1、外科感染 (surgical infection),廣東醫(yī)學(xué)院 王東軍 教授,第一節(jié) 概 論 (conspectus),一、概念: 外科感染 (surgical infection)：是指需要手術(shù)治 療的感染性疾病和發(fā)生在手術(shù)后和創(chuàng)傷后的感 染。包括：一般感染；特異性感染；手 術(shù)、創(chuàng)傷后腔內(nèi)或傷口感染；手術(shù)后遠(yuǎn)離傷 口的感染；器械檢查后的感染。,外科感染的特點(diǎn)：, 病變常常集中在某個(gè)局部，發(fā)展后引起 化膿、壞死，愈合后形成瘢痕影響功能。 多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。 大部分是由幾種細(xì)菌引起的混合感染。,二、分類 (classification)：,（一）病因分類(Etiological cla

2、ssification)： 1.非特異性感染：(nonspecific infection) 通稱化膿性感染或 一般性感染，占外科感染的大多數(shù)。如癤、癰、丹毒、急性 乳腺炎、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、 大腸埃希菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。 2.特異性感染：(specific infection)此類感染的病菌各有不同的 致病作用，可引起比較獨(dú)特的病變。如結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性 壞疽。,(二) 病程分類 (Progress classification),1. 急性感染(Acute infection)：發(fā)病3周以內(nèi)。 2. 亞急性感染(Subacute infection)： 3周

3、以上，2個(gè)月內(nèi)。 3. 慢性感染(Chronic infection)： 發(fā)病2個(gè)月或以上。,(三)其他分類：,1. 原發(fā)性感染 2. 繼發(fā)性感染 3. 混合性感染 4. 二重感染 5. 條件性感染 5. 醫(yī)院內(nèi)感染,三、病因 (Etiological factor)：,（一）致病性微生物 (細(xì)菌、真菌、原蟲等)： 粘附因子、莢膜或微莢膜。 胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素等病菌毒素。 其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂質(zhì)）。 病菌數(shù)量。 條件致病菌。,常見的化膿性感染致病菌有：,1. 葡萄球菌(staphylococcus)：G+ ，產(chǎn)生溶血素、 殺白細(xì)胞素、 血漿凝固酶。引起局限性組織壞死 化膿，可有轉(zhuǎn)

4、移性膿腫。 膿液特點(diǎn)：稠厚、黃色、不臭。 2. 鏈球菌(Streptococcus)：G+ ，產(chǎn)生溶血素、透明 質(zhì)酸酶、鏈激酶。易引起蜂窩織炎、丹毒。 膿液特點(diǎn)：較稀薄、淡紅色、量較多。,3. 大腸桿菌(colibacillus)：G- ，是腸道、膽道、泌尿系 感染的最常見細(xì)菌。 膿液特點(diǎn)：稠厚、有糞臭味。 4. 綠膿桿菌(Bacillus pyocyaneu)：G- ，常引起燒傷創(chuàng)面感染或繼發(fā)性感染。 膿液特點(diǎn)：淡綠色、有特殊的甜腥味。 5. 變形桿菌(Bacillus proteus)：G- ，常引起尿路感染和急性腹膜炎。膿液特點(diǎn)：有特殊的惡臭味。,（二）人體的防御能力,1. 局部情況：

5、皮膚粘膜缺損；導(dǎo)管阻塞； 局部組織缺血；異物及壞死組織殘留； 2. 全身情況： 嚴(yán)重病變 (休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰)； 特殊治療 (激素、化療、放療)； 嚴(yán)重營養(yǎng)不良； 愛滋病病人。,四、感染的預(yù)防 (Prevention of infection)：,（一）防止微生物污染： 認(rèn)真實(shí)施衛(wèi)生管理； 認(rèn)真實(shí)施消毒滅菌技術(shù)； 堅(jiān)持無菌術(shù)原則； 及時(shí)正確處理傷口； （二）提高機(jī)體抗感染能力： 特異性免疫療法；積極治療降低抗感染能力的原 發(fā)??；努力改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)；,五、病理變化 (Pathological change)：,（一）非特異性感染：（二）特異性感染： 1. 炎癥好轉(zhuǎn)； 1. 結(jié)核感染

6、； 2. 局部化膿； 2. 破傷風(fēng)、氣性壞疽感染； 3. 炎癥擴(kuò)散； 3.真菌感染； 4. 轉(zhuǎn)為慢性炎癥；, 六、診斷 (diagnosis)：,(一) 臨床表現(xiàn) (Clinical situation)： 局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙。 病理基礎(chǔ)：充血、滲出、壞死。 全身癥狀：輕者無全身癥狀。發(fā)燒、頭痛、全身不適、 乏力、食欲減退、白細(xì)胞 代謝紊亂、營養(yǎng) 不良、貧血、水腫。 器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等。,（二）輔助檢查 (Assist examination )：,1. 化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、肝 功、腎功、蛋白、免疫、等。 2. 影象學(xué)檢查： B超、 X

7、線、CT、MR等。 3. 診斷性穿刺：,七、治療 (Therapy)：,原則： 去除感染病因和毒性物質(zhì)。 增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能。 （一）局部治療： 1. 患部制動(dòng)休息； 2. 外用藥 ； 3. 物理療法 (熱敷、超短波、紅外線理療)； 4. 手術(shù)治療；,（二）全身療法：,1、支持療法： 休息； 加強(qiáng)營養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.； 降溫； 輸血、輸液、輸?shù)鞍祝?免疫療法； 糖皮質(zhì)激素治療； 2、抗菌素治療。3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治。 4、中藥治療。,第二節(jié) 淺部組織細(xì)菌性感染,一、癤 (furuncle):,1. 病因和病理：俗稱疔瘡，大多數(shù)為金黃色葡萄球菌感染，偶可因表 皮葡萄球菌感染

8、。一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。常擴(kuò) 散至皮下組織，常見于頭、面、背、腋 窩、腹股溝、會(huì)陰等毛囊及 皮脂腺豐富的部位。 2. 臨床表現(xiàn)：紅、腫、痛，范圍2cm。“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤，加重 或被擠碰時(shí)，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈，眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引 起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎，可有發(fā)熱，頭痛、 嘔吐，意識(shí)喪失 。故不能擠壓。 癤病：不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤,或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤。,癤 (furuncle),3. 診斷：紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、 膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合。 4. 治療: 局部：早期紅腫階段可熱敷、紅外線、超短波及 外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動(dòng)感時(shí)可切

9、開引流。 全身：青霉素、頭孢類抗生素。,二、癰 (carbuncle)： 1. 病因和病理：金黃色葡萄球菌感染。多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。 特點(diǎn)：多個(gè)膿頭；多發(fā)生在頸部、背部等皮膚厚韌的部 位。俗稱“對(duì)口疔”和“搭背”。 2. 臨床表現(xiàn)： 局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個(gè)膿栓,呈 蜂窩狀,破潰后有多量膿液排除,中央塌陷如火山口狀。 全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。,3.診斷： 容易,注意有無糖尿病、心血管病、 低蛋白血癥。 4.治療： 全身治療： 休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。 局部治療： 早期熱敷，魚石脂軟膏外敷；有膿液 形成時(shí)切開引流，“+”或“+

10、”形切口，深達(dá)筋 膜 ，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。,三、皮下急性蜂窩織炎 (acute cellulitis)： 急性蜂窩織炎是指疏松結(jié)締組織的急性感染。 1. 病因和病理： 致病菌主要是乙型溶血性鏈球菌，其次為金黃 色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。 是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一 種急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)是：病變不易局 限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限。,皮下急性蜂窩織炎,2. 臨床表現(xiàn)： 局部： 淺表蜂窩織炎： 紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴(kuò) 散，指壓后可稍褪色，病變部位與正常組織界限 不清，中央部分常壞死；病變部位近側(cè)的淋巴結(jié) 常有腫痛。 深部蜂窩織炎： 局部水腫、深壓痛

11、、全身癥狀重。,新生兒皮下壞疽：是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂 窩織炎，金葡感染為主要原因。皮膚發(fā)紅，質(zhì)地變硬擴(kuò) 大、中心變暗變軟、皮下空虛、有浮動(dòng)感、積膿多時(shí)有波 動(dòng)感灰褐色或黑色、潰破。 老年人皮下壞疽：皮膚紅、腫、疼痛暗灰色壞死、潰 破。全身中毒癥狀明顯。 頜下急性蜂窩織炎： 頜下腫脹明顯，阻礙通氣（危急）及阻礙吞咽。,產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎： 由厭氧菌(腸球菌、兼性大腸埃希菌、擬桿菌、兼性變形桿 菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌)引起，未侵及肌肉層(不同于氣性壞疽)。 特點(diǎn)：是擴(kuò)展快且可觸知皮下捻發(fā)音，破潰后可有臭味。 全身： 高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)；口底、頜下和頸 部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼

12、吸困難甚至窒息，有時(shí)炎癥可蔓延 到縱隔。,3. 診斷： 4. 治療： 局部：一般性蜂窩織炎，早期可用中西藥外敷 ， 但其病變進(jìn)展時(shí)或是上述其它各型皮下蜂窩織 炎，都要及時(shí)切開引流。 全身：使用有效抗生素，改善病人全身狀態(tài)。,四、丹毒 (erysipelas): 1. 病因和病理：丹毒是皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受 乙型溶血性鏈球菌侵襲所致，很少有組 織化膿壞死。,2. 臨床表現(xiàn)： 好發(fā)于下肢和面部，皮膚發(fā)紅、灼熱、疼痛、中 間較淡，稍微隆起，境界較清，指壓可退色。紅 腫區(qū)皮膚可有張力性水庖，反復(fù)發(fā)作可使淋巴管 阻塞和淋巴淤滯，導(dǎo)致皮膚粗厚和肢體腫脹（“ 象皮腫”）?？砂橛蓄^痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥 狀。足癬和

13、絲蟲病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。,3. 治療：,1) 休息、抬高患肢。 2) 50%硫酸鎂濕熱敷。 3) 靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、 紅霉素、先鋒類。 4) 下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時(shí)治療。,1、病因：淋巴結(jié)炎和淋巴管炎是病菌侵入淋巴流所致。 2、臨床表現(xiàn)： 急性淋巴結(jié)炎(acute lymphadenitis)： 早期：淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，可活動(dòng)，皮膚正常。 晚期：淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可 形成膿腫。 急性淋巴管炎 (acute lymphangitis)： 表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。,五、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管

14、炎 (acute lymphagitis and acute lymphadenitis )：,3、診斷： 4、治療： 1) 局部理療、熱敷。 2) 處理原發(fā)病灶。 3) 淋巴結(jié)化膿形成膿腫時(shí)切開引流。 4) 應(yīng)用抗菌素。,六、膿腫 (abscess):,（一）概念： 急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化 后形成局限性膿液積聚，并有纖維結(jié)締組織包繞 形成完整的膿腔壁者稱為膿腫。致病菌多數(shù)為金 黃色葡萄球菌。,（二）臨床表現(xiàn)： 淺部膿腫 紅、腫、熱、痛，局限性隆起， 膿液形成后有波動(dòng)感。 深部膿腫 上述表現(xiàn)不明顯,但局部有水腫、 疼痛和壓痛。B超及診斷性穿刺抽出膿液可以確 診。,（三）治療

15、： 1. 早期抗菌素、熱敷、理療。 2. 膿腫形成之后，切開引流膿腔。,第三節(jié) 手部急性化膿性感染,一、甲溝炎和指頭炎 (paronychia and felon)： 1. 臨床表現(xiàn)： 甲溝炎常先發(fā)生于一側(cè)甲溝皮下，表現(xiàn)紅腫， 疼痛，成膿時(shí)有波動(dòng)感及白點(diǎn)，但不易破潰出膿。 指頭炎是指未節(jié)的皮下化膿感染?！疤础薄?2. 治療：局部：“撥甲”。全身：,二、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深間隙感染： 1. 臨床表現(xiàn)： （1）化膿性腱鞘炎：疼痛以中，近指節(jié)為主，指 關(guān)節(jié)輕度彎曲，勉強(qiáng)伸直則痛不可忍。 （2）化膿性滑囊炎：橈側(cè)滑囊炎并有拇指腱鞘炎 ；尺側(cè)滑囊炎多與小指腱鞘炎相連。,三、掌深間隙感染： 1.

16、臨床表現(xiàn)：魚際間隙感染可因示指腱鞘炎加重或 局部掌面受傷后感染所致。掌中間隙感染可因中 指，無名指腱鞘炎加重或局部掌面受傷后感染所 致。 2. 治療： 局部： 全身：以上感染均需使用抗生素。,第四節(jié) 全身性外科感染,一、概論：,敗血癥：指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn) 生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀者。 膿血癥：指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓， 間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體的各處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn) 移性膿腫者。 菌血癥：指少量細(xì)菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體的防御系 統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。 毒血癥：指大量的毒素進(jìn)入血液循環(huán)、引起劇烈的全身反應(yīng) 。毒

17、素可來自細(xì)菌、創(chuàng)傷、化膿破壞的組織，致病菌不進(jìn)入 血液循環(huán)而留在感染灶內(nèi)。,病因： 細(xì)菌毒力太強(qiáng)；機(jī)體抵抗感染能力低下。 靜脈導(dǎo)管感染 (catheter-related infection)：靜脈留置導(dǎo)管， 尤其是中心靜脈置管，護(hù)理不慎或留置時(shí)間過長而污染， 很容易成為病原菌直接侵入血液的途徑。 腸源性感染 (gut derived infection)：腸道是人體內(nèi)最大的“ 儲(chǔ)菌所”和“內(nèi)毒素庫”,在嚴(yán)重創(chuàng)傷等危重的病人，腸黏膜屏 障功能受損或衰竭時(shí)，腸內(nèi)致病菌和內(nèi)毒素可經(jīng)腸道移位 而導(dǎo)致腸源性感染 。,膿毒癥：(sepsis) 感染引起全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如：體溫、呼 吸、循環(huán)改變的外科感

18、染的 統(tǒng)稱。 菌血癥： (bacteremia) 細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 全身炎性反應(yīng)綜合征：(SIRS) 是機(jī)體失去控制的過度放大且造成自身損害 的炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性 介質(zhì)釋放。,三、臨床表現(xiàn)及診斷：,（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)： 驟起寒戰(zhàn)，繼以高燒40-41，起病急，發(fā)展快。 頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納 差）， 腹瀉、大汗、貧血。 心率加快，脈搏細(xì)速，呼吸困難。 肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。 代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中 毒顆粒，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 出現(xiàn)感染性休克。,（二）不同病原菌 引起膿毒

19、癥的特點(diǎn),1、G-桿菌引起的膿毒癥：,當(dāng)代外科感染中G-桿菌感染已超越G+球菌，常見的為大 腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等，目前又出現(xiàn)了很多新的機(jī)會(huì)菌，如鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。 此類細(xì)菌主要毒性在于內(nèi)毒素，多數(shù)抗生素雖能殺菌， 但對(duì)內(nèi)毒素及其介導(dǎo)的多種炎癥介質(zhì)是無能為力的。因此，由G-桿菌引起的膿毒癥一般比較嚴(yán)重，可出現(xiàn)三抵現(xiàn)象(低溫、低白細(xì)胞、低血壓)，發(fā)生感染性休克者也較多。,臨床表現(xiàn)：,突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫 不升或低于正常。 有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見減少。 休克發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長，四肢厥冷，紫紺， 少尿無尿。 多無轉(zhuǎn)移性膿腫。,2

20、、G+球菌引起的膿毒癥： 較常見的有三種：金葡菌：傾向于血液播散，形成轉(zhuǎn)移性 膿腫。表皮葡萄球菌：易粘附在醫(yī)用塑料制品上，細(xì)菌包 埋于黏質(zhì)中。腸球菌：腸道常駐菌，耐藥性強(qiáng)。 可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。 病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。 休克發(fā)生時(shí)間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。,3、無芽孢厭氧菌：,在普通細(xì)菌培養(yǎng)基上無法檢出，但在腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、膿胸、腦膿腫等多含有厭氧菌。 厭氧菌感染有2/3同時(shí)有需氧菌，兩類細(xì)菌有協(xié)同作用，使壞死組織增多，易于形成膿腫。 膿液可有糞臭樣惡臭。 常見無芽孢厭氧菌是擬桿菌，梭狀桿菌、厭氧葡萄

21、球菌和厭氧鏈球菌。,4、真菌性膿毒癥：,外科真菌感染 (fungal infection)：特別是白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等，屬條件性感染：持續(xù)應(yīng)用抗生素情況下，形成二重感染?；A(chǔ)疾病重，加上應(yīng)用免疫抑制劑、激素等，免疫力下降。長期留置靜脈導(dǎo)管。 突然寒戰(zhàn)高燒39.5-40。 一般情況迅速惡化，神志淡漠、嗜睡、血壓休克。 少數(shù)病人有消化道出血。 多數(shù)病人外周血有“類白血病樣反應(yīng)”，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于2.5萬，并出現(xiàn)晚、中幼粒細(xì)胞。,四、診斷：,根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。 根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為 哪一類細(xì)菌引起的敗血癥。 血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。,五、治療：,原發(fā)感染灶的處理：

22、盡早，徹底充分引流。 抗菌素的應(yīng)用：早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。 支持療法：補(bǔ)充血容量、糾正低蛋白血癥等。 對(duì)癥處理：降溫、冬眠、糾正水電及酸堿失衡等。,第五節(jié) 有芽孢厭氧菌感染 (infection by spore and anaerobic bacteria),破傷風(fēng) (tetunus),一、病因：,破傷風(fēng) (tetunus)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生 長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。 破傷風(fēng)桿菌的特點(diǎn)： G+、厭氧、芽孢桿菌。 存在于泥土、人畜糞便中。 不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入。 生存條件-缺氧環(huán)境。,二、病理生理：,破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素；溶血

23、毒素。 阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制 交感神經(jīng)過度 興奮 大汗、心率血壓體溫。 痙攣毒素 球蛋白血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 元的突觸小體膜神經(jīng)節(jié)甙脂上 不能釋放抑制性遞質(zhì) (甘氨酸、氨基丁酸) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去正常抑制 全 身橫紋肌緊張性收縮、陣發(fā)性痙攣。,病理生理：,三、臨床表現(xiàn)：,1. 潛伏期平均 6-12日，即7天左右，短則1-2日。 2. 前驅(qū)癥狀：乏力、頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。 3. 典型癥狀是在表現(xiàn)為在肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上，橫紋陣 發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。最初咬肌，隨后順序：面部表情肌、頸、 背、腹、四肢肌，最后為膈肌和肋間肌。 相應(yīng)出現(xiàn)如下征象：張口困難(牙關(guān)緊閉)、皺眉、口角 下

24、縮、咧嘴“苦笑”、頸部強(qiáng)直、頭后仰；當(dāng)背、腹肌 同時(shí)收縮，形成“角弓反張”或“側(cè)弓反張”；膈肌緊張， 出現(xiàn)面唇青紫、通氣困難，可出現(xiàn)呼吸暫停?？梢蜉p 微的刺激，如光、聲、飲水、接觸等誘發(fā)。,特點(diǎn)： 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。 聲、光、震動(dòng)、觸摸、均能誘發(fā)。 發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。 病人神志始終清楚，一般無高熱。 4. 可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、 骨折。 5. 病程一般3-4周。 6.并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭。,哭笑面容,角弓反張位,四、鑒別診斷：,主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)來診斷，應(yīng)與以下疾病鑒別： 1、化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直,角弓反張，但無陣發(fā) 性痙攣，有劇烈

25、頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清， 白細(xì)胞，腦脊液檢查異常。 2、狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主,咽 肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇 痛，喝水咽不下，大量流涎。 3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。,五、預(yù)防：,避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。 1.自動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（百白破三聯(lián)疫苗） 第1次 0.5ml皮下注射；第2次 0.5ml皮下注射（間 隔4-6周）；間隔 6-12月以后第 3次 0.5 ml皮下注 射。此三次注射稱為基礎(chǔ)注射。以后每隔5-7年強(qiáng) 化注射一次(0.5ml皮下注射)。 2.正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗。,3、被動(dòng)免疫： 適應(yīng)癥

26、： 傷口污染明顯； 細(xì)而深的刺傷； 嚴(yán)重的開放性損傷； 傷口未能及時(shí)清創(chuàng)或處理欠當(dāng)； 因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)(取異物)。 方 法： TAT 1500u 肌注(皮試、脫敏法)。 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u 肌注。,六、治療：,1. 消除毒素來源： 徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1:1000高錳酸鉀液沖 洗或濕敷傷口。 2. 使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素： 早期應(yīng)用； 首次1-6萬u 分別im and ivdrip，連續(xù)應(yīng)用 或加大劑量并無意義； 目前推薦使用：人體破傷風(fēng)免疫球蛋 白3000-6000u im 一般只需一次。,3、控制和解除痙攣： 隔離病室，環(huán)境安靜，避免聲、光刺激。 較輕者

27、使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：Valii 5mg 口服;10mg肌注， 3-4次/日;Luminal 0.1-0.2g,肌注,3次/日;10%水合 氯醛15ml,口服;20-40ml灌腸,3次/日。 較重者使用冬眠 I號(hào)合劑 (由氯丙嗪、異丙嗪各50mg,哌替 啶100mg及5%葡萄糖250ml) iv drip,4次/日。 抽搐嚴(yán)重者：2.5%硫噴妥鈉 0.5g 緩慢靜注;副醛2-4ml肌注; 應(yīng)用肌松劑：琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等。 高熱昏迷病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫考200-400mg加5%葡 萄糖250ml iv drip。,4、預(yù)防并發(fā)癥：, 保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，吸氧。 糾正水電解質(zhì)

28、、酸鹼平衡紊亂。 營養(yǎng)支持。 預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：青霉素、先鋒類。,氣性壞疽 (gas gangrene),一、病因：,氣性壞疽 (gas gangrene)是厭氧菌感染的一種，即梭狀芽胞 桿菌所致的肌壞死或肌炎。引起本病的梭狀芽胞桿菌主要 有:產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌等。 特點(diǎn)： 幾種細(xì)菌混合感染，根據(jù)主次有所差別。 存在于泥土、人畜糞便中。 不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入。 生存條件 - 缺氧環(huán)境。,二、病理生理：,此類細(xì)菌產(chǎn)生外毒素和酶。 脫氧、脫氫、發(fā)酵 產(chǎn)生不溶氣體如硫化氫、 氮等 積聚于組織間。 能溶組織蛋白 細(xì)胞壞死、滲出 惡性水腫。 產(chǎn)生卵磷脂酶、透明質(zhì)

29、酸酶等 易于穿透組織 間隙 快速擴(kuò)散。,酶,三、臨床表現(xiàn)：,1. 通常為傷后1-4日發(fā)病。 2. 病情急劇惡化，煩躁不安，夾有恐懼或欣快感。 3. 皮膚、口唇變白，大量出汗、脈搏快速、體溫上升。 4.可發(fā)生溶血性貧血、黃疸、血紅旦白尿、酸中毒,12-24H內(nèi)迅速惡化。 5.傷口疼痛持續(xù)加重，止痛劑效果差，局部腫脹與創(chuàng)傷程度不成比例。 6.傷口中可見大量漿液性或漿液血性滲出物,有氣泡冒出。皮下捻發(fā)音。 7.皮膚變白,靜脈回流差,皮膚表面出現(xiàn)大理石樣斑紋。傷口惡臭(硫化氫) 8.皮下脂肪變性、腫脹，肌肉切面不出血。 9.滲出物涂片可見G+粗大桿菌。 10.X-ray可見軟組織間積氣。,四、鑒別診斷

30、：,主要根據(jù)局部表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果來診斷。 應(yīng)與以下疾病鑒別： 1. 組織間積氣：食管、氣管因手術(shù)等原因也可出現(xiàn)溢氣，但沒有全身中毒癥狀，局部變化不明顯，且能逐漸吸收。 2. 一些兼性需氧菌感染：如大腸埃希菌、克雷伯菌也可 產(chǎn)氣，但主要為CO2，為可溶氣體，不易在組織間聚集， 且無臭味。 3.厭氧性鏈球菌也可產(chǎn)氣，可導(dǎo)致鏈球菌蜂窩織炎、鏈 球菌肌炎等，但全身中毒癥狀較輕，發(fā)展緩慢。如處理 及時(shí)，切開+引流+抗生素治療，預(yù)后較好。,五、治療：,1. 急癥清創(chuàng)：術(shù)前準(zhǔn)備包括靜滴大量青霉素、輸血等。廣泛、多處切開，徹底清除變色、不收縮、不出血的肌肉。 2. 應(yīng)用抗生素：首選青霉素，但劑量一定要

31、大，1000萬U/每天；大環(huán)內(nèi)酯類(如琥乙紅霉素、麥迪霉素等)和硝唑類 (如甲硝唑、替硝唑等)有一定療效。氨基糖甙類抗生素(如卡那霉素、慶大霉素等)對(duì)此類細(xì)菌已證實(shí)無效。 3. 高壓氧治療：提高治愈率，減輕傷殘率。 4. 全身支持療法。,第六節(jié) 外科應(yīng)用抗生素的原則,（一）抗生藥物的合理應(yīng)用原則：,1.盡早確定病原菌：標(biāo)本取樣培養(yǎng)分離致病菌，并進(jìn)行抗菌藥物敏感試驗(yàn)。危重病人藥敏試驗(yàn)出來前，預(yù)測可能的致病菌，結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?2.根據(jù)抗菌藥物作用特點(diǎn)及其體內(nèi)代謝過程選用藥物：療效高、毒性小、應(yīng)用方便、廉價(jià)易得的藥物。,3.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥 物特點(diǎn)制訂： 應(yīng)遵循以下原則： (1)給藥劑量：重癥感染-劑量高限； 單純性下尿路感染-劑量低限。 (2)給藥途徑：1)輕癥-口服給藥；重癥感染-靜脈給藥。 2)全身感染或臟器感染應(yīng)避免局部用藥。 (3)給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的原則確定。 (4)給藥療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96h。 但如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎等 需較長療程使用。,4.聯(lián)