1、南京新中醫(yī)研究所王紫平針刀治療腰椎間盤突出癥的解剖學(xué)基礎(chǔ)及安全性研究摘要目的：設(shè)計(jì)一種新的針刀方法，以縮短針刀路徑，優(yōu)化針刀角度，使針刀在失明情況下釋放位置更加準(zhǔn)確、安全。方法：進(jìn)行精細(xì)解剖學(xué)研究和體表定位分析。結(jié)論：該方法安全、準(zhǔn)確、危險(xiǎn)性小，臨床效果好，值得推廣使用。【關(guān)鍵詞】腰椎椎間孔針刀松解解剖學(xué)基礎(chǔ)安全性研究。1994年，朱漢章老師提出了這個(gè)想法。當(dāng)時(shí)，這只是關(guān)節(jié)突外緣的一種嘗試性治療；1995年，筆者接受神經(jīng)阻滯療法，對(duì)椎間孔及其周圍相關(guān)解剖進(jìn)行了詳細(xì)研究，形成了明確的治療思路，并已成熟應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療。1998年，宋文閣教授較早地闡述了該治療方法的診療思路；2003年，

2、任月林教授也詳細(xì)闡述了這種治療方法；作者設(shè)計(jì)的椎間孔松動(dòng)術(shù)與相關(guān)的松動(dòng)位置和已提出的相對(duì)安全的定義略有不同，因此沒有必要進(jìn)行分析和提出，供針刀同行參考。腰椎系統(tǒng)的一般解剖是熟悉的，但與腰椎間盤突出癥的病因和治療密切相關(guān)的一些細(xì)微和特殊部位的精細(xì)解剖容易被忽視，因此有必要提出。腰椎間孔的前部由上椎體的下后緣、下椎體的上后緣和椎間盤側(cè)的后緣組成；椎間孔的上下兩側(cè)由上下椎弓切口組成；椎間孔后緣由小關(guān)節(jié)組成。椎間孔的形狀和神經(jīng)根受壓后的力學(xué)關(guān)系表明，根據(jù)腰椎間孔內(nèi)外開放的解剖學(xué)基礎(chǔ)，腰椎椎體從腰1到腰5逐漸增大，相應(yīng)的椎管也逐漸增大；后縱韌帶自上而下逐漸變窄，這是下腰椎中央椎間盤突出的更常見原因之一。

3、腰椎關(guān)節(jié)突是矢狀的，關(guān)節(jié)突的距離自上而下逐漸增加，L4-5和L5-S1之間的距離最大，這使得針刀有可能在距關(guān)節(jié)突內(nèi)緣的最大距離處進(jìn)入椎管，以松開側(cè)凹和椎間盤的后外緣。脊髓硬膜囊自上而下逐漸變窄，與腰4、腰5和骶骨1處的椎管內(nèi)外側(cè)壁形成間隙，該間隙與第一點(diǎn)成反比，為針刀刺入側(cè)隱窩而不損傷硬膜囊提供了治療可能性。神經(jīng)根穿椎間孔時(shí)位于上半部，下半部主要充滿脂肪結(jié)締組織；腰動(dòng)脈和腰神經(jīng)根位于椎間孔的上部，椎間盤突出于椎間孔的任何位置，不能直接壓迫穿過椎間孔的神經(jīng)根。腰椎間盤突出至后外側(cè)間隙，椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根不是直接受壓，而是間接受壓。椎間孔充滿了血管(腰椎動(dòng)脈和脊柱分支)和纖維脂肪組織。腰動(dòng)脈起源于腹

4、主動(dòng)脈，沿椎體下緣腰動(dòng)脈切口進(jìn)入椎間孔上半部椎管，滋養(yǎng)椎間盤等組織；可以看出，椎間孔的下半部是安全的釋放部位。腰神經(jīng)根從椎體椎弓根下方的椎間孔中脫出后，向前下方斜向穿過椎間盤環(huán)。它與下一椎體的上緣及其上關(guān)節(jié)突的前側(cè)面形成一個(gè)安全的三角形，沒有重要的組織結(jié)構(gòu)，稱為“三角形工作區(qū)”。腸的后側(cè)部分治療時(shí)體表定位的要點(diǎn)：同一椎體的下緣和棘突的下緣在同一平面內(nèi)，棘突間隙為椎間隙，即椎間盤的平面位置；上椎體棘突的下邊緣和下椎體橫突的上邊緣在同一平面內(nèi)；腰椎棘突呈三角形，椎體下緣較厚，肥胖者可以從側(cè)面觸及；髂嵴最高點(diǎn)的連線在腰椎4和腰椎5之間通常是平的，髂后上棘的連線在腰椎5和骶骨1之間通常是平的。針刀用于

5、釋放椎間孔。病人俯臥，腹部墊一個(gè)高約20厘米的枕頭，使椎間孔處于擴(kuò)大狀態(tài)。固定點(diǎn)：在棘突間隙中點(diǎn)的旁邊，在受影響椎骨的中線(上腰椎2.5 3厘米，下腰椎3 4.5厘米)開三個(gè)橫向手指(約4.5厘米)。皮膚常規(guī)消毒，并用龍膽紫標(biāo)記。用3號(hào)針刀與人體矢狀面成45度角穿刺，刀口線與脊柱平行。到達(dá)腰椎橫突根部的上緣，即小關(guān)節(jié)的側(cè)緣。刀片向前下方略深，在椎間孔外開口處6點(diǎn)至9點(diǎn)沿骨緣輕輕切2 4刀。如果椎間盤突出較大，針刀可以連續(xù)切開椎間盤突出3-4刀，達(dá)到分離和減壓的目的。關(guān)于適用范圍和安全性的討論過去，對(duì)腰椎間孔針刀松解的描述往往比較模糊，沒有提出安全區(qū)域治療。根據(jù)精細(xì)解剖，作者對(duì)椎間孔的釋放范圍作

6、出了安全的界定，消除了許多針刀醫(yī)務(wù)工作者對(duì)椎間孔釋放的疑慮和恐懼。椎間孔外釋放法適用于后外側(cè)椎間盤突出、中央椎間盤突出、小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓壓迫神經(jīng)根的患者，且釋放時(shí)相對(duì)安全有效；曾經(jīng)有人用針刀刺關(guān)節(jié)囊的外側(cè)來松開椎間孔，但從解剖學(xué)的角度來看，并不能達(dá)到松開的目的，因?yàn)獒樀恫荒茏杂蓮澢?，然后深入凹陷的椎間孔。在釋放椎間外孔的過程中，將針刀插入距棘突4.5厘米處，并與人體矢狀面成60角。針刀進(jìn)路稍長(zhǎng)，針刀容易進(jìn)入腹腔。后外側(cè)入路對(duì)于釋放椎間外口相對(duì)安全。注意針刀方向和軀干矢狀面之間的角度(45度角)通常是安全的。椎間外口松解法適用于L1-L4椎間盤突出癥的治療。由于髂骨阻擋了椎間盤L5和S1的兩側(cè)，針刀不能以45的角度插入，而只能固定在距棘突2個(gè)手指(約3厘米)的位置，并且針刀可以在6點(diǎn)鐘直接插入椎間外口。其余操作方法同上。內(nèi)口松解法僅適用于L4-5、L5-S1椎間盤突出癥、小關(guān)節(jié)增生和中央型椎間盤突出癥的治療，因?yàn)樵谠摱巫倒軆?nèi)，硬膜囊逐漸變窄，而椎管反而增大，可通過小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣避免；用內(nèi)口釋放法