1、,支氣管哮喘 bronchial asthma,流行病學(xué),全世界1.6億患者 男女相似，發(fā)達國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村，兒童高于成人，老年人群患病率有增高的趨勢 中國患病率14% 40%患者有家族史 與過敏性鼻炎、鼻息肉等有關(guān),病 因,病因復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境的影響 多基因遺傳，與哮喘患者親緣關(guān)系越近，患病率越高 環(huán)境因素： 呼吸道感染：各種病毒、支原體 變應(yīng)原：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑 食物：魚、蝦蟹、蛋類、牛奶、面粉、添加劑 環(huán)境：冷空氣、臭氧、SO2、NO2、各種煙霧 精神因素：焦慮、緊張、大笑 運動：尤其寒冷、干燥的氣候條件下 藥物：非甾體抗炎藥、非選擇性阻滯劑 月經(jīng)、妊娠,發(fā)病

2、機制,變態(tài)反應(yīng) 抗原激活T細(xì)胞(Th2)，產(chǎn)生白介素(4、5、10、13），再激活B淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生IgE，IgE增高，促進肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì) 炎癥反應(yīng)：氣道炎癥哮喘的本質(zhì) 氣道高反應(yīng)性：氣道對各種特異性或非特異性刺激的收縮反應(yīng)增強 氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征 氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)是氣道慢性炎癥,神經(jīng)機制 受體功能低下 腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)性增強 迷走神經(jīng)張力亢進 內(nèi)分泌機制 有些哮喘在青春期消失 在伴有月經(jīng)、妊娠、甲亢時加重,病理生理,肥大細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等的浸潤 粘膜下水腫，血管通透性增加 分泌物在細(xì)支氣管中滯留 支氣管平滑肌收縮 氣道纖毛上皮剝脫，基膜暴露

3、杯狀細(xì)胞增生，分泌增加 長期發(fā)作致氣道重塑,臨床表現(xiàn),反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長，嚴(yán)重病例哮鳴音反而減弱，稱“寂靜肺” 上述癥狀可以自行緩解或通過治療緩解 嚴(yán)重病例，患者被迫采取座位或端坐呼吸，可伴有大汗、焦慮、發(fā)紺、心率增快、講話不能連續(xù)成句等 癥狀在夜間更加嚴(yán)重 咳嗽（有時是唯一癥狀，稱“咳嗽變異型哮喘”） 發(fā)作間期可以沒有任何癥狀和體征,診斷,反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

4、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），至少應(yīng)有下列三項中的一項：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性；晝夜PEF變異率大于等于20%。 符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,哮喘分期,急性發(fā)作期：哮喘癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重 慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀 緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上,慢性持續(xù)期嚴(yán)重程度分級,治療目的,控制癥狀，防止病情惡化 盡可能保持肺功能正常，維持正?；顒幽芰Γò?/p>

5、運動） 避免治療副作用 防止不可逆氣流阻塞 避免死亡,治療原則,堅持對因治療、對癥治療以及預(yù)防復(fù)發(fā)相結(jié)合，最終達到癥狀消失或減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少，最大呼氣流速峰值接近正常的目標(biāo)。 給藥途徑以吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療。治療方案需個體化，以最小的劑量、最簡單的聯(lián)合、最少的不良反應(yīng)達到最佳控制癥狀為原則。每3-6月對病情進行一次評估，然后在根據(jù)病情調(diào)整劑量，進行升級或降級治療。,治療藥物,抗炎藥物:消除或抑制氣道變應(yīng)性炎癥，降低氣道反應(yīng)性。 糖皮質(zhì)激素 色甘酸鈉 酮替芬 白三烯受體拮抗劑,支氣管擴張劑:快速緩解喘息癥狀 2受體激動劑 茶堿類 抗膽堿能類,（一）糖皮質(zhì)激素,作用機制 抑制遲發(fā)變

6、態(tài)反應(yīng) 抑制氣道炎癥 抑制氣道反應(yīng)性 抑制炎癥介質(zhì)的釋放 抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化 抑制細(xì)胞因子的生成 增強平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性,給藥途徑 吸入：布地奈德、氟替卡松、倍氯米松 氣霧劑：吸入要求高，建議用儲霧器 干粉吸入劑：刺激小，污染少，使用方便，吸入量較多 霧化溶液：對吸入要求不高，起效較快 口服：強的松 適用于病情較重者 一般使用半衰期短的藥物，每日或隔日一次頓服 靜脈：氫化可的松、甲強龍、地塞米松 用于急性哮喘惡化和慢性嚴(yán)重的哮喘患者 避免使用地塞米松或短期使用,隨著藥物微粉化技術(shù)和給藥裝置的不斷進步，干粉吸入劑的類型和數(shù)量不斷增多，已上市和正在研制中的干粉吸入劑有50多種，裝置多種

7、多樣,噴射噴霧劑（jet nebulizer）,超聲噴霧劑（ultrasonic nebulizer）,根據(jù)霧化原理不同，常用的噴霧劑有兩種類型,（二）2受體激動劑,給藥途徑 吸入：氣霧劑、干粉吸入劑、霧化溶液 口服：不良反應(yīng)較吸入多，緩釋和控釋劑適用于夜間哮喘的預(yù)防及治療 注射：不良反應(yīng)高，很少用 注意事項： 避免長期單一應(yīng)用該類藥物聯(lián)用，長期反復(fù)使用可出現(xiàn)“依賴性”，糖皮質(zhì)激素可減少耐受性產(chǎn)生 嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛禁用 最好心電監(jiān)護，心率大于120者不宜使用 副作用：低鉀、高糖、手指震顫、心悸。系統(tǒng)給藥多見,（三）茶堿類,作用機制 抑制磷酸二脂酶，提高cAMP濃度，舒張支氣管 拮抗

8、腺苷受體 增加黏液纖毛的清除作用 降低嗜酸性粒細(xì)胞對支氣管粘膜的浸潤 增加隔肌收縮力 抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用,給藥途徑 口服 氨茶堿 常用量 0.10.2g tid 多索茶堿 0.20.4g bid 控（緩）釋型茶堿 靜脈： 靜推：0.25g加于10%GS 20 40ml 緩慢靜注 靜脈滴注,注意事項 與糖皮質(zhì)激素或抗膽堿類聯(lián)合具有協(xié)同作用 與受體激動劑合用易出現(xiàn)心率增快和心率失常 治療窗窄，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，保持在6-15g/ml 西米替丁、紅霉素、伊諾沙星等可降低茶堿的清除率，升高血藥濃度 副作用有失眠、惡心、心律失常、震顫、胃腸道癥狀、低血鉀癥、胃食管反流、中樞神經(jīng)癥狀,（四）抗膽堿能藥物,作

9、用機制：降低迷走神經(jīng)張力，舒張支氣管，作用比2受體激動劑弱，起效較慢，長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥 該類藥物與2受體激動劑聯(lián)合具有協(xié)同、互補作用 給藥途徑：氣霧劑、霧化溶液 異丙托溴胺 塞托溴胺 長效,（五）白三烯受體拮抗劑,抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì) 本品不能取代糖皮質(zhì)激素，但作為聯(lián)合用藥的一種，可以減少每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量 該類藥物尤適用于阿司匹林哮喘和運動型哮喘的治療 安全性好 一般口服給藥。扎魯司特 20mg，bid；孟魯司特 10mg，qd；異丁司特 10mg，bid,（六）其他治療藥物,色甘酸鈉： 抑制肥大細(xì)胞脫顆粒和炎性介質(zhì)的釋放 適用于輕、中度持續(xù)哮喘的長期治療，預(yù)防變

10、應(yīng)原、運動、干冷空氣等誘發(fā)的氣道阻塞，可減輕癥狀。 20mg tid 干粉吸入劑 抗組胺藥物 作用弱，可用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者 酮替芬片，12mg，tid,急性發(fā)作期的治療,哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。 治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。,輕度和部分中度急性發(fā)作可在家庭或社區(qū)治療。主要措施是重復(fù)吸入速效2受體激動劑。在第1小時每20 min吸入24噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每34h24噴，中度急性發(fā)作每12h610噴 如果對吸入性2-受體激動劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)

11、計值80%或個人最佳值，且療效維持34 h），通常不需要使用其他藥物 如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（潑尼松龍0.51 mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時到醫(yī)院就診,部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。 糾正缺氧（通常90%；孕婦或心臟病患者95%） 重復(fù)使用速效2-受體激動劑，推薦在初始治療時連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4 h 1次） 前尚無證據(jù)支持常規(guī)靜脈使用2受體激動劑 聯(lián)合使用2-受體激動劑和抗膽堿能制劑能夠取得更好的支氣管舒張作用 茶堿的支氣管舒張作用弱于SABA，不良反應(yīng)較大應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對規(guī)則服用茶堿緩釋制

12、劑的患者，靜脈使用茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測茶堿血藥濃度,中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對速效2-受體激動劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。 口服激素與靜脈給藥療效相當(dāng)，副作用小。推薦用法：潑尼松龍3050mg或等效的其他激素，每日單次給藥。 嚴(yán)重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80160mg，或氫化可的松400 1000 mg分次給藥。 地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，一般不推薦使用。 靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素23d，繼之以口服激素35d。

13、,重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO245 mm Hg（1mmHg=0.133 kPa）等?？上炔捎媒?jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機械通氣，若無效應(yīng)及早行氣管插管機械通氣。 不推薦常規(guī)使用鎂制劑，可用于重度急性發(fā)作（FEV1 25%30%）或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不良者 嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用的指征，除非有細(xì)菌感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作,支氣管哮喘防治指南2008,長期治療,如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級直至達到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個月后，治療方

14、案可考慮降級。 建議減量方案 單獨使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%； 單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥； 聯(lián)合吸入激素和 LABA 的患者，將吸入激素劑量減少約 50%，仍繼續(xù)使用 LABA 聯(lián)合治療。 當(dāng)達到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。 若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1 年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。,常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量高低與互換關(guān)系,緩解期的治療,防止急性發(fā)作及惡化 提高生活質(zhì)量,1.測定PEF,監(jiān)視病情變化，記錄哮喘日記。注意有無發(fā)作先兆，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時加用藥物以減輕

15、發(fā)作癥狀,2. 避免接觸各種誘導(dǎo)物,上海試發(fā)花粉指數(shù)預(yù)報 宜賞花與否上網(wǎng)查詢可知 （2009-04-16 新聞晨報） 嘗試采用4級預(yù)報機制，每天在網(wǎng)上對公眾發(fā)布信息。低、中、高、極高4個級別預(yù)示著花粉濃度逐級上升，當(dāng)級別達到高濃度級別時，輕度過敏患者需適當(dāng)防護，而重度過敏患者就要特別注意,3.脫敏治療,4.其他,免疫調(diào)節(jié)劑：卡介苗、胸腺肽等，提高免疫力，增強抗感染、抗過敏能力 藥物預(yù)防：色甘酸鈉、酮替芬等,特殊哮喘患者的藥物治療,妊娠期哮喘,避免觸發(fā)因素，預(yù)防哮喘發(fā)作 不治療比藥物治療更危險 應(yīng)同非妊娠患者一樣積極治療 輕度發(fā)作：吸入2受體激動劑，分娩前應(yīng)停用 中度發(fā)作：需加吸入糖皮質(zhì)激素，首

16、選倍氯米松 重度發(fā)作：氧療、吸入2受體激動劑，短期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 吸入色甘酸是安全的 茶堿不常用，作為三線治療藥物,兒童哮喘,治療策略同成人相同，劑量較低 早期應(yīng)用吸入2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素 吸入色甘酸鈉或口服酮替芬預(yù)防 全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素僅限于嚴(yán)重急性發(fā)作的治療 抗膽堿藥物不推薦用于兒童哮喘的長期治療,老年哮喘,慎用茶堿類 2受體激動劑宜減量使用 高劑量吸入糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)監(jiān)測骨密度，防止骨質(zhì)疏松,全球性哮喘防治創(chuàng)議 （Global Initiative for Asthma，GINA） 防治哮喘的重要指南,2006年GINA要點,哮喘治療藥物可分為控制哮喘藥物和緩解癥狀藥物 大多數(shù)

17、患者需要長期每天使用控制藥物 吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是目前公認(rèn)治療持續(xù)性哮喘最有效的抗炎藥物 單用ICS未能控制時，聯(lián)合吸入長效2受體激動劑（LABA）是首選方案 吸入性短效2受體激動劑是急性加重時緩解氣道痙攣的有效藥物 嚴(yán)重哮喘急性加重時全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素非常重要 白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿、抗膽堿藥物為上述不能控制時的附加治療藥物,實 例,某患者，女性，42歲，以“咳嗽、氣短1月”主訴于2010.5.24入院 現(xiàn)病史：1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、氣短，夜間加重，伴流清鼻涕、打噴嚏、咳痰，痰量少、泡沫狀、不黏，難咳出，伴頭暈，無發(fā)熱、胸痛、咯血及胸悶，無反酸、燒心、腹痛、腹瀉，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為“

18、支氣管炎”，給予抗炎、平喘、化痰等治療（具體不詳）好轉(zhuǎn)后出院，1周前再次出現(xiàn)上述癥狀，不伴有伴流清鼻涕、打噴嚏，余基本同前，為求進一步診治遂來我院。起病以來，夜休差,食納、精神可，二便如常，體重?zé)o明顯變化。,既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等急慢性傳染病史，否認(rèn)高血壓病及糖尿病史，1年前因“膽囊結(jié)石”行“膽囊切除術(shù)”，3月前因“宮頸糜爛”行“電刀環(huán)切術(shù)”，否認(rèn)輸血史及外傷史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物過敏史,個人史：出生并久居原籍，無長期外地居住史，無毒物接觸史，無疫區(qū)居住史，無煙酒嗜好。 婚姻生育史：適齡婚育，愛人及子女均體健。 家族史: 父母健在，母親患有高血壓，家族中否認(rèn)類似疾病，否認(rèn)高血壓、糖尿病等家族遺傳性疾病。,各項檢查 體檢：雙肺可聞及彌漫性哮鳴音，25日下午14點30分出現(xiàn)氣短、咳嗽加重，大汗淋漓，話語不能連續(xù)，聽診可聞及雙肺彌漫性鼾音 血常規(guī)：中性 45.5%，嗜酸性 13.4% 支氣管舒張試驗：陽性，F(xiàn)EV改善率為20% 血氣分析：堿血癥、低碳酸血癥、中度低氧血癥、低堿血癥、呼堿失代償、型呼衰 肺功能：FEV143%預(yù)計值，中度混合性肺通氣功能障礙，小氣道重度阻塞性損害、肺容量減低、彌散功能障礙、周邊氣道阻力增