1、人工氣道的建立與,急診醫(yī)學(xué)科 劉 華,氣道的組成與生理功能 人工氣道的管理方法 非計劃拔管的預(yù)防與處理,氣道的組成及主要生理意義,口鼻 溫濕、濾過清潔、共鳴、反射、嗅覺 咽喉 吞咽、呼吸和發(fā)音，調(diào)節(jié)中耳氣壓功能 正常呼吸必經(jīng)之路、發(fā)音器官、溫潤作用,氣道的組成及主要生理意義,氣管、支氣管 呼吸時氣管可以擴大或縮小 氣管在其下端分叉處比較固定，其余部分較易活動，可隨頭部伸仰、頸部轉(zhuǎn)動、吞咽、呼吸等動作而變換位置。,氣道管理的適應(yīng)癥,氣道阻塞 窒息 急性創(chuàng)傷昏迷 嚴重頸部創(chuàng)傷 心肺功能不穩(wěn)定 嚴重氣管痙攣,嚴重過敏性反應(yīng) 肺水腫 鎮(zhèn)靜、麻醉藥物的作用 氣道異物 誤吸、存在誤吸危險 非計劃性拔管,需

2、保持氣道通暢，進行有效通氣；需進行氣道保護,氣道管理技術(shù)應(yīng)用的有效性，直接影響呼吸 支持治療的效果 護士和醫(yī)生均應(yīng)熟練掌握氣道管理技術(shù),重要性,氣道管理方法,氣道評估 氣道管理工具的種類及其應(yīng)用 基本氣道管理工具 高級氣道管理工具 氣道管理技術(shù) 人工氣道管理 氣道吸引技術(shù) 氣道管理的并發(fā)癥及其預(yù)防,氣道評估,診斷 呼吸狀況 氣道保護能力 氣道阻塞程度 皮膚粘膜損傷 所需干預(yù)措施,基本氣道工具 體位，開放氣道 ( head 42(1):14-6. morris lg, zoumalan ra, roccaforte jd, amin mr.monitoring tracheal tube cuf

3、f pressures in the intensive care unit: a comparison of digital palpation and manometry. ann otol rhinol laryngol. 2007 sep;116(9):639-42.,氣囊種類 低容量高壓力氣囊 高容量低壓力氣囊 等壓氣囊,人工氣道管理氣管插管氣囊管理,參考文獻： papiya sengupta， daniel i sessler，ect. endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume requir

4、ed to produce an appropriate cuff pressure. bmc anesthesiology 2004, 4:8,氣囊管理技術(shù) 氣囊壓力維持 氣囊充氣 氣囊上滯留物清除,人工氣道管理氣管插管氣囊管理,氣囊壓力要求 氣管的毛細血管壓力在2030mmhg 達22mmhg時對氣管血流具有損傷作用 在37mmhg時可完全阻斷血流 氣囊的壓力不可超過2030mmhg 氣囊壓力測量 指觸法、壓力表測量法 推薦用壓力表測量氣囊壓力,參考文獻： papiya sengupta， daniel i sessler，ect. endotracheal tube cuff press

5、ure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. bmc anesthesiology 2004, 4:8 estimation of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation. j laryngol otol. 2007 sep;121(9):869-71. epub 2007 jan 9,不同充氣方法 推薦應(yīng)用專用氣囊測壓充氣裝置 操作簡便,一般不需聽診,測壓精確,人工氣道管理氣管插管氣囊

6、管理,最小閉合容量技術(shù)（mov）,定義 氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出 步驟 將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止 每次抽出0.5ml氣體，至可聞及少量漏氣聲 每次以0.5ml注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止 優(yōu)點 不易發(fā)生誤吸、不影響潮氣量、有助于導(dǎo)管的固定 缺點 比mlt易發(fā)生氣道損傷,人工氣道管理氣管插管氣囊管理,最小漏氣技術(shù)（mlt),定義 氣囊充氣后,在吸氣時有少量氣體漏出 步驟 聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止 然后抽出氣體，每次0.1ml，直到吸氣時聽到少量漏氣為止 優(yōu)點 減少潛在的氣道損傷(與mov相比) 缺點 易發(fā)生誤吸、對潮氣量有影響 導(dǎo)管

7、移位、氣囊上氣管粘膜干燥,人工氣道管理氣管插管氣囊管理,氣囊放氣,不推薦常規(guī)放氣 定時檢測氣囊壓力 每4-6小時 保持適當?shù)膲毫λ?人工氣道管理氣管插管氣囊管理,放氣囊指征,評價氣囊的漏氣情況 廓清上氣道的分泌物 評價氣管擴張情況 允許病人發(fā)聲 特殊疾病 充血性心衰、糖尿病、長期服用激素及免疫抑制劑、創(chuàng)傷、中風、感染等,人工氣道管理氣管插管氣囊管理,簡易方法 氣流沖擊法 聲門下滯留物的吸引 纖維氣管鏡吸引,人工氣道管理氣囊上滯留物清除,不同氣囊上滯留物清除方法效果 國內(nèi)外研究：ssd，在病人機械通氣時間、住icu時間、住院時間和死亡率發(fā)現(xiàn)沒有顯著性差異,僅一項meta分析發(fā)明能降低機械通氣時

8、間2d和住icu時間3d 可預(yù)防vap,人工氣道管理氣囊上滯留物清除,使患者取頭低腳高位或平臥位 充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物 簡易呼吸器與氣管插管相接，使肺充分換氣 吸氣末呼氣初，用力擠壓呼吸器 同時助手放氣囊后在吸氣初充氣囊 再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物 反復(fù)操作至氣囊上的滯留物清除干凈,人工氣道管理氣囊上滯留物清除,正確的口腔護理可以避免或延遲vap的發(fā)生 每12小時口腔護理一次（推薦） 口腔沖洗 口腔擦拭,參考文獻： abidia rf. oral care in the intensive care unit: a review. j contemp dent pract 2007

9、january;(8)1:076-082.,人工氣道管理口腔護理,傷口的護理 套管固定 內(nèi)套管清洗 防止并發(fā)癥 未接呼吸機的患者，可予氣切人工鼻通氣，氣囊可暫不充氣 對長期帶管的患者,出院需做好宣教,人工氣道管理氣管切開管理,人工氣道管理溫濕化管理,濕化療法： 在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成極細的微粒 增加吸入呼吸道的氣體中的濕度 達到濕潤氣道粘膜、稀釋痰液 保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運動和廓清功能,人工氣道管理溫濕化管理,成人每日經(jīng)呼吸道失水量 約為300-500ml,氣泡式濕化器（bubbler humidifier） 適用于經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧（40%） 不能用于機械通氣時濕化

10、濕化效果與氧氣和水的接觸面積（篩孔數(shù)目、濕化瓶高度）、氣流速度有關(guān),人工氣道管理溫濕化方法及裝置,加熱濕化器（heated humidifier，hh） 以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當?shù)臏囟群统浞值臐穸?，適用于機械通氣時 輸出氣體的濕度至少達到30mg/l（相當于30時100%的相對濕度） aarc規(guī)定加熱濕化器應(yīng)該能夠傳送332的吸氣氣流，并提供至少30mg/l的水蒸氣（1992） 目前認為，機械通氣時到達肺內(nèi)的氣流應(yīng)為44mg/l（37 rh 100%）,人工氣道管理溫濕化方法及裝置,熱濕交換器（heat and moisture exchanger，hme） 又稱“人工鼻”，原理是將

11、呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫熱和濕化吸入的氣體 主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時可應(yīng)用hme,人工氣道管理溫濕化方法及裝置,aarc規(guī)定在下列情況時禁用hme： 病人氣道分泌物濃稠、量大、血性時 病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%（如巨大氣管胸 膜皮膚瘺或氣管插管的氣囊未能密閉氣管或缺乏氣囊） 病人體溫低于32 自主每分鐘通氣量10l/min 在霧化治療時，霧化器置于病人回路中，而熱濕交換器 必須從病人回路中取下 copd、呼吸肌無力患者慎用,hh與hme的比較,濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂； 病人安靜，呼吸道通暢 濕化不足：分泌物粘稠（

12、有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難， 發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音 濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診 氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重,判斷人工氣道濕化的標準,非計劃性拔管 unplanned extubation (ue),unplanned extubation is defined as 病人在計劃性拔管之前病人自行拔管或處置病人操作過程中意外拔管,非計劃性拔管概念,krinsley js, barone je. the drive to survive: unplanned extubation in the icu. chest. 2005;128(2):560

13、-566.,a total of 543 patients were admitted to micu of which 312 were mechanically ventilated. ue accounted for 8.7% of our mechanically ventilated patients 58.3% of these patients required reintubation 1 a high rate of ue 2.14% in the micu/ccu and 2.32% in the surgical icu 2,非計劃性拔管危害1,l l phoa, w y

14、 pek, w s yap, a johan. unplanned extubation: a local experience. singapore med j 2002 vol 43(10) : 504-508. amy l. richmond, rn, ccrn dena l. jarog, unplanned extubation in adult critical care. criticalcarenurse vol 24, no. 1, february 2004,32-37.,upper airway trauma 上氣道創(chuàng)傷 hypotension or hypertensi

15、on 血壓低/高 new arrhythmia 心律不齊 bradycardia、cardiac arrest, and death 心臟驟停/死亡 difficult laryngoscopy (inability to visualize the glottis) 困難喉鏡檢查 difficult intubation (inability to quickly intubate or 3 or more attempts needed to reintubate),困難插管 and emergency cricothyrotomy. 急診氣管切開,非計劃性拔管危害3,jaber s, c

16、hanques g, altairac c. a prospective study of agitation in a medical-surgical icu: incidence, risk factors, and outcomes. chest. 2005;128(4):2749-2757. mort tc. unplanned tracheal extubation outside the operating room: a quality improvement audit of hemodynamic and tracheal airway complications asso

17、ciated with emergency tracheal reintubation. anesth analg. 1998;86:1171-1176.,uex發(fā)生率,國外研究認為：uex發(fā)生率大概在10%，從2.8-20.6%不等 臺灣省一項對成人icu 1.5年的調(diào)查顯示，uex發(fā)生率高達22.5%，其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于意外 法國中西部重癥監(jiān)護醫(yī)師協(xié)會成員對426例機械通氣的患者進行2個月的觀察，發(fā)現(xiàn)46例（10.8%）至少經(jīng)歷一次uex,phoa等人對micu的專項研究中發(fā)現(xiàn)，患者故意拔管率87.5% 還有研究表明，uex發(fā)生率在icu僅為1.1%；而micu發(fā)生率

18、達7-11%，明顯高于sicu sicu病人平均帶管時間2.8天，micu平均帶管時間6.2天 還有人認為，icu發(fā)生uex頻率較高的時間是在氣管插管48小時之內(nèi)，約占70%。,uex發(fā)生率,病人 鎮(zhèn)靜水平低（defined as a score 3 on the ramsay sedation scale) 約束病人與不約束病人之間的非計劃性拔管是否有意義 護士 工作年限、icu工作年限、icu?？普J證、非計劃性拔管時間的相關(guān)性,非計劃性拔管影響因素,外科icu（n=24） 11例非計劃性拔管病例，護士在可觀察病人的護士站 另11例非計劃性拔管病例，護士在icu的其他地方（away bedside) 另2例非計劃性拔管病例，護士在處理其他事件,非計劃性拔管影響因素（護士）,characteristics associated with unplanned extubations in a surgical intensive care unit ajccamerican journal of critical care, january 2008, volume 17, no. 1,長時間氣管插管 導(dǎo)管固定 -固定用物：膠布？ vs 專用裝置？ -牙墊：5ml注射器？vs 專用裝置？ 連接管路 什么是合