1、出血性休克患者觀察及護(hù)理中醫(yī)科王原，1。n .說明休克是由多種病因入侵引起的有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足、細(xì)胞代謝障礙及功能障礙共同特征的病理生理變化綜合癥。沖擊的發(fā)病，快速進(jìn)行，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和治療，細(xì)胞損傷廣泛擴(kuò)散，會發(fā)展為多器官功能障礙綜合癥或多系統(tǒng)器官功能不全，不可逆休克。因此，護(hù)理人員充分理解休克不同階段的病理生理特點，休克發(fā)展的直接結(jié)果是組織缺氧，與醫(yī)生積極治療患者身體的組織恢復(fù)氧氣供應(yīng)，促進(jìn)其有效作用，保持氧氣供求平衡和細(xì)胞功能。2 .原因、分類、休克的分類方法很多。根據(jù)其原因，低血壓感染性心因性神經(jīng)過敏中，低血糖休克和感染性休克最為常見。小容量休克包括外傷性和出血性休克。創(chuàng)

2、傷性休克常見于骨折、擠壓綜合征等嚴(yán)重?fù)p傷；出血性休克經(jīng)常發(fā)生，因為消化道出血、肝脾破裂出血等有效循環(huán)血量急劇減少。感染性休克主要由細(xì)菌和毒素的作用引起，在嚴(yán)重膽道感染、急性化膿性腹膜炎、經(jīng)協(xié)性腸梗阻、敗血癥等方面很常見。3 .病理生理學(xué)、各種休克的共同病理生理學(xué)包括有效循環(huán)血液的急劇減少和組織灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)、代謝變化和器官的二次損傷等。有效循環(huán)血液量：指單位時間內(nèi)通過心血管關(guān)系循環(huán)的血液量(肝臟、脾臟、淋巴竇和毛細(xì)血管中停滯的血液量除外)，確保有效循環(huán)血液量的3要素：1，心臟功能正常有效的心臟排出量。2、充足的血液容量。3、良好的周圍血管張力。微循環(huán)變化！分成三個期間。(1)收

3、縮期：人體有效循環(huán)血液量銳減，血壓下降，組織不足，細(xì)胞缺氧，身體通過一系列補(bǔ)償體系調(diào)節(jié)和糾正發(fā)生的病理變化。刺激收縮中樞加壓反射，交感腎上腺軸興奮，釋放大量兒茶酚胺，加速心跳，增加心臟排出量，收縮外周和內(nèi)臟小學(xué)管，微血管平滑肌，確保重要器官的氧氣供應(yīng)，增加回韓血液量。這段時間到了休克補(bǔ)償期。(2)擴(kuò)張期：沖擊持續(xù)發(fā)展，通過毛細(xì)血管的血流持續(xù)減少，組織因嚴(yán)重缺氧而處于無氧代謝狀態(tài)，大量乳酸桿菌酸代謝產(chǎn)物積累，組胺等血管活性物質(zhì)釋放，毛細(xì)血管的廣泛擴(kuò)張，通透性增加，血漿吶喊為第三期，血液濃度，血液粘度增加，血液粘度增加。沖擊進(jìn)入抑制期。(3)失敗期間：休克狀態(tài)進(jìn)一步發(fā)展，血液在微循環(huán)內(nèi)富集，粘度增

4、加，在酸性環(huán)境下血液高凝狀態(tài)，播種血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生。這段時間成為休克的補(bǔ)償期。4 .內(nèi)臟器官二次損傷，休克時內(nèi)臟器官細(xì)胞持續(xù)出血，缺氧狀態(tài)，組織細(xì)胞會發(fā)生退行，出血，壞死，可能會發(fā)生器官衰竭或衰竭。多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭是休克患者的主要死亡因素。a .肺：休克患者出現(xiàn)氧氣擴(kuò)散障礙、通氣/血流不平衡、肺內(nèi)轉(zhuǎn)換、進(jìn)行性呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，經(jīng)常發(fā)生在休克期或穩(wěn)定后48-72小時內(nèi)。，b .腎：沖擊時，與兒茶酚胺一起，抗利尿激素、醛固酮分泌增加，腎臟血管收縮，腎臟血流減少，腎小球率濾過減少，水和鈉維持減少，尿液減少，腎臟內(nèi)血液再分配，腎皮質(zhì)血流銳減，腎上皮細(xì)胞大量壞死，

5、引起急性腎功能衰竭，引起急性腎功能衰竭。d .大腦：休克末期，持續(xù)血壓下降，腦灌注壓力和血流減少，腦缺氧。腦缺氧和酸中毒時，毛細(xì)血管周圍的膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，血管壁通透性提高，血漿外滲透壓、繼發(fā)性腦水腫及顱內(nèi)壓增加。e .胃腸道和肝臟，腸源性感染或有敗血癥的其他，黃疸，氨基轉(zhuǎn)移酶增加，嚴(yán)重情況下肝昏迷。5.臨床方面根據(jù)休克的發(fā)病過程，將休克分為沖擊補(bǔ)償期和沖擊抑制期。1.休克補(bǔ)償期：此期具有身體補(bǔ)償作用，交感-腎上腺軸興奮，臨床意識明顯，精神緊張，興奮或煩躁，口渴，蒼白的手，濕冷的手和腳，心跳和呼吸快，尿量正常或減少。舒張壓段升高，壓差降低；此時，如果處理得當(dāng)，休克很快就會得到糾正，如果處理不當(dāng)，休

6、克就會發(fā)展，進(jìn)入抑制期。2 .沖擊抑制期：患者表情冷漠，反應(yīng)緩慢，意識模糊或昏迷，皮膚和粘膜青色癥，四肢覺冷，脈搏快或不摸，血壓下降，壓差減少；減少小便量或不小便。如果皮膚粘膜有紫色斑點或消化道出血，這種狀態(tài)發(fā)展到播種血管內(nèi)凝血階段。如果提供進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、藍(lán)色癥、吸氧不能改善的人，請警惕呼吸困難綜合癥。這期間患者經(jīng)常繼發(fā)于多器官衰竭。計算沖擊指數(shù)沖擊指數(shù)=脈搏/收縮期壓力，血量0.5正常=1輕微休克，出血20%-30% 1嚴(yán)重休克，出血30%-50% 2嚴(yán)重休克，出血50%，6 .治療原則，休克的治療是盡快消除原因，迅速恢復(fù)有效的循環(huán)血液量，糾正微循環(huán)障礙，加強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)人體正常代

7、謝。(1)止血：盡快控制加壓包扎、止血帶、血管鉗等活動出血，必要時使用抗休克褲子。(2)保持呼吸系統(tǒng)通暢。吸氧：鼻導(dǎo)管對氧氣使用40%-50%的濃度，6-8L/min。(3)采取休克姿勢。中凹，頭部和軀干提高20-30，下義提高15-20，增加心靈的血液量，減少呼吸困難。注意病人的溫暖，盡量減少動作。(4)補(bǔ)充血容量。制作2-3條靜脈通道，補(bǔ)液壓前結(jié)晶后膠，前鹽后糖，后順，晚。(5)糾正酸堿平衡障礙。(6)血管活性藥物和皮質(zhì)激素的應(yīng)用。去甲腎上腺素、甘希德胺、多巴胺、阿托品、多巴酚丁胺等。(7)改善微循環(huán)。第二，出血性休克患者的護(hù)理，輔助檢查 1。外周血檢查2。動脈血?dú)夥治?。動脈血乳酸鹽測定

8、4。血漿電解質(zhì)測定5。DIC的檢測6。肺毛細(xì)血管楔形壓力7。心臟排放和心臟指數(shù)，8 .中心靜脈壓(CVP)表示右房或胸靜脈的壓力，變化反映血容量和右心功能。正常值為0.59-1.18KPA，(6-12cmH2O)，低于5 cmH2O的血液量不足，高于15 cmH2O的心臟功能不完整，20 cmH2O以上暗示充血性心力衰竭。下圖顯示了詳細(xì)的CVP和重修關(guān)系。*再手術(shù)測試：取250毫升等滲鹽水注入5-10分鐘內(nèi)鏡靜脈，如血壓上升時，CVP保持不變，通知血液容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液。如果血壓不變，CVP升高3-5cmH2O，提示心臟功能不全，液體停止，使用強(qiáng)心劑。處理原則迅速補(bǔ)充血液量，積極處理原病，控制

9、出血。，護(hù)理評估 1。健康史。了解大量出血、液體損失、嚴(yán)重?zé)齻?、傷害等休克的多種原因。2.身體狀態(tài)。評估沖擊癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果、重要的長期功能，并了解沖擊的嚴(yán)重性。(1)意識和表達(dá)2)膚色和溫度3)血壓和脈壓4)脈搏5)呼吸6)體溫7)尿液量和尿液比重3。心理社會狀況。對患者及其家屬的情緒反應(yīng)、心理承受能力、疾病治療及預(yù)后的理解，休克患者疾病迅速、進(jìn)展迅速，用于結(jié)構(gòu)的檢查治療機(jī)構(gòu)更多。患者及其家人會有狀態(tài)危急、面臨死亡的感覺，因此會出現(xiàn)不同程度的緊張、不安或恐懼。體液缺乏與大量出血，體液有關(guān)。2。心輸出量減少與體液不足、循環(huán)血量減少或心臟功能不全有關(guān)。3。組織灌注量的變化與大量出血、實液

10、引起的循環(huán)血量不足引起的心臟、肺、腦、腎及周圍組織的血流減少有關(guān)。4.氣體交換損傷與心率下降、組織缺氧、呼吸變化有關(guān)5。感染的危險與免疫力下降有關(guān)。6 .低溫癥與周圍組織的血流減少、低溫庫存的大量投入有關(guān)。7。有受傷的危險與煩躁不安、意識不明、無助有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1。患者能保持體液平衡，生命體征穩(wěn)定。2.可以維持正常的心臟腫脹。組織灌注等有所改善。呼吸系統(tǒng)順暢，氣體交換正常。5.加強(qiáng)免疫力，預(yù)防感染的發(fā)生。沒有感染癥狀。7.沒有發(fā)生意外損壞。護(hù)理措施 (a)補(bǔ)充血液量，恢復(fù)有效循環(huán)血液量。1.休克患者病情嚴(yán)重，安排在ICU護(hù)理專人。建立靜脈通路，快速建立1-2靜脈輸液通道。如果周圍血管萎縮或肥胖

11、患者靜脈穿刺困難，應(yīng)立即進(jìn)行中心靜脈插管，同時檢測CVP。3.合理溶液先輸入鹽水等水晶液，然后均衡地輸入鹽溶液、葡萄糖溶液，增加沉淀物和心跳量。全血、血漿、白蛋白等塑料體液減少結(jié)晶液體滲透到血管外第三空間。根據(jù)血壓和血流動力學(xué)檢查，可以調(diào)整輸液速度。4.記錄出入量注入時，特別是在救援過程中投入的液體種類、數(shù)量、時間、速度等，要準(zhǔn)確記錄，并詳細(xì)記錄24小時出入量作為后續(xù)治療的依據(jù)。5.正確觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓在15-30分鐘內(nèi)。觀察意識表現(xiàn)，臉部嘴唇顏色，皮膚末梢溫度，瞳孔，尿液量。從煩躁到平靜，從冷漠到自由，嘴唇顏色，身體的溫暖，尿液量 30ml/h，暗示休克正在好轉(zhuǎn)。(2)改善組織灌注

12、。1.休克姿勢將患者的頭部和軀干上升到20-30，下降到15-20位，可以防止橫膈膜和腹腔上升，影響心肺功能，增加心血管量，改善腦血流，緩解呼吸困難。2.防震褲使用防震褲充氣后，可以對腹部和腿部施加壓力，使血液回到心臟，改善組織灌注，控制腹部和下肢出血。沖擊修正后開始在腹部慢慢收縮，每15秒測量血壓，如果5mmHg以上的血壓下降，就要停止排出，重新注入。3 .血管活性物質(zhì)的使用是提高血壓，改善微循環(huán)，應(yīng)用血管活性物質(zhì)。在應(yīng)用過程中，監(jiān)視血壓的變化，及時調(diào)節(jié)輸液速度，預(yù)防血壓驟降引起的副作用。使用時從低濃度、慢速度開始，每5-10分鐘測量一次血壓。血壓穩(wěn)定后，每15-30分鐘測量一次，根據(jù)藥物濃

13、度嚴(yán)格控制滴水。嚴(yán)格防止藥物泄露。如果注射部位腫脹且疼痛，應(yīng)立即更換投藥部位，關(guān)閉0.25%的procain，避免皮下組織壞死。血壓穩(wěn)定后，可以逐漸降低藥濃度，放慢速度，然后去除，預(yù)防突然停藥引起的副作用。(3)心肌功能強(qiáng)化心臟功能不良患者應(yīng)按照醫(yī)生的指示，服用加強(qiáng)心肌功能的藥物，注意藥物治療過程中的心率變化和藥物的副作用。(4)保持呼吸系統(tǒng)通暢1。觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血?dú)狻０凑蔗t(yī)生的指示吸入氧氣。鼻導(dǎo)管用6-8L/min給氧濃度40%-50%，提高肺靜脈氧濃度。患有嚴(yán)重呼吸困難的人可以進(jìn)行氣管插管或氣管切開，并盡快使用呼吸機(jī)呼吸。2.昏迷的患者，頭偏向一側(cè)，或者放置通風(fēng)口，以免舌頭向后脫落

14、。有氣道分泌物時及時清除。(5)預(yù)防感染1。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作程序。按照醫(yī)生的指示使用有效的抗生素。幫助咳嗽，痰患者。痰和分泌物堵塞呼吸道時，及時清除，將-幾丁質(zhì)蛋白酶吸入氧氣霧化，每天4次，稀釋和排出痰，預(yù)防肺部感染。4 .保持床單元清潔、平整、干燥。如果狀態(tài)允許的話，每2小時翻轉(zhuǎn)身體，輕拍后背，按摩壓迫部位的皮膚，預(yù)防皮膚壓力潰瘍。(6)調(diào)節(jié)體溫1。密切觀察體溫變化。2.儲備血液的腹腔低血壓容量休克時，為了補(bǔ)充血液量，快速輸入低溫保存的大量庫存血液，很容易降低患者的體溫。因此，輸血前要注意保暖庫存血，然后再輸血。3 .保溫沖擊時體溫低(或者不升高的話)，必須保暖，可以采取蓋棉棒、羊毛毯等措施，也可以調(diào)節(jié)瓶子的室溫提高體溫，一般室內(nèi)溫度在20 左右為宜。但是不能使用熱水袋或電熱毯等，防止燒傷或皮膚血管擴(kuò)張，進(jìn)一步減少心臟、肺、腦、腎等重要器官的血液灌注。另外，加熱