1、臨床營養(yǎng)學(xué) 課件模板-46,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.3 代謝途徑,14.3 代謝途徑：,（1）色氨酸與尼克酸 尼克酸的衍生物尼克酰胺是輔酶I（又稱NAD或DPN）和輔酶II（又稱NADP或TPN）的經(jīng)且成成分。通過這些輔酶，尼克酶參加入體生物氨化還原系統(tǒng)。尼克酰胺參加一系列與生命攸關(guān)的生化反應(yīng)與生理功能。因此，尼克酸同其它B族維生素一樣，是一切細(xì)胞必需的物質(zhì)。尼克酸的生理功能有：合成高能磷酸化合物；糖酵解；丙酮酸代謝；戊糖的生物合成；甘油與脂肪酸的代謝；從蛋白質(zhì)獲取能量。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.3 代謝途徑,14.3 代謝途徑：,人體尼克酸的來源不僅直接來自膳食中的尼克酸，而通過色氨酸在體內(nèi)的代謝也可以

2、變成尼克酸（圖14-1）。根據(jù)人體實(shí)驗(yàn)結(jié)果，60mg色氨酸在體內(nèi)可變成1mg尼克酸。因此，在計(jì)算膳食中尼克酸含量時(shí)，采用尼克酸當(dāng)量來表示，即尼克酸毫克數(shù)加上1/60氨酸毫克數(shù)。由于玉米中結(jié)合型尼克酸占總尼克酸的6473%，不能為人體所利用，所以在計(jì)算膳食中玉米尼克酸當(dāng)量時(shí)，應(yīng)除去結(jié)合型部分，只能采取原數(shù)值的四分之一。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.3 代謝途徑,14.3 代謝途徑：,（2）吡哆醇（又稱維生素B6，以下簡稱B6）與色氨酸 在色氨酸代謝過程中，需要多種酶和吡哆醛磷酸鹽，也需要硫胺素和核黃素。色氨酸通過吡咯酶的作用變成犬尿素，這步加氧反應(yīng)需要硫胺素參加。最近報(bào)告認(rèn)為色氨酸先變成甲酰犬尿素，然后再

3、變成犬尿素。犬尿素通過犬尿素羥化酶的作用形成3-羥基犬尿素，這步氧合作需要核黃素參加。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.3 代謝途徑,14.3 代謝途徑：,犬尿素形成犬尿酸以及3-羥基犬尿素形成黃尿酸，則通過犬尿素轉(zhuǎn)氨酶的作用，這步反應(yīng)則需要B6參加。犬尿素和3-羥基犬尿素又可以通過犬尿素酶的作用分別形成氨茴酸和3-羥基氨茴酸，這步反應(yīng)也需要B6參加。3-羥基氨茴酸通過氧化酶的作用形成2-氨基-3-丙烯酰富馬酸，隨后不需要酶的作用自行變成喹啉酸。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.3 代謝途徑,14.3 代謝途徑：,有人認(rèn)為前一步的氧合作用也需要B6參加。當(dāng)B6缺乏時(shí)，用鈀氨酸負(fù)荷試驗(yàn)可使尿中喹啉酸排出量大增。因此，有人認(rèn)

4、為從喹啉酸形成尼克酸的過程也需B6參加。后來證實(shí)喹啉酸通過喹啉酸磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶的作用，形成喹啉酸核糖核苷酸，后者再通過喹啉酸脫羧酶和B6的作用形成尼克酸核糖核苷酸。2-氨基-3-丙烯酰富馬酸也可通過吡啶羧酸化酶的作用形成吡啶羧酸。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.3 代謝途徑,14.3 代謝途徑：,由此可見色氨酸代謝與B6的關(guān)系極為密切。Sarett等報(bào)告，癩皮病患者在口服5gL-色氨酸后，尿中排出大量喹啉酸，而正常人排出很少，表明癩皮病患者多伴有B6缺乏。Bapurao等也證實(shí)，癩皮病患者在口服2gL-色氨酸以后，24小時(shí)尿中排出大量黃尿酸、犬尿酸和喹啉酸，同時(shí)血漿中磷酸吡哆醛含量降低，這表明患者同時(shí)患

5、有維生素B6缺乏。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.4 病理,14.4 病理：,口、舌、食道、胃、腸及陰道的膜都呈現(xiàn)與皮膚相類似的改變，可見萎縮、發(fā)炎以及小潰瘍。最典型的改變見于腸，可有無數(shù)的小潰瘍，上面覆蓋著纖維蛋白，腸粘膜下有小膿腫，粘液腺呈現(xiàn)囊狀擴(kuò)張。肝可呈現(xiàn)門靜脈周圍的脂肪變性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)也可有斑狀非特異性變性。有一些組織，例如肌肉和受損的皮膚，其中NAD和NADP含量下降。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.4 病理,14.4 病理：,正常胃的泌酸細(xì)胞含有大量的吡啶核苷酸，在癩皮病患者中含量降低，故出現(xiàn)胃酸缺乏。腦中5-羥色胺的減少，故出現(xiàn)精神的改變，最明顯的為憂郁的表現(xiàn)。5-羥色胺是由色氨想不到答成而來，癩皮

6、病患者主要是缺乏尼克酸和色氨酸。有報(bào)告說明癩皮病患者血小板中5-羥色胺含量減少，尿中5-羥色吲哚乙酸排出量出降低。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.5 臨床表現(xiàn),14.5 臨床表現(xiàn)：,患者常有前驅(qū)癥狀，如疲勞乏力、一般工作能力減退、記憶力差和失眠等。如不及時(shí)治療，早可出現(xiàn)下列典型癥狀：皮膚炎（dermatitis）腹瀉（diarrhea）和抑郁或疾呆（depression or dementia）。由于此三系統(tǒng)癥狀英文名詞的開頭字母均為“D”字，故又稱為三“D”癥狀。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.5 臨床表現(xiàn),14.5 臨床表現(xiàn)：,這對(duì)醫(yī)學(xué)生很有用，因其便于記憶，但在事實(shí)上，輕癥患者不一定都有腹瀉和癡呆。 （1）皮膚

7、 典型的皮膚炎常是對(duì)稱出現(xiàn)于肢體暴露的部位，以手背、腕、前臂、面部、頸部、足背、踝部最為常見，其次為肢體受磨擦的部位，如肘部、膝蓋等處?；疾科つw發(fā)紅與發(fā)癢，尤如日曬斑，與周圍皮膚界限清楚。急性患者可伴有皰疹和皮膚破裂，出現(xiàn)滲出性創(chuàng)面，容易導(dǎo)致繼發(fā)性感染。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.5 臨床表現(xiàn),14.5 臨床表現(xiàn)：,病情好轉(zhuǎn)以后，大塊脫皮而遺留棕黑色色素沉著。慢性病例的皮膚呈粗糙、增厚、干燥、脫屑現(xiàn)象，色素沉著更深。 （2）消化系統(tǒng) 患者多有食欲不振、惡心、嘔吐、心前區(qū)燒灼感等癥狀，帶有腹瀉，但并非一定安生，而慢性病例有時(shí)反而有便秘。胃腸癥狀可因患有腸寄生蟲病而加劇。由于非感染性炎癥引起胃腸粘膜萎縮，

8、常有腹瀉，次數(shù)多，大便呈水樣，量多而有惡臭，常有慢性胃炎的發(fā)生。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.5 臨床表現(xiàn),14.5 臨床表現(xiàn)：,口腔粘膜紅腫常伴有潰瘍，可引起疼痛和進(jìn)食不咽困難。慢性病例舌乳頭萎縮，舌面光滑、干燥呈“牛肉”樣。經(jīng)常伴有核黃素缺乏的口角炎和唇炎。 （3）神經(jīng)系統(tǒng)在輕癥患者可有全身乏力、煩躁、抑郁、健忘及失眠等表現(xiàn)。在重癥患者則有譫妄、狂燥、幻視紀(jì)聽、神志不清、甚至癡呆。因此，國外常當(dāng)作精神病人面受治。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.5 臨床表現(xiàn),14.5 臨床表現(xiàn)：,在慢性病例常有周圍神經(jīng)炎的癥狀，如四肢麻木、燒灼感、震動(dòng)覺和位覺消失，以及感覺異常等表現(xiàn)，。由于位覺消失可導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)。痛苦攣狀態(tài)和腱

9、反向增強(qiáng)表明錐體束受累合并脊髓后側(cè)柱變性，可能與維生素B12缺乏有關(guān)。有時(shí)也可發(fā)生足下垂和腱反射障礙，這表明周圍神經(jīng)受損。但本病與腳氣病有所不同，本病多影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在而腳氣病則以周圍神經(jīng)為主。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.5 臨床表現(xiàn),14.5 臨床表現(xiàn)：,然而本病常與腳氣病、核黃素缺乏病和其它營養(yǎng)缺乏病時(shí)存在。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.6 實(shí)驗(yàn)室檢查,14.6 實(shí)驗(yàn)室檢查：,尼克酸在人體內(nèi)兩種主要代謝產(chǎn)物為N-甲基尼克酰胺（簡寫N-MN）和N甲基-2-吡啶酮-5-羥酰胺（簡稱2-吡啶酮）。在正常情況下，成人排出的尼克酸代謝物中，前者占2030%，后者占4060%。有人認(rèn)為更衣室尼克酸營養(yǎng)狀況最好的方法

10、是使用2-吡啶酮/N-MN的比值，小于1.0，就表明有潛在性尼克酸缺乏。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.6 實(shí)驗(yàn)室檢查,14.6 實(shí)驗(yàn)室檢查：,但是2-吡啶酮測定的方法比較復(fù)雜，而且標(biāo)準(zhǔn)品不易訂購。所以，國內(nèi)一般還是采用測定尿中N-MN排出量，作為評(píng)定人體尼克酸營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，也能真實(shí)反映尼克酸是否缺乏。癲皮病患者與健康職工尿中N-MN排出量有很大差別，例如北京職工空腹2h與口服尼克酰胺50mg后，4h尿中排出的N-MN分別為0.310.032與3.70.46mg；而癲皮病患者則分別為0.120.02與0.140.04mg；病區(qū)社員分別為0.210.08與2.030.26mg。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.6 實(shí)驗(yàn)

11、室檢查,14.6 實(shí)驗(yàn)室檢查：,測定尿中N-MN含量是用熒光法，比較簡便，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見表14-2。 表14-2 尿中N-MN排出量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 缺乏不足正常充裕g/g肌酐1.51.52.492.53.493.5g負(fù)荷4小時(shí)尿*1.51.52.492.53.493.5 *負(fù)荷劑量為口服50mg尼克酰胺。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.7 治療,14.7 治療：,為了迅速治療，最有效的療法是服用尼克酸或尼克酰胺，后者更好，因其可以避免出現(xiàn)由于尼克酸所引起的皮膚發(fā)紅和燒灼感。當(dāng)然這種反應(yīng)是短暫而無害的，但并不好受，且能引起患者的驚慌。重癥患者，尤其是嚴(yán)重腹瀉和癡呆者，應(yīng)進(jìn)行搶救，迅速糾正水與電解質(zhì)紊亂，每日口服尼克酰

12、胺200300mg，分34次吞服，直到急性癥狀消失，恢復(fù)正常飲食為止。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.7 治療,14.7 治療：,盡管患者的消化系統(tǒng)有嚴(yán)重障礙，并不影響這種維生素在胃內(nèi)迅速吸收。因此，無須進(jìn)行靜脈肌肉注射。一般對(duì)尼克酰胺的治療反應(yīng)迅速，在24小時(shí)之內(nèi)皮膚的紅斑即可消失，知色由生肉紅變質(zhì)，知痛減輕，腹瀉停止。通常患者的行為與精神癥狀有明顯的好轉(zhuǎn)。但是光靠一種尼克酰胺是不能恢復(fù)患者健康的，因?yàn)榘d皮病患者多同時(shí)兼有其它的營養(yǎng)素缺乏，最常見的為蛋白質(zhì)和B族維生素的缺乏。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.7 治療,14.7 治療：,故在常規(guī)的癲皮病治療中，應(yīng)提高治療膳食中的蛋白質(zhì)含量，同時(shí)投給B族維生素和抗壞血酸

13、。 治療膳食應(yīng)以高熱量、高蛋白、高維生素為宜，蛋白質(zhì)的質(zhì)量要好，可用豆制品、蛋、奶、肉等。開始時(shí)要少量多餐，纖維素含量要低，以防止腹瀉復(fù)發(fā)?；颊叩木駹顟B(tài)不佳以及口舌疼痛均可影響攝食，故治療膳食也要針對(duì)患者的具體情況，逐步以流質(zhì)、軟食過渡到正常的飲食。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.7 治療,14.7 治療：,富含尼克酸的食物有肝、腎、牛肉、豬肉、羊肉、魚、花生、黃豆、麥麩、米糠、面粉、小米：食量中等者有豆類、硬果類、大米、小麥等；而玉米面、土豆、蔬菜、鮮水果、蛋、奶中尼克酸含量很低。詳細(xì)含量表參閱食物成分表。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.8 預(yù)防途徑,14.8 預(yù)防途徑：,（1）膳食的調(diào)配 豆類、大米和小麥，不僅

14、尼克酸與色氨酸含量比玉米高，而且所含的尼克酸不像玉米那樣絕大部分為結(jié)合型的，不能為人體所利用。因此，最合理的調(diào)配是在膳食中降低玉米的攝入量，增加豆類、大米及小麥的比例。當(dāng)然這要因地制宜實(shí)行合理的耕作制度，擴(kuò)大豆類、小麥、稻谷和蔬菜的栽種面積。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.8 預(yù)防途徑,14.8 預(yù)防途徑：,同時(shí)還要發(fā)展畜牧業(yè)和養(yǎng)魚業(yè)，提高肉、魚、奶、蛋的進(jìn)食量。防治癩皮病的根本途徑是發(fā)展國民經(jīng)濟(jì)，提高人民生活水平，只要有了豐富的物質(zhì)基礎(chǔ)，營養(yǎng)狀況就能得到改善，癩皮病就可以迅速消失。 （2）玉米中結(jié)合型尼克酸的釋放 合理的膳食調(diào)配要經(jīng)過較長時(shí)間的努力才能達(dá)到。所以，在過渡時(shí)期可以把玉米加堿處理，使其中結(jié)合

15、型尼克酸可得到釋放，形成游離尼克酸，能為人體所利用。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.8 預(yù)防途徑,14.8 預(yù)防途徑：,這樣也能達(dá)到防病的效果。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果在玉米面中加碳酸氫鈉（俗稱小蘇打）0.6、0.8或1.0%時(shí)，烹調(diào)后玉米面中游離尼克酸占總尼克酸的百分?jǐn)?shù)分別為64、82和93?？梢娂訅A愈多，游離尼克酸含量也愈高，只是加堿達(dá)1%時(shí)堿味太重而不能食用，故加堿以0.6-0.8%為宜。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明這樣加堿處理，玉米釋放的游離尼克酸，完全能為機(jī)體所利用，其效果與化學(xué)合成的尼克酸一樣。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.8 預(yù)防途徑,14.8 預(yù)防途徑：,這樣處理對(duì)玉米中所含的硫胺素和核黃素也沒有明顯的影響。 （3）高色

16、氨酸玉米的培育 玉米蛋白的限制氨基酸是色氨酸、賴氨酸和異亮氨酸，若能提高玉米中這些氨基酸的含量，就能糾正玉米的缺點(diǎn)。近年來世界各地都在培育高色氨酸玉米新品種，其中以O(shè)paque-2最受人們重視。這種玉米所含的蛋白質(zhì)比普通玉米高約1/4，色氨酸含量約為普通玉米的2倍，游離型尼克酸比普通玉米高3倍（表14-3）。,臨床營養(yǎng)學(xué)：14.8 預(yù)防途徑,14.8 預(yù)防途徑：,這種玉米蛋白不僅色氨酸與賴氨酸的含量高，而且亮氨酸與異亮氨酸之間的比例也較平衡，不至于因亮氨酸含量過高而干擾尼克酸與色氨酸在體內(nèi)的代謝。通過人體實(shí)驗(yàn)，一般中等身材的人，每日只需攝取250g這種玉米，即能達(dá)到氮平衡。我國北京農(nóng)業(yè)大學(xué)培育高色氨酸玉米，獲