1、上消化道出血,Upper gastrointestinal hemorrhage,2,定義definition,上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage): 指屈氏（Treitz)韌帶以上的消化道的出血，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。 下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage): Treitz韌帶以下的消化道的出血，大腸出血較多見。,3,定義definition,上消化道大量出血：短時間內大量出血，一般指在數小時內的失血量超出1000ml或血容量20%，其主要臨床表現為嘔血和(或）黑糞，常伴有血容量

2、減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。 隱性消化道出血(occult gastrointestinal bleeding)，臨床上肉眼不能觀察到糞便異常，僅有糞便隱血試驗陽性結果或(及)存在缺鐵性貧血。,4,病因Etiology,病因很多，常見的有：消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。 （一）上消化道疾病 1、食管疾?。貉装Y、癌、潰瘍、損傷（物理損傷：Mallory-Weiss綜合征、異物、放射損傷；化學損傷：強酸、強堿）。,Etiology,病 因,6,病因Etiology,2、胃十二指腸疾病: 消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、良惡性腫瘤（胃癌、息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤等）、血管

3、異常（如血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂又稱 Dieulafoy病），其他疾病如胃粘膜脫垂、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）、十二指腸炎、異位胰腺等。胃手術后病變：吻合口潰瘍、糜爛、殘胃癌。,7,（二）門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。 肝硬化，門靜脈阻塞：炎癥、血栓、受壓，肝靜脈阻塞：Budd-Chiari 綜合征。,病因Etiology,8,病 因,（三）上消化道鄰近器官或組織疾病 1、膽道出血：膽管或膽囊結石、蛔蟲、癌，肝癌、肝膿腫破入膽道等。 2、胰腺疾病累及十二指腸：癌、胰腺膿腫破潰。 3、主動脈瘤破入食管、胃、十二指腸。 4、縱隔腫瘤或膿

4、腫破入食管。,9,（四）全身性疾病 1、血管性疾病：過敏性紫癜、動脈硬化。 2、血液?。喊籽　TP、DIC等。 3、尿毒癥。 4、結締組織病：結節(jié)性多動脈炎、SLE 5、急性感染：流行性出血熱等。 6、應激相關胃粘膜損傷：各種嚴重疾病引起的應激狀態(tài)下產生的急性糜爛出血性胃炎乃至潰瘍形成統(tǒng)稱為應激相關胃粘膜損傷(stress-related gastric mucosal injury)。創(chuàng)傷、燒傷、手術、敗血癥、腦血管意外、呼吸衰竭、心力衰竭等。,病因Etiology,10,Clinical features,臨床表現,12,臨床表現Clinical features,上消化道出血的臨床表

5、現取決于出血量與速度，病變的性質、部位。 1、嘔血與黑糞：是特征性表現 上消化道大量出血之后，均有黑糞，但 不一定有嘔血。幽門以下出血可只有黑糞， 幽門以上出血常伴有嘔血。還受出血量和 速度的影響。,13,臨床表現Clinical features,嘔血多棕褐色，呈咖啡樣，為血液經胃酸作用形成正鐵血紅素所致。如出血量大、速度快，則可為鮮紅色或含血塊。 黑糞呈柏油樣，系血紅蛋白的鐵經腸內硫化物作用形成硫化鐵所致。出血量大可呈暗紅或鮮紅色。相反，空回腸的少量慢速出血也可表現為黑糞。,14,2、失血性周圍循環(huán)衰竭 其程度輕重與出血量大小和出血速度有關。出血量大、速度快者，循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心

6、血量不足，心排出量明顯降低。表現有： 脈搏細速、血壓下降（80mmHg）脈壓差縮小，呈休克狀態(tài)。,臨床表現Clinical features,15,神經系統(tǒng)表現：頭昏、暈厥、精神萎靡、煩躁不安，反應遲鈍、意識模糊。 出汗 口渴 外周血管收縮灌注不足：皮膚濕冷、面色蒼白，體表靜脈塌陷。 尿量減少 心動過速、心音低鈍、心律失常。,臨床表現Clinical features,16,3、貧血和血象變化 失血性貧血：出血后34小時以上才出現，24 72小時血液稀釋達到平衡。注意出血前有無貧血基礎（貧血程度與出血量不符）。急性失血性貧血為正細胞、正色素性，慢性失血常為小細胞低色素性貧血。 網織紅細胞增加：

7、24小時內即升高，47天可高達5%15%。如出血未止，可持續(xù)升高。 WBC可升高達12萬，血止后23天恢復正常。肝硬化脾亢者可不升高。,臨床表現Clinical features,17,4、發(fā)熱： 多15 20mmHg）心率增快（ 10次/分）、頭昏、出汗、昏厥，提示血容量明顯不足，有緊急輸血指征。休克狀態(tài)，示嚴重大量出血，需積極搶救。,26,嘔血與黑糞的頻度與數量對出血量的估計雖有一定幫助，但不能據此對出血量做出精確的估計。 血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞壓積雖可估計失血的程度，但不能在急性出血后立即反映出來，且受出血前有無貧血的影響，因此也只能供估計出血量的參考。,診斷Diagnosis,2

8、7,診斷Diagnosis,（三）出血是否停止的判斷 一次出血后黑糞持續(xù)天數受患者排便次數的影響。每日一次排便，約3天后糞便色澤恢復正常。不能據有無黑糞判斷出血是否停止。,28,有下列跡象者，有繼續(xù)出血或再出血： 1、反復嘔血，黑糞稀薄、或轉為暗紅鮮紅色，伴腸鳴音亢進； 2、周圍循環(huán)衰竭表現經補充血容量無好轉或不能穩(wěn)定者； 3、紅細胞計數、血紅蛋白與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網織紅細胞計數持續(xù)增高。,診斷Diagnosis,29,（四）出血的病因判斷 需依賴器械檢查 1、臨床與實驗室檢查 PU：慢性、節(jié)律性痛，出血前加劇，出血后減輕或緩解。 急性糜爛出血性胃炎：用藥、飲酒史、應急狀態(tài)。 胃癌：中年以

9、上近期上腹痛伴厭食消瘦。,診斷Diagnosis,30,食道胃底靜脈曲張破裂：肝炎、酒精中毒、血吸蟲病史，肝病及門脈高壓表現。但是肝硬化患者的出血不一定都是靜脈曲張破裂。30%40%為其他原因。 實驗室檢查：WBC計數、PLT，肝功能試驗異常提示肝硬化。,診斷Diagnosis,31,診斷Diagnosis,2、胃鏡檢查： 首選方法。可了解出血部位、病因及出血情況。急診胃鏡檢查在出血2448小時內進行，可提高病因診斷準確性（急性胃炎，血管異常，多發(fā)病變）；判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，同時可進行止血治療。出血48小時以后的內鏡檢查，發(fā)現出血陽性率僅20%。,32,3、X線鋇餐檢查： 在

10、出血已經停止和病情穩(wěn)定數天后進行。適于：胃鏡檢查禁忌癥或不愿接受，十二指腸降段以下部位出血。,診斷Diagnosis,33,診斷Diagnosis,4、其他檢查 選擇性動脈造影：分別進行腹腔動脈、腸系膜上動脈造影。根據造影劑從血管外溢和血管形態(tài)異常判斷。同時可進行介入治療。 同位素顯像：如99m锝標記紅細胞。 小腸鏡檢查：,34,診斷Diagnosis,(五)危險性預測 多數患者經適當治療出血短期內停止。 15%20%患者持續(xù)出血或反復出血，可因出血并發(fā)癥死亡。 以下情況提示出血危險性較大：高齡60歲；有嚴重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全或腦血管意外；本次出血量大或短期內反復出血； 特殊病因和

11、部位出血（如EGV）；PU伴內鏡下活動性出血，或近期出血征象如暴露血管、潰瘍面血痂。,Treatment,治 療,36,治療Treatment,上消化道大出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應積極搶救。其中抗休克、迅速補充血容量應放在治療的首位。,37,治療Treatment,（一）一般急救措施 患者臥位休息，保持呼吸道通暢，避免窒息，必要時吸氧，禁食。 嚴密觀察病情。1、嘔血與黑糞；2、神志；3、HR、Bp、R；4、肢體溫暖色澤；5、周圍靜脈充盈情況；6、尿量；7、RBC、Hb、Ht、BUN；8、CVP；9、心電監(jiān)護,38,（二）積極補充血容量 立即配血。盡快建立輸液通道，補充血容量，用晶體、膠體液，速度宜快，液量充足。及早輸血。 緊急輸血指征： 體位改變出現暈厥、血壓下降、心率增快； 失血性休克； Hb 70g/l, Ht 6.0時才能使血小板聚集、血凝快形成而止血，pH 5.0時新形成的血凝塊會被迅速消化分解