1、1、宿主-寄生蟲-藥物之間的關(guān)系，抗生素，2、內(nèi)容配置，微生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)抗菌藥耐性問題抗菌藥基礎(chǔ)知識(shí)治療領(lǐng)域基礎(chǔ)知識(shí)，3、微生物學(xué)概要，細(xì)菌介紹細(xì)菌的基本結(jié)構(gòu)細(xì)菌分類實(shí)驗(yàn)室的細(xì)菌學(xué)檢查，4、細(xì)菌介紹正常菌群：正常人體的體表和通向外界的口腔、鼻咽腔、腸道， 泌尿生殖道中存在各種各樣的微生物，這些微生物在人體免疫功能正常時(shí)對(duì)人體無害，以被稱為“正常微生物群”的細(xì)菌和真菌為主，因此簡稱為“正常菌群”。 定植：正常菌群在宿主細(xì)胞上生長、繁殖的現(xiàn)象稱為“定植”。 病菌：細(xì)菌引起疾病的能力稱為病原性，具有病原性的細(xì)菌成為病原菌。 “正常菌群”對(duì)人體生態(tài)平衡和環(huán)境穩(wěn)定起著重要作用。 破壞這種平衡可能導(dǎo)致菌群

2、失調(diào)，引起感染。 5、細(xì)菌介紹，外源性感染：由病原菌引起的感染內(nèi)源性感染：原來寄生在腸道、口、咽和泌尿生殖器的正常菌群轉(zhuǎn)移到其他容易感染的部位引起的感染。 被稱為“自我感染”和“機(jī)會(huì)感染”。 細(xì)菌的基本結(jié)構(gòu)細(xì)胞壁，細(xì)胞膜，細(xì)胞質(zhì)，核糖體和核質(zhì)，細(xì)胞壁的組成，革蘭氏陽性菌：厚肽多衛(wèi)星到革蘭氏陰性菌：薄肽多衛(wèi)星層和外膜的組成。 外膜含有一種叫做孔蛋白的特殊蛋白質(zhì)。 革蘭氏染色法能把細(xì)菌分成兩種，區(qū)別病原菌是革蘭氏陽性菌還是陰性菌，在選擇抗生素上很重要。 8、和青霉素結(jié)合蛋白(PBP )參與了細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)中多肽蛋白合成的最終階段，是一種酶。 抑制一種或多種青霉素結(jié)合蛋白可以導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞的溶解，b-

3、內(nèi)酰胺類抗生素通過與細(xì)菌細(xì)胞膜上的PBP結(jié)合使PBP失活，從而達(dá)到抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成的目的。 內(nèi)酰胺類抗生素破壞細(xì)菌細(xì)胞壁，10、Question，細(xì)菌是怎么分類的？ 11、細(xì)菌分類，不同形狀： a球菌b螺旋菌革蘭氏染色特征： a革蘭氏陽性菌，紫色b革蘭氏陰性菌，紅色生長是否需要氧： a好氧菌b厭氧菌，12， 腸桿菌科革蘭氏陰性菌大腸菌E. coli肺炎克雷伯菌Klebsiella pneumoniae產(chǎn)肌酐K. oxytoca腸桿菌是Enterobacter， 檸檬酸桿菌是Citrobacter沙雷氏菌屬Serratia非發(fā)酵革蘭陰性菌綠膿菌Pseudomonas aeruginosa不動(dòng)

4、菌Acinetobacter spp .好麥芽狹食單細(xì)胞菌Stenotrophomonas maltophilia，常見菌格微量稀釋法瓊脂稀釋法紙擴(kuò)散法(定性) E-test法，14，藥感受性試驗(yàn)結(jié)果，藥感受性試驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告形式分為定性報(bào)告(即s，I和r )和定量報(bào)告(MIC值)兩種。15，Breakpoint的臨界濃度或拐點(diǎn)，F(xiàn)DA或NCCLS提供的某抗生素對(duì)病原菌的MIC標(biāo)準(zhǔn)：敏感(s )，中敏(I )，耐性(r )碳青霉烯系抗生素的判定拐點(diǎn)，16，定義，以MIC抑制細(xì)菌生長為評(píng)定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)MIC50和MIC90在一系列實(shí)驗(yàn)中可以抑制50%或90%的被檢菌所需要的MIC值。 MBC以殺菌

5、為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，將細(xì)菌總數(shù)減少99%或99.9%以上，稱為最低殺菌濃度(MBC )。17， NCCLS/lrti NCCLS:nationalcommitteeforclinicallaboratorystandards (美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì))現(xiàn)在是clsi (clinicallaboratorystandardsinstitute ) 臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)會(huì)lrti:lowrespiratorytractinfection (下呼吸道感染)，18，碳青霉烯類天然耐藥性菌株，好麥芽窄食假單胞菌腦膜炎敗血癥黃桿菌好氧菌，19， 碳青霉素類我們面臨的課題綠膿菌是1996陰溝腸桿菌科1996肺炎克雷

6、伯菌1995鮑曼不動(dòng)桿菌1991粘質(zhì)沙雷氏菌1990，現(xiàn)在出現(xiàn)的耐性菌株：20，內(nèi)容配置，微生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，抗菌藥耐性問題，抗菌藥基礎(chǔ)知識(shí)治療領(lǐng)域基礎(chǔ)知識(shí)，21， 細(xì)菌抗性機(jī)制1 .失活酶的產(chǎn)生：1)內(nèi)酰胺酶(最大的一種)2)氨基葡萄糖苷酶等2 .目標(biāo)部位使：PBP的變異變化3 .低透過性屏障作用：膜透過性降低4 .主動(dòng)泵出(active efflux process )，22， 內(nèi)酰胺酶分類結(jié)構(gòu)功能分類名主要來源于酶分類(Bush) C 1頭孢菌素酶染色體AmpC A 2a青霉素酶質(zhì)粒PC1 2b寬果膠酶質(zhì)粒tem-1， 2、SHV-1 2be超寬果膠酶(ESBLs )質(zhì)粒TEM-329 S

7、HV-26 2br耐性酶抑制劑寬果膠酶(IRTs )質(zhì)粒TEM30-61，TRC-1 2c羧芐基合成酶質(zhì)粒CARB-3 2e頭孢烯染色體Cxase 2f非金屬碳青霉烯染色體IMI-1、NHC-A、Sme-1 D 2d氯惡唑啉酶染色體OXA-111 PSE-2 4青霉素酶染色體Zinc-Lam B 3金屬酶染色體L1、IMP-1、CcrA、23， 臨床關(guān)注的主要內(nèi)酰胺酶，超寬光譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs )高產(chǎn)頭孢烯酶(AmpC酶)金屬酶(碳青霉酶)，24，esblsplamid-mediatedextendedspectrum- lactam 質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺基因(質(zhì)粒是細(xì)菌染色體外的DNA )

8、，例如TEM-1、TEM-2、SHV-1等變異誘導(dǎo)，以質(zhì)粒的形式傳播。25、ESBLsplasmod-mediatedextendedspectrumbeta-lactamase，臨床研究顯示，感染ESBL組患者死亡率(40% )明顯高于無esbl組(18% )。 在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯的差異，(P=0.06 )，肺炎克雷伯菌大腸菌氣體發(fā)生劑腸桿菌陰溝桿菌特異變形桿菌沙門氏菌屬綠膿菌，主要是ESBLs的細(xì)菌，北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌室資料，27， ICU呼吸血液科(中性粒細(xì)胞減少患者)外科(預(yù)防性使用三代頭孢菌素的增加)，高產(chǎn)ESBLs的科北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌室陳民鈞，28，AmpC酶的定義和產(chǎn)生機(jī)制， Amp

9、C酶革蘭陰性菌產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶(Bush-I型酶)的代表性酶產(chǎn)生機(jī)制抗生素，特別是被三代頭孢菌素誘導(dǎo)細(xì)菌基因變異，對(duì)多種抗生素耐藥性持續(xù)較高的AmpC酶，對(duì)四代頭孢菌素和碳青霉烯系抗生素敏感AmpC酶的特征、青霉素類抗生素耐性頭孢菌素類抗生素耐性單環(huán)類抗生素耐性1、2、3代頭孢菌素耐性酶抑制劑復(fù)合制劑耐性4代頭孢菌素類抗生素感受性、腸桿菌屬(陰溝腸桿菌) (產(chǎn)氣腸桿菌) 葉綠酸桿菌屬粘質(zhì)沙雷氏綠膿菌變形桿菌容易產(chǎn)生豚鼠菌證實(shí)菌、AmpC酶菌株，31， 持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的治療對(duì)策，卡巴培南類：亞胺培南、美羅培南4代頭孢菌素氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星左氧氟沙星苷：制造商星避免使用第

10、三代頭孢培南、酶抑制劑復(fù)合制劑常見的耐藥性革蘭氏陰性菌：綠膿菌是革蘭氏陰性菌(GNB )感染中最常見的病原菌和最棘手的“問題病原菌”。 常見于HAP、VAP、AIDS、腫瘤、白細(xì)胞減少等免疫功能下降、肺結(jié)構(gòu)性疾病等。死亡率高，33，綠膿菌的耐性機(jī)制，34，綠膿菌的耐性機(jī)制，外膜透過性降低(OprD缺損)引起的藥物失活酶產(chǎn)金屬內(nèi)酰胺酶排出泵的亢進(jìn)(OprM過剩表達(dá))，35，OprD缺損對(duì)碳青霉烯類的影響，D2通道綠膿菌的外膜通透性形象，對(duì)碳青霉烯敏感的綠膿菌，美平，D2通道，對(duì)碳青霉烯敏感的綠膿菌(PAo2152株) D2通道缺失了綠膿菌A (PAo2152株) D2通道缺失了綠膿菌B (PAo

11、2152株)。 1.56，3.13，6.25，12.5 (mg/ml )，Sumita Y et al. Chemotherapy，42，47-56，1996 josepphp.laconisetal. clinicalinfectiousdis s 91-196，1997，36，綠膿菌的耐性機(jī)制，外膜透過性降低(OprD缺損)引起的藥物滅活酶-內(nèi)酰胺酶排出泵的亢進(jìn)(OprM過度表達(dá))，37，-內(nèi)酰胺酶的結(jié)構(gòu)，絲素-內(nèi)酰胺酶，金屬-內(nèi)酰胺酶，平38，綠膿菌的耐性機(jī)構(gòu)外膜透過性降低(OprD缺損)引起的藥物失活酶內(nèi)酰胺酶排出泵的亢進(jìn)(OprM過剩表達(dá))，39，碳青霉烯系抗生素對(duì)綠膿菌及其變異株的

12、MIC，Sumita Y. et al . Chemotherapy，42，47-56，1996，40，OprD缺失和OprM過量表達(dá)時(shí)，美平和亞胺培南對(duì)綠膿菌的敏感性，mics (g/ml ) forstrainswithindiatedphenotypea， pa01toprmoprd，pa1423oprmoprd，PASE1 OprM，OprD-，PA1425 OprM-，OprD-，PA1426 OprM，OprD-，美平，亞胺培南，1.5，1，4，16 160.5，16 4:24-427，1999，41， 問：綠膿菌的耐藥機(jī)制有幾種？外膜滲透性降低(OprD缺損)是藥物滅活酶內(nèi)酰胺酶

13、排放泵的亢進(jìn)(OprM過度表達(dá))、42、對(duì)有抗生素的細(xì)菌的MIC隨著細(xì)菌接種數(shù)的增加而明顯上升的現(xiàn)象叫做接種效果，在標(biāo)準(zhǔn)接種度(105 )的情況下對(duì)美國德克薩斯大學(xué)藥學(xué)系aliciam .租賃等不同抗生素的接種效果的研究結(jié)果如下圖所示：43，美平標(biāo)準(zhǔn)接種，美平高接種，頭孢吡肟標(biāo)準(zhǔn)接種，頭孢吡肟高接種，美平標(biāo)準(zhǔn)接種，頭孢吡肟高接種，美平標(biāo)準(zhǔn)接種，美平標(biāo)準(zhǔn)接種，美平高接種，頭孢吡肟標(biāo)準(zhǔn)接種比較45(12):3548-54、標(biāo)準(zhǔn)接種度(105CFU/ml )和高接種度(107CFU/ml )時(shí)的靈敏度，美平VS頭孢吡姆，44，上圖可見，在重度感染時(shí)，接種效果顯著的頭孢吡姆的臨床效果受到影響CLSI(

14、NCCLS )規(guī)定，“無論產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌在體外對(duì)頭孢菌素是否敏感，均應(yīng)在臨床上報(bào)告耐藥性”，2005 ATS指南(早期治療、優(yōu)化治療和MDR病原菌的抗生素應(yīng)用)中，將產(chǎn)生ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌分離為三45、內(nèi)容配置、微生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)抗菌藥耐性問題抗菌藥基礎(chǔ)知識(shí)治療領(lǐng)域基礎(chǔ)知識(shí)、46、抗生素的作用機(jī)制、2 .損傷細(xì)胞漿膜影響透明性，如多粘菌、兩性霉素和產(chǎn)霉素、5 .阻斷核糖體蛋白的合成，如氨基糖苷類， 四環(huán)素、紅和氯霉素1 .阻斷細(xì)胞壁合成，如內(nèi)酰胺類、萬古霉素、保羅菌肽、RNA DNA合成，如喹諾酮類、利福平、腺苷、新生霉素，4 .影響葉酸代謝，如磺胺30年代：磺胺藥物40年代：青霉素g，鏈霉素50年代：紅霉素，四環(huán)素60年代(早期):甲西林，氨芐西林60年代(末期):頭孢菌素類，氨基糖苷類70年代：更多的青霉素類和頭孢碳青霉烯類80年代(晚):喹諾酮類90年代：大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類世紀(jì)末：鏈霉抗生物素蛋白類、惡唑啉酮類、48、抗生素的主要分類，49、-內(nèi)酰胺類阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，進(jìn)行殺菌。 沒有細(xì)胞壁的動(dòng)物細(xì)胞沒有作用，選擇毒性高，對(duì)人體安全。 50，-內(nèi)酰胺類，青霉素類，頭孢菌素，非典型的-內(nèi)酰胺類，青霉素g，半合成，復(fù)合青霉素，耐性酶， 廣譜一代：頭孢唑啉、