1、藥物警戒與藥品風(fēng)險(xiǎn)管理藥物使用的安全性與風(fēng)險(xiǎn)防范（第2版）,潘灝白主任藥師獲2011中國醫(yī)院藥學(xué)獎(jiǎng)資深藥師成就獎(jiǎng)省部級科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)4項(xiàng)曾任：SFDA藥品評價(jià)中心專家組專家國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司專家組專家中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)首屆、二屆委員中國醫(yī)院藥學(xué)雜志編委專家審稿員河南省衛(wèi)生廳AIDS專家救治組藥學(xué)組組長醫(yī)院管理年臨床藥學(xué)組組長河南藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)主委現(xiàn)任：省醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主委HFDA藥品審評專家組專家,形勢（1）：,國內(nèi)外的數(shù)據(jù)顯示，藥物安全性問題日益嚴(yán)重2013，我國發(fā)生了較大的傷醫(yī)事件共36起，造成6名醫(yī)務(wù)人員死亡。根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委的統(tǒng)計(jì)，去年醫(yī)患糾紛事件達(dá)到

2、7萬多起（中國醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長張雁靈）。2001年來，CFDA屢屢發(fā)布藥品使用安全信息。藥品不良反應(yīng)通報(bào)己達(dá)60期。據(jù)美國醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)報(bào)告，美國每年有960萬人因?yàn)榉没瘜W(xué)藥品而必須住院，每年有2.8萬人因服用一種心臟病藥而死于心臟病，每年有3300人因?yàn)槌粤酥侮P(guān)節(jié)炎的藥物而死亡（而過去人們不清楚關(guān)節(jié)炎與死亡呈什么關(guān)系），每年有16.3萬人因藥物的副作用而導(dǎo)致大腦記憶力衰退，有3.8萬人得了老年癡呆癥。（2014-5-19，健康報(bào)：8）,16年來，我國每年收到ADR報(bào)告1998年：500例2006：369例2009：63萬例2011年：85萬例2012年：120萬例2013年：1317萬例而專家測算應(yīng)

3、有250萬例年。,形勢（2）：,形勢分析（1）,形勢分析（2）,形勢分析（3）,化學(xué)藥嚴(yán)重不良反應(yīng)病例報(bào)告中最常見的類別是抗感染藥，占44.9在所有抗感染藥的嚴(yán)重病例報(bào)告中，病例報(bào)告數(shù)量超過1000例次的分別是頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類，這3類藥品的病例報(bào)告數(shù)量占抗感染藥總數(shù)的61.0頭孢類（348）前3名：頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢噻肟注射劑青霉素類（140）前3名：青霉素G、阿洛西林注射劑和阿莫西林口服制劑喹諾酮類（122）前3名：左氧、加替沙星和莫西沙星注射劑,形勢分析（4）,靜脈注射給藥途徑風(fēng)險(xiǎn)較高2011年藥品不良反應(yīng)（事件）報(bào)告的給藥途徑以靜脈注射為主，占55.8%；其次為

4、口服給藥，占39.3。警惕中老年患者用藥安全與總體病例報(bào)告的年齡分布相比，14歲以下的兒童患者的比例基本一致，4564歲患者比例升高，65歲以上老人的比例明顯升高，提示應(yīng)加強(qiáng)針對中老年患者的用藥監(jiān)護(hù)。例如，痛風(fēng)的治療藥物別嘌醇片，65歲以上老年患者占嚴(yán)重病例報(bào)告總?cè)巳旱?5.1%?！?形勢分析（5）,中藥注射劑依然是中藥制劑的主要風(fēng)險(xiǎn)2013年全國共收到中藥注射劑報(bào)告12.1萬例次嚴(yán)重報(bào)告占比為5.6%；二者較2012年分別增長17.0%和22.3%。嚴(yán)重不良反應(yīng)事件報(bào)告數(shù)排名前5位的品種為清開靈注射劑、參麥注射劑、丹參注射劑、雙黃連注射劑和香丹注射劑。報(bào)告顯示：合并用藥是中藥注射劑安全風(fēng)險(xiǎn)加

5、大的重要誘因。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分重視！,形勢分析（6）,我國近兩年藥品不良反應(yīng)死亡1100例（2009年500例，2010年600例），嚴(yán)重不良反應(yīng)的4060由抗菌藥物造成。不少三甲醫(yī)院每年因藥品安全事故，賠償金額達(dá)上百萬元。不但給病家造成無法挽回的損失，也給醫(yī)院和醫(yī)療人員以重大打擊。上述事實(shí)證明，藥源性疾病己經(jīng)對人類健康構(gòu)成威脅，成為一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問題！,案例：,64歲的老周因咽喉疼痛，去了南京一家大醫(yī)院呼吸門診看病，醫(yī)生診斷是上呼吸道感染，開了兩種藥物讓他輸液?？蓻]料到，輸液到一半，他變得神志不清，后經(jīng)搶救，雖然命保住了，卻成了植物人。近日，法院判定醫(yī)院需承擔(dān)99%的責(zé)任，賠償老周各項(xiàng)損失

6、共計(jì)200多萬元。（2014年3月19日現(xiàn)代快報(bào)）法院之所以如此判決，是因?yàn)槭♂t(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)生在對老周的診療過程中，違反了抗生素使用規(guī)定。醫(yī)生為老周使用的抗生素叫加替沙星，這種藥可導(dǎo)致過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)，曾被國家食品藥品監(jiān)督管理總局通報(bào)提醒。醫(yī)生的過錯(cuò)不在于使用了加替沙星，而在于超范圍使用了抗生素。在醫(yī)院，醫(yī)生沒有把握好適應(yīng)證就使用抗生素，或者不合理、不必要地聯(lián)合用藥是常見的問題。,幾個(gè)藥品危害的基本概念,藥品不良反應(yīng)（AdverseDrugReaction，ADR）：上市藥品在常規(guī)用法、用量情況出現(xiàn)的，與用藥目的無關(guān)并給病人帶來痛苦或危害的反應(yīng)。主要有：副作用、毒性反應(yīng)、后遺

7、效應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、停藥反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、依賴性等。即藥品“天生”的。與產(chǎn)品質(zhì)量、醫(yī)生行為無關(guān)。藥品不良反應(yīng)事件（AdversedrugEvents，ADE）：藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件。系指“后天”人為造成，如質(zhì)量不合格的偽劣、變質(zhì)，使用不當(dāng)或錯(cuò)誤等。藥物警戒（pharmacovigilance）：監(jiān)視、守衛(wèi)，時(shí)刻準(zhǔn)備應(yīng)付可能來自藥物的危害。2002年，WHO將藥物警戒概括為：有關(guān)不良作用或任何其他可能與藥物相關(guān)問題的發(fā)現(xiàn)、評估、理解與防范的科學(xué)與活動(dòng)。,ADR與醫(yī)療責(zé)任,首先確定因果關(guān)系說明書己有的醫(yī)生應(yīng)掌握ADR，必要時(shí)應(yīng)告之病人說明書未記載的，但有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)引起注意政府公

8、告的ADR，有肯定的因果關(guān)系，系不可預(yù)測禁忌癥不可逾越“注意事項(xiàng)”下應(yīng)權(quán)衡利弊，必要時(shí)應(yīng)告知病人是否有醫(yī)療差錯(cuò)？,藥品是什么？,藥品：藥品對于現(xiàn)代人而言，就象空氣和水一樣，必不可少。中國古代醫(yī)書記載：“藥未有不偏者也，以偏救偏，故名曰藥”。故“無藥不偏、無藥不毒”。周禮天宮冢宰曰：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事?！彼幬飫┝俊安患皠t功效難求，太過則性味反失”藥物雙刃劍（Double-edgedsword）藥物是“安危相易，禍福相生”的物質(zhì)。藥品、毒品、麻醉品、興奮劑,藥品對機(jī)體的作用具有兩重性，一方面用藥后可以改善機(jī)體生理生化或病理過程，有利于患者的康復(fù)和疾病的防治，這是治療作用（Therap

9、euticaction）；另一方面，用藥也可能引起機(jī)體的生理生化紊亂或功能改變而有害于機(jī)體，給病人帶來痛苦和危害，甚至遺害社會(huì)，后者統(tǒng)稱為藥品的不良事件（ADE）。藥品具有質(zhì)量的嚴(yán)格性、使用的被動(dòng)性、與生俱來的毒副作用。,藥品是什么？,藥品產(chǎn)生不良事件的現(xiàn)狀,20世紀(jì)90年代開始，全球化、用戶至上、自由貿(mào)易、跨國界交流以及互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用等一系列變化，導(dǎo)致藥品獲取便捷，引出了一系列新的與藥物相關(guān)的安全隱患：藥品非法銷售與通過互聯(lián)網(wǎng)的藥物濫用；病人自我用藥增加；不合理和很可能不安全的藥物捐贈(zèng)；偽藥與低標(biāo)準(zhǔn)藥品的大量制造與銷售；超過傳統(tǒng)文化界限的傳統(tǒng)藥的大量應(yīng)用；傳統(tǒng)藥、草藥與其他藥品合用的情況越來越

10、多，導(dǎo)致藥物不良相互作用增加。WHO統(tǒng)計(jì)，各國住院患者藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率為1020，其中5的患者因?yàn)閲?yán)重的藥品不良反應(yīng)而死亡。并且指出“全球有17的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥。此外，在患者中約13的人死于不合理用藥?！?我國ADR、ADE發(fā)生的主因,體制與機(jī)制問題：以藥養(yǎng)醫(yī)；過度治療、商業(yè)介入缺乏治療的臨床路徑、專家共識(shí)、指南、規(guī)范不能遵守說明書適應(yīng)癥、劑量、用法、相互作用、禁忌癥、注意事項(xiàng)等規(guī)定超說明書使用藥品的現(xiàn)象普遍存在（如上海阿伐斯汀事件等）法制規(guī)念差！只專注療效，不重視安全！迷信新藥、貴藥！盲目輕信廣告、所謂“專家”的建議。健康觀念滯后、醫(yī)療觀念轉(zhuǎn)變緩慢！,錯(cuò)誤地

11、認(rèn)為醫(yī)學(xué)是科學(xué)，科學(xué)是絕對正確的。實(shí)際上醫(yī)學(xué)帶有明顯的局限性，是在不斷糾錯(cuò)中前行。在長期的藥物治療中沒有發(fā)現(xiàn)大的問題，逐漸放松警惕，一旦發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)又措手不及。調(diào)查統(tǒng)計(jì)證明，一個(gè)專科醫(yī)師熟悉的本?？扑幬锎笾略?0個(gè)上下，對專業(yè)以外的藥物往往缺乏全面的、系統(tǒng)的了解。誤診，造成方向性錯(cuò)誤！據(jù)此開出的藥物必然“牛頭不對馬嘴”。,小結(jié)：正確地認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)的局限性,美國哲學(xué)家羅蒂說：“關(guān)于什么是真的共識(shí)，不過是一種社會(huì)和歷史的狀態(tài)，而并非是科學(xué)和客觀的準(zhǔn)確性?！崩ハx記作者法布爾：“不管我們的照明燈燭把光線投射多遠(yuǎn)，照明圈外依然死死圍擋著黑暗。我們的四周都是未知事物的黑洞我們都是求索之人，求知欲牽著我們的

12、神魂，就讓我們從一個(gè)點(diǎn)到另一個(gè)點(diǎn)移動(dòng)我們的提燈吧。隨著一小片一小片的面目被認(rèn)識(shí)清楚，人們最終也許能將整個(gè)畫面的某個(gè)局部拼制出來。”,藥物史告訴我們，人類對藥品安全性的認(rèn)識(shí)永遠(yuǎn)是滯后的。即使是質(zhì)量合格的藥品，盡管做了許多實(shí)驗(yàn)和臨床研究，但仍不知道何時(shí)、何地、何人因某一藥品會(huì)發(fā)生嚴(yán)重、甚至死亡的不良反應(yīng)，“冰山一角”。只有在實(shí)踐中，大量人群的使用過程中逐漸顯露出不良反應(yīng)的“蘆山真面目”。人們對ADR的關(guān)注己經(jīng)有50多年的歷史。近幾年，人們逐漸意識(shí)到，藥物引發(fā)的問題不僅限于不良反應(yīng)。還有藥物質(zhì)量問題、用藥（劑量）錯(cuò)誤、藥效不足、缺乏知識(shí)導(dǎo)致適應(yīng)證錯(cuò)誤、急性或慢性藥物中毒、濫用藥物、藥物與其它化合物或

13、食物之間的不良相互作用等均可能引發(fā)不良后果。,藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理,僅給藥環(huán)節(jié)用藥可能犯錯(cuò)的類型與涵義,國外不良反應(yīng)事件的最大惡果海豹兒（反應(yīng)停）事件（1961年）,雕像的德語銘文這樣寫道紀(jì)念那些在沙利度胺災(zāi)難性事件中的幸存者和受害人。2012年8月31日，在德國的施托爾貝格(Stolberg)舉行了一座名為“生病的孩子”的雕像落成儀式,苯甲醇臀肌攣縮2004年湖北恩施州鶴峰縣某鄉(xiāng)495人（2-29歲）表現(xiàn)：跛行、八字腿、蛙行腿、難翹“二郎腿”、下蹲受限、皮膚凹陷手術(shù)費(fèi)每人3000元/人，一個(gè)鄉(xiāng)148.5萬元,我國藥品不良反應(yīng)的危害性,近年來我國發(fā)生的藥品不良事件,90年代統(tǒng)計(jì)，我國由于藥物致聾、致

14、啞兒童達(dá)180余萬人。其中藥物致耳聾者占60%，約100萬人，并每年以24萬遞增。原因主要是抗生素致聾，氨基糖甙類(包括慶大霉素，卡那霉素等)占80%。,“千手觀音”21位演員中18人因藥致聾,藥物性耳聾,我國近期發(fā)生的藥品不良事件,含麻醉藥和精神藥品的處方藥可以在網(wǎng)上、零售藥店任意購買，長期服用。如：含可待因的止咳糖漿；咪達(dá)唑侖、三唑侖等鎮(zhèn)靜、催眠藥。,幼兒園變成了“藥兒院”。集體服用“病毒唑”、驅(qū)蟲藥等。,假藥在網(wǎng)上肆意販賣（如臺(tái)前縣的治療支氣管炎的假藥）“進(jìn)口藥”成背包客的新業(yè)務(wù)！,WHO于2006年提出了藥物警戒（pharmacovigilance）的概念，認(rèn)為藥物警戒是維護(hù)用藥安全的

15、有力武器。良好的藥物警戒在最短的時(shí)間內(nèi)找出可能危害病人的因素，使用藥風(fēng)險(xiǎn)最小化，使得以后的藥物應(yīng)用更加合理、循證，風(fēng)險(xiǎn)更小。藥物警戒是對藥物的整個(gè)生命周期，包括研發(fā)、生產(chǎn)、質(zhì)量、流通以及上市前、后和臨床應(yīng)用全過程的風(fēng)險(xiǎn)管理，對所有潛在的藥品不良反應(yīng)苗頭進(jìn)行監(jiān)控和消除，不能消除的應(yīng)采取相應(yīng)的警告措施。加強(qiáng)藥物警戒勢在必行。藥物警戒對藥品質(zhì)量評估包括，藥品質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)，是否不同時(shí)間生產(chǎn)的每一批的藥品質(zhì)量都一致等。對我國來說，還包括藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的提高、藥用輔料標(biāo)準(zhǔn)的建立，藥品包裝材料的提升等。,藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理,藥物警戒對藥物銷售和使用的監(jiān)測和評估包括：藥物流通領(lǐng)域全過程的監(jiān)測；藥物是否處方給了合適的

16、人使用；劑量是否合理；是否在合理的情況下使用（給藥途徑）等，藥品標(biāo)識(shí)是否正確清晰等。藥物警戒要求加強(qiáng)用藥后的監(jiān)督和監(jiān)測：醫(yī)師和臨床藥師的職責(zé)是觀察患者用藥后的反應(yīng)，并與藥物生產(chǎn)廠家和藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)（如CFDA）聯(lián)系，及時(shí)報(bào)告藥物的有效性和安全性。無論任何不良事件都應(yīng)及時(shí)報(bào)告，再由專門研究人員負(fù)責(zé)找出不良事件的發(fā)生原因。容易引起不良反應(yīng)的藥物，醫(yī)師更要密切監(jiān)測患者反應(yīng)。美國把注射藥品定為高風(fēng)險(xiǎn)藥品，因?yàn)樗鼈円鸬牟涣挤磻?yīng)往往比較嚴(yán)重。對臨床、期試驗(yàn)中曾經(jīng)出現(xiàn)過不良反應(yīng)的藥物，在臨床應(yīng)用中更應(yīng)注意監(jiān)測，如有毒性的抗癌藥物等。聯(lián)合使用兩種以上藥物時(shí)，注意藥物之間的相互作用。老人、兒童或妊娠、哺乳婦女，

17、肝腎功能不良者、免疫功能異常者，均應(yīng)嚴(yán)格劑量并密切觀察。,藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理,了解可用于藥物警戒的信息，見下圖：,藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理,我國應(yīng)對嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的五項(xiàng)措施：要求或責(zé)令企業(yè)修改藥品說明書；暫停銷售使用；改進(jìn)生產(chǎn)工藝；非處方藥轉(zhuǎn)為處方藥管理；責(zé)令撤市。,藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理,國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心于2008年7月出臺(tái)藥品重點(diǎn)監(jiān)測管理規(guī)范（試行），強(qiáng)調(diào)藥品生產(chǎn)企業(yè)是藥品重點(diǎn)監(jiān)測中的主體和實(shí)施單位。規(guī)范規(guī)定，當(dāng)一種藥品出現(xiàn)以下6種情況之一時(shí)，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心將對其啟動(dòng)重點(diǎn)監(jiān)測。這6種情況是：現(xiàn)新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)信號(hào)；己知不良反應(yīng)的發(fā)生數(shù)量、頻率、人群等突然改變；出現(xiàn)突發(fā)、群體不良事件；國外

18、因藥品安全性原因發(fā)布警告或采取行政措施；藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)中的品種；國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心認(rèn)為需要開展重點(diǎn)監(jiān)測的其他情況。,藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理,規(guī)范規(guī)定，在確定重點(diǎn)監(jiān)測品種后，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心將向企業(yè)發(fā)出藥品重點(diǎn)監(jiān)測啟動(dòng)通知書。藥品生產(chǎn)企業(yè)接到啟動(dòng)通知書后，應(yīng)立即制訂科學(xué)、有效、可行的重點(diǎn)監(jiān)測方案，并應(yīng)在方案承諾的時(shí)限內(nèi)完成重點(diǎn)監(jiān)測。為確保上市藥品的安全有效，藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)主動(dòng)跟蹤藥品上市后的安全性信息，按照藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法的要求開展監(jiān)測工作。（健康報(bào)，2008，716：1版）,藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理,國外藥品風(fēng)險(xiǎn)管理簡介2004年9月美國默克公司決定自愿召回其用于治療關(guān)節(jié)炎和急

19、性疼痛的藥物羅非昔布（Vioxx，萬絡(luò)），臨床試驗(yàn)顯示，在服用該藥18個(gè)月后，患者心臟病發(fā)作和卒中的風(fēng)險(xiǎn)比服用萘普生的患者明顯增加。而在此之前，全球約有8000萬患者服用此藥。見下圖,藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理,萬絡(luò)事件6個(gè)月后，2005年3月FDA發(fā)布了關(guān)于藥品風(fēng)險(xiǎn)管理3個(gè)最終指南，它們分別為：上市前風(fēng)險(xiǎn)評估；風(fēng)險(xiǎn)最小化執(zhí)行方案的制定與應(yīng)用；藥物警戒規(guī)范與藥物流行病學(xué)評估。藥品風(fēng)險(xiǎn)包括藥物己知和未知的不良反應(yīng)，不良用藥以及藥品變質(zhì)。而風(fēng)險(xiǎn)管理被定義為一個(gè)反復(fù)對被監(jiān)管藥品進(jìn)行評估以達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)效益比最佳的過程。美國FDA風(fēng)險(xiǎn)管理過程含四個(gè)步驟：評價(jià)藥品的風(fēng)險(xiǎn)效益比；發(fā)現(xiàn)和實(shí)施一定的措施以保證藥品的療效，并降低

20、藥品的風(fēng)險(xiǎn)；評價(jià)執(zhí)行手段的有效性并重新評價(jià)藥品的風(fēng)險(xiǎn)效益比；對風(fēng)險(xiǎn)管理的手段進(jìn)行調(diào)整以進(jìn)一步改善風(fēng)險(xiǎn)效益比。,藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理,加強(qiáng)上市后的評價(jià)和監(jiān)督管理。例：,最近，因?yàn)楸恢缚仉[瞞旗下糖尿病藥物鹽酸吡格列酮（噻唑烷二酮類）相關(guān)致癌風(fēng)險(xiǎn)，美國聯(lián)邦法院陪審團(tuán)日前對武田制藥處以60億美元的懲罰性賠償。而此案的共同被告武田制藥的合作推廣方美國禮來制藥則被判罰30億美元懲罰性損害賠償。（我國SFDA在2011年ADR通報(bào)42期中告之：吡格列酮發(fā)生膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)）美國FDA對羅格列酮的處理。作為REMS（風(fēng)險(xiǎn)評估和緩解策略）的一部分，申辦者將確保向有可能處方羅格列酮藥物的醫(yī)療保健專業(yè)人員提供基于當(dāng)前關(guān)于羅格

21、列酮心血管風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)的培訓(xùn)。生產(chǎn)商也將向醫(yī)療保健提供者和專業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)送信函，以就這些新信息對處方人員進(jìn)行教育。,藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理,下面重點(diǎn)介紹風(fēng)險(xiǎn)最小化執(zhí)行方案的內(nèi)容：風(fēng)險(xiǎn)最小化執(zhí)行方案（RiskMinimizationActionPlan，RiskMAP）定義：RiskMAP是在保證藥品療效的前提下，以降低藥品己知風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，運(yùn)用安全管理策略來達(dá)到一定具體要求的項(xiàng)目。一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)最小化執(zhí)行方案應(yīng)運(yùn)用一種或多種手段進(jìn)行干預(yù)以達(dá)到一個(gè)或多個(gè)與安全相關(guān)的健康指標(biāo)或特定目標(biāo)。在表述時(shí)，對目標(biāo)應(yīng)以絕對的語氣進(jìn)行陳述。如“患者在服用X藥的同時(shí)不應(yīng)給予Y藥的處方”和“妊娠期間不應(yīng)服用Z藥”。RiskMAP的主要內(nèi)容

22、：一規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)最小化執(zhí)行方案的術(shù)語和概念框架，建立專門的系統(tǒng)和執(zhí)行規(guī)范來確保產(chǎn)品的效益大于風(fēng)險(xiǎn)；在確定是否應(yīng)開始、修訂、終止風(fēng)險(xiǎn)最小化干預(yù)的時(shí)候，加強(qiáng)患者、醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人士和公眾的參與；評價(jià)RiskMAP的實(shí)施情況，以確保用于該方案的可行性。,藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理,RiskMAP的主要措施：目標(biāo)教育及外展計(jì)劃（TargetedEducationandOutreach）通過對關(guān)鍵人群（醫(yī)務(wù)人員和患者）進(jìn)行關(guān)于藥品風(fēng)險(xiǎn)的特殊教育來增加這些人群對藥品風(fēng)險(xiǎn)的了解，以達(dá)到減少或預(yù)防產(chǎn)品的危害。給醫(yī)療人員的信件；針對醫(yī)務(wù)人員開展的培訓(xùn)項(xiàng)目和繼續(xù)教育；公告和警告，改變藥品標(biāo)簽如用藥指南和說明書，利用針對顧客的廣告等

23、促銷技巧來促進(jìn)患者合理用藥和對藥品風(fēng)險(xiǎn)的了解；建立患者疾病與用藥管理系統(tǒng)，對病人購藥采取控制。備忘系統(tǒng)（ReminderSystem）含指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和患者在處方、分發(fā)、接受和使用藥品方面能夠起到促進(jìn)、提醒、雙重核對等作用，從而促進(jìn)藥品合理使用，降低風(fēng)險(xiǎn)的各種環(huán)節(jié)。如：患者教育中需要患者簽署書面文件，來確保患者閱讀了藥品說明書，并會(huì)按說明書用藥；在醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)中利用考試或書面文件來記錄醫(yī)生對藥品正確使用的理解和掌握；利用特殊的數(shù)據(jù)搜集系統(tǒng)來登記醫(yī)生、藥店和患者；對藥品的處方數(shù)目或單一處方劑量進(jìn)行控制；使用特殊的包裝來促進(jìn)產(chǎn)品的安全使用；利用特殊的系統(tǒng)成記錄來確保安全防范措施得以實(shí)施。,與使用情況

24、動(dòng)態(tài)鏈接的系統(tǒng)（PerformanceLinKedAccessSystems）該法常常將藥品的獲得與試驗(yàn)檢查結(jié)果或其他資料相鏈接。這類措施耗費(fèi)精力，可能會(huì)干擾對患者的醫(yī)療服務(wù)。只有在某些醫(yī)療產(chǎn)品對特殊人群成特殊疾病有顯著或獨(dú)特的好處，但這些產(chǎn)品有嚴(yán)重的副作用可導(dǎo)致非逆轉(zhuǎn)性的殘疾或死亡，并且常規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)最小化手段己知或可能不足減少產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才考慮使用這些手段。采取這類措施的例子包括：生產(chǎn)商的強(qiáng)制備忘系統(tǒng)；只有資格認(rèn)證的藥店和醫(yī)務(wù)人員才有處方的權(quán)利；只有資格認(rèn)證的藥店和醫(yī)務(wù)人員才能參與醫(yī)療產(chǎn)品的分發(fā)；該類醫(yī)療產(chǎn)品只能用于有書面材料（比如試驗(yàn)檢查結(jié)果）證明其符合安全使用條件的患者。,藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理

25、,歐盟在2005年5月出版了關(guān)于藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的兩個(gè)核心文件。歐盟風(fēng)險(xiǎn)管理策略的目標(biāo)為最大化醫(yī)藥產(chǎn)品的效益和最小化醫(yī)藥產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)，從而更好保護(hù)歐盟的公共衛(wèi)生安全。其管理方法著重解決四方面的問題：風(fēng)險(xiǎn)檢測；風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)；風(fēng)險(xiǎn)最小化；風(fēng)險(xiǎn)交流。,避免常見錯(cuò)誤（不合理）處方出現(xiàn),重視高危藥品的管理,案例濫用抗菌藥物致嚴(yán)重ADE,20081028，患者（A）因感冒在北京某社區(qū)醫(yī)院就診，處方：雙黃連口服液、感康和退熱貼。次日，A因感冒無緩解，到某三甲醫(yī)院（B）開了3天ivgtt：甲磺酸帕珠沙星NaCl注射液，06gqd，曾做青霉素皮試，陽性。A第1次輸液后出現(xiàn)明顯眼部不適。30日2次輸液前向醫(yī)生反映眼部疼痛、怕

26、光、無法睜開。醫(yī)生未做任何檢查即告知是發(fā)燒的正常反應(yīng)，繼續(xù)輸液。當(dāng)晚A昏迷，皮膚表面出現(xiàn)紅點(diǎn)、紅斑、水泡。31日清晨返B院又被診斷為麻疹。因B院無發(fā)燒門診同日轉(zhuǎn)C院。C院診斷為麻疹，繼續(xù)給藥，當(dāng)晚A再次高燒，次日凌晨轉(zhuǎn)D院，被確診為Stevens-Johnson綜合征。A先是表現(xiàn)為多形性紅斑，累及皮膚和口、鼻、眼、呼吸道等多處器官黏膜，然后是重復(fù)感染、眼睛視力嚴(yán)重受損，并發(fā)展到一側(cè)視力喪失。A因雙側(cè)眼視力出現(xiàn)急劇下降，遂轉(zhuǎn)至E院，經(jīng)3個(gè)月治療，最終経司法鑒定，她右眼盲目已達(dá)4級，左眼為低視力1級，綜合認(rèn)定構(gòu)成八級傷殘。,評述1：,1，2004年衛(wèi)生部指導(dǎo)原則規(guī)定，診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)

27、用抗菌藥物。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者癥狀、體征及血、尿常規(guī)檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌感染及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌感染者方可有指征應(yīng)用抗菌藥物。2，帕珠沙星說明書適應(yīng)證是，該藥適用于敏感細(xì)菌引起的感染，即慢性呼吸道繼發(fā)感染等臟器的細(xì)菌感染，而醫(yī)方以“發(fā)熱原因待查”，給予帕珠沙星之適應(yīng)證范圍，屬不規(guī)范、不合理的無指征用藥。3，說明書記載“對帕珠沙星及喹諾酮類藥物有過敏史的患者禁用”。A患者青霉素皮試陽牲，說明患者為過敏性體質(zhì)，基于醫(yī)療人員應(yīng)盡的注意義務(wù)，應(yīng)避免使用易導(dǎo)致過敏的喹諾酮類藥物。4，給藥途徑錯(cuò)誤。衛(wèi)生部指導(dǎo)原則規(guī)定，輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，5，說明書記載的用量是1次03

28、g，bid。然而醫(yī)方是06g，qd。以上存在問題為多項(xiàng)用藥錯(cuò)誤致患者嚴(yán)重過敏,評述2：,6，出現(xiàn)癥狀后未及時(shí)處置：指導(dǎo)原則喹諾酮類藥物的注意事項(xiàng)載明，該類藥物使用過程中應(yīng)注意觀察。而本例患者反映眼部不適，醫(yī)生未做任何檢查即告知是發(fā)燒繼續(xù)輸液。當(dāng)患者出現(xiàn)SJS初期癥狀后又未重視，非但不停藥，反而繼續(xù)按錯(cuò)誤的用法用量給藥。7，根據(jù)SFDAADR報(bào)告和監(jiān)測管理辦法規(guī)定。本案中醫(yī)方對患者的用藥選擇、用法、用量和給藥途徑均存在明顯錯(cuò)誤，所以不應(yīng)當(dāng)屬于ADR。,評述3：患者傷害與用藥有因果關(guān)系,案例中患者A出現(xiàn)的StevensJohnson綜合征的臨床表現(xiàn)是在用藥過程中發(fā)生，與幾種藥物的使用有合理的時(shí)間順

29、序關(guān)系。據(jù)文獻(xiàn)資料介紹，Stevens-Johnson綜合征的發(fā)生多與藥物、感染等因素有關(guān)，其中藥物誘發(fā)占到40%80%，藥物中又以抗菌藥物居多。Stevens-Johnson綜合征的發(fā)生與患者原患疾病病情進(jìn)程的關(guān)系，在所提供的病歷資料中，尚未見到明確的臨床及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。從事實(shí)因果關(guān)系的角度，不能完全排除患者Stevens-Johnson綜合征的發(fā)生與使用帕珠沙星間有一定的相關(guān)性。而法官可以根據(jù)上述時(shí)間相關(guān)性，認(rèn)定存在法律上的因果關(guān)系。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為什么要重視ADR？又如何要做好藥物警戒工作！,1做好藥物警戒工作是落實(shí)“以人為本”、“以患者為中心”的重要舉措之一。安全第一！2醫(yī)院是藥物價(jià)值體現(xiàn)的

30、下游。是藥品研究、制造、流通、質(zhì)量、監(jiān)管、使用的歸宿與終點(diǎn)。一旦出現(xiàn)問題難脫干系！廣大醫(yī)務(wù)工作者要牢記依法行醫(yī)、行藥。4醫(yī)師和藥師要認(rèn)真填報(bào)“藥品不良反應(yīng)報(bào)告”：內(nèi)容真實(shí)、完整、全面。嚴(yán)重不良反應(yīng)要組織評價(jià)，力爭找出事件的原由，以警戒自身和公眾。,5重視CFDA“藥品不良反應(yīng)通報(bào)”的發(fā)布和學(xué)習(xí)。6不能輕視千分之一、萬分之一的不良反應(yīng)的發(fā)生。因?yàn)椤澳愕?01，患者的100”。如爭論不休的“復(fù)方氨基匹林注射液”在退熱中的運(yùn)用問題。7深刻地了解醫(yī)學(xué)的局限性，我們對自身的研究和了解還很落后。我們常常是“邊開槍、邊瞄準(zhǔn)”，極易“誤診”，請問，錯(cuò)誤的診斷還會(huì)有正確的用藥嗎？只剩下ADR了！8進(jìn)一步發(fā)掘數(shù)據(jù)

31、，提升醫(yī)院“ADR報(bào)告”的數(shù)量和質(zhì)量。同時(shí)根據(jù)全國、全省、本地區(qū)大數(shù)據(jù)的比較、分析和研究，找出本地區(qū)、本院ADR發(fā)生、發(fā)展的主要原因，制定相應(yīng)對策，真正提高合理用藥的水平，造福百姓。,重視特殊人群的用藥管理,特殊人群指兒童、老年人、孕婦和哺乳期婦女、肝腎功能不良者、遺傳性疾病或罕見病等。兒童用藥：5月30日，經(jīng)國務(wù)院同意，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家發(fā)改委、工信部、人社部、國家食品藥品監(jiān)督管理總局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)關(guān)于保障兒童用藥的若干意見這是近十幾年來我國關(guān)于兒童用藥的第一個(gè)綜合性指導(dǎo)文件。使用好中國國家處方集兒童版的指導(dǎo)。,老年人用藥：,1最大限度地減少用藥品種，可不用的藥堅(jiān)決不用，盡量做

32、到少而精。2用藥從最小劑量開始。由于老年人之間個(gè)體差異大，對每一位患者都要區(qū)別對待，細(xì)心觀察，不斷調(diào)整，摸索出適合患者個(gè)體情況的最佳劑量。3注意老年人用藥的矛盾反應(yīng)。由于老年人的特殊生理情況，有時(shí)用某一種藥后會(huì)出現(xiàn)與用藥治療效果相反的特殊不良反應(yīng)，如有的老人用硝苯地平（心痛定）治療心絞痛，反而會(huì)誘發(fā)心絞痛；服用治療心律失常的藥物反而引起心律失常；用利尿劑氫氯噻嗪反而加重水腫。因此老年人一定要慎重用藥，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，就應(yīng)立即減量或停藥。4加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測。地高辛、卡馬西平、卡那霉素、慶大霉素等藥物可監(jiān)測其用藥后血藥濃度，以減少副反應(yīng)的發(fā)生。,孕產(chǎn)婦與哺乳期婦女：1根據(jù)中國國家處方集2010版

33、：“妊娠期婦女禁用的藥物名單”的規(guī)定（1618頁）；如孕婦確實(shí)因疾病治療需要，必須使用某藥，可參考國外對妊娠有危險(xiǎn)性的藥物使用的5個(gè)等級（即A、B、C、D、X級），由美國FDA頒布，詳情檢索新編藥物學(xué)附錄“哺乳期婦女禁用的藥物名單”的規(guī)定（1920頁）如哺乳期婦女確因治療需要使用某藥，可參見Hale博士哺乳危險(xiǎn)性等級（即L1：最安全、L2：較安全、L3：中等安全、L4：可能危險(xiǎn)、L5：禁忌）詳見“藥物與母乳哺養(yǎng)第12版”,肝腎功能不全者指導(dǎo)：“中國國家處方集2010年版”：肝功能不全患者慎用藥物名單（2122頁）腎功能不全的患者用藥（2225頁）腎病患者慎用的藥物名單（2425頁）警惕藥物相互作用帶來的危害指導(dǎo)：“中國國家處方集2010年版”（905977）,臨床藥師在合理用藥和安全用藥