 E.高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。 F.血漿結合珠蛋白(haptoglobin)、血紅素結合蛋白

8、(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。,.,TTP診斷標準,(2)血小板減少與出血傾向： 血小板計數常明顯降低，血片中可見巨大血小板。 皮膚和(或)其他部位出血。 骨髓中巨核細胞數正?；蛟龆?，可伴成熟障礙。 血小板壽命縮短。,.,TTP診斷標準,(3)神經精神異常：可出現頭痛 性格改變，精神錯亂，神志異常，語言、感覺與運動障礙、抽搐，木僵，陽性病理反射等，且常有一過性、反復性、多樣性與多變性特征。 以上3項同時存在稱為三聯征。 (4)腎臟損害：表現為實驗室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現紅細胞、白細胞與管型、血尿素氮、肌酐升高等，嚴重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。 (5)發(fā)熱：多為低、中度。

9、,.,鑒別診斷,.,DIC治療：,D IC 治療關鍵是對潛在疾患進行特殊和強有力的治療 ！,.,治療方面輸血：,對于DIC患者，血小板或血漿成分的輸注不應該主要依據實驗室結果，一般而言應該給有活動性出血的患者儲備。(級，C級) 對于DIC患者，有活動性出血，或者存在出血的高風險(比如：術后患者或接受有創(chuàng)性診療的患者)，和血小板計數低于50109L，應該考慮血小板輸注。(級，C級) 對于無出血的DIC患者，不主張進行預防性的血小板輸注，除非患者存在出血的高風險。(級，C級) 對于有出血的DIC患者，凝血酶原時間(PT)和部分活化凝血酶原酶時間(APTT)延長，可給予新鮮冷凍血漿。輸注指征不應單純

10、依據實驗室檢查結果，應考慮到患者是否存在活動性出血和需要接受有創(chuàng)性診療。并沒有證據證實輸注血漿會導致凝血活化。(級，C級),.,治療方面凝血因子濃縮物；纖維蛋白原濃縮物,如果因限制液體人量而無法給出血的患者輸注新鮮冷凍血漿時，可考慮用凝血因子濃縮物比如凝血酶原復合物濃縮劑。 DIC是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原復合物濃縮劑僅包含部分凝血因子，因此該制劑僅能部分糾正凝血因子缺失。(IV級，C級) 新鮮冷凍血漿替代治療若無法糾正嚴重的低纖維蛋白癥血癥(1 gl)，可考慮使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀。(IV級，C級),.,治療方面肝素：,對于血栓形成占優(yōu)勢的DIC患者，如動靜脈血栓栓塞，肢端局部缺

11、血或血管皮膚梗塞導致重型暴發(fā)性紫癜，可以考慮使用治療劑量的肝素。這些患者若同時存在出血的高風險，可連續(xù)輸注普通肝素，因為普通肝素半衰期短且具有可逆性。使用劑量根據體重調整(eg 10 ukg-1hr-1)，而不需要監(jiān)測APTT值延長至正常對照的1525倍，與監(jiān)測APTT相比觀察出血體征更為重要。(級，C級) 對于危重非出血DIC患者，推薦使用預防劑量的肝素或低分子量肝素預防靜脈血栓栓塞。(I b級，A級),.,治療方面：重組人活化蛋白C,有嚴重敗血癥的DIC患者，可用重組人活化蛋白C進行治療(連續(xù)輸注，24 ugkg，共4天)(I b級，A級) 有出血高風險的患者，不能使用重組人活化蛋白C。目

12、前該藥品說明書中指出，這種制劑禁止用于血小板計數低于30109L的情況。在進行有創(chuàng)性診療操作前，重組人活化蛋白C應暫停給藥(清除半衰期大約為20鐘)，在操作結束后數小時可再次使用，具體時間根據臨床情況進行調整。(IV級，C級),.,治療方面,沒有前瞻性的隨機對照研究結果證實，抗凝血酶對DIC患者及未使用肝素治療的DIC患者臨床結局有益處。因此不推薦使用抗凝血酶酶(AT)。(I b級，A級) 一般而言，DIC患者不推薦使用抗纖溶治療。(IV級，C級) DIC患者若以原發(fā)性纖溶亢進占主導地位，合并有嚴重出血的，可以用賴氨酸同型物如氨甲環(huán)酸治療(1g8h)。(IV級，C級),.,31,輸血,適應證：DIC患者血小板和凝血因子的補充。 新鮮全血： 可提供血小板和去除組織因子、鈣離子以外的全部凝血因子