1、2015普通外科圍手術(shù)期疼痛處理專家共識(shí)內(nèi)容解讀,陳寧2015-11-20,1,學(xué)習(xí)交流PPT,主要內(nèi)容,2,學(xué)習(xí)交流PPT,USnationalSurvey:過(guò)去20年術(shù)后疼痛管理不佳,SurveyincludedarandomsampleofUSadultswhohadundergonesurgerywithin5yearsfromthesurveydate.,CurrMedResOpin.2014Jan;30(1):149-60,3,學(xué)習(xí)交流PPT,急性術(shù)后疼痛處理不足的影響,疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加,嚴(yán)重術(shù)后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn),交感激活使患者

2、易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻,下地活動(dòng)推遲增加血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)推遲出院,給醫(yī)院造成負(fù)面影響病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽(yù)住院時(shí)間延長(zhǎng)增加再入院風(fēng)險(xiǎn)增加治療費(fèi)用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風(fēng)險(xiǎn),心理影響焦慮、抑郁,對(duì)患者及醫(yī)院的影響,OderdaG.Pharmacotherapy.2012;32(9Suppl):6S-11S.,4,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)創(chuàng)傷引起疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)可導(dǎo)致胃腸道張力下降,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，進(jìn)行切皮及開腹的過(guò)程中，胃底的平滑肌張力下降這一過(guò)程可能與疼痛信號(hào)傳入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神經(jīng)對(duì)胃腸道的抑制信號(hào)傳入有關(guān),Boeckxstaens,GE,etal.Neurogastroent

3、erolMotil.1999;11:467-74.Bauer,AJ,Boeckxstaens,GE.NeurogastroenterolMotil.2004;16(suppl2):54-60張群等.中華普通外科雜志.2011,26:174-175,切皮,開腹,對(duì)小腸的操作及盲腸切除,*硝普鈉（參比）,*硝普鈉（參比）,血壓mmHg,胃底壓力mmHg,*：硝普鈉50ug/kg使胃底完全松弛,5,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后疼痛管理優(yōu)化是加速康復(fù)的重要組成部分,“考慮到疼痛所帶來(lái)的對(duì)于病人康復(fù)的不利影響，對(duì)于急性術(shù)后疼痛進(jìn)行優(yōu)化管理是加速康復(fù)的重要組成部分”,Tan,MJ,etal.CanJAnaesth

4、.2015Feb;62(2):203-218,“考慮到疼痛所帶來(lái)的對(duì)于病人康復(fù)的不利影響，對(duì)于急性術(shù)后疼痛進(jìn)行優(yōu)化管理是加速康復(fù)的重要組成部分”,6,學(xué)習(xí)交流PPT,普外科圍手術(shù)期疼痛處理專家共識(shí),7,學(xué)習(xí)交流PPT,2014年4月12日共識(shí)撰寫啟動(dòng),“普外科術(shù)后疼痛處理專家建議”,啟動(dòng)會(huì),2014年4月12日北京,8,學(xué)習(xí)交流PPT,4場(chǎng)區(qū)域?qū)＜覍徃鍟?huì),廣州8.17,北京8.30,青島8.31,杭州9.20,9,學(xué)習(xí)交流PPT,2014年12月27日共識(shí)終稿會(huì),10,學(xué)習(xí)交流PPT,中國(guó)首份普外科圍手術(shù)期疼痛處理專家共識(shí),11,學(xué)習(xí)交流PPT,主要內(nèi)容,12,學(xué)習(xí)交流PPT,共識(shí)的整體框架,

5、13,學(xué)習(xí)交流PPT,共識(shí)的整體框架,常用藥物對(duì)乙酰氨基酚非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑（COXIBs）曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥局部麻醉藥,給藥途徑和給藥方案全身給藥口服給藥肌肉注射給藥?kù)o脈注射給藥局部給藥局部浸潤(rùn)直腸給藥外周神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛患者自控鎮(zhèn)痛硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛（PCEA）經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）區(qū)域神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛（PCRA）多模式鎮(zhèn)痛,14,學(xué)習(xí)交流PPT,共識(shí)的整體框架,圍手術(shù)期疼痛處理目的及原則處理目的減少創(chuàng)傷應(yīng)激、減輕術(shù)后疼痛盡早恢復(fù)活動(dòng)、提高生活質(zhì)量促進(jìn)胃腸功能、減少并發(fā)住院處理原則規(guī)范鎮(zhèn)痛管理重視健康宣教選擇合理評(píng)估提倡超前、定時(shí)及多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛

6、,術(shù)后疼痛管理的注意事項(xiàng)充分保證患者安全，防范鎮(zhèn)痛相關(guān)合并癥老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛日間手術(shù),15,學(xué)習(xí)交流PPT,主要內(nèi)容,16,學(xué)習(xí)交流PPT,共識(shí)主要內(nèi)容解讀,明確普外科術(shù)后疼痛評(píng)估體系體現(xiàn)圍手術(shù)期疼痛管理的理念規(guī)范圍手術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物劑量和使用方法突出多模式鎮(zhèn)痛,17,學(xué)習(xí)交流PPT,共識(shí)主要內(nèi)容解讀,明確普外科術(shù)后疼痛評(píng)估體系體現(xiàn)圍手術(shù)期疼痛管理的理念規(guī)范圍手術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物劑量和使用方法突出多模式鎮(zhèn)痛,18,學(xué)習(xí)交流PPT,常用的疼痛評(píng)估方法數(shù)字評(píng)價(jià)量表法（numericalratingscale,NRS）視覺模擬評(píng)分法（visualanaloguescale,VAS）Wong-Baker

7、面部表情量表法,疼痛評(píng)估的量化方法,19,學(xué)習(xí)交流PPT,數(shù)字評(píng)價(jià)量表法,用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，46為中度疼痛，7-9為重度疼痛,20,學(xué)習(xí)交流PPT,視覺模擬評(píng)分法,一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。,無(wú)痛,劇痛,21,學(xué)習(xí)交流PPT,Wong-Baker面部表情量表,這種方法是在模擬法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，較為客觀，適用于老人、小兒、文化程度較低或認(rèn)知功能障礙者。共有6種面部表情，包括從微笑、悲傷至痛苦哭泣的圖畫來(lái)表達(dá)疼痛的程度。,22,學(xué)習(xí)交流P

8、PT,疼痛的分級(jí),根據(jù)疼痛的強(qiáng)度，術(shù)后疼痛可以分為輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,應(yīng)定期評(píng)價(jià)藥物或治療方法的療效和不良反應(yīng)，并據(jù)此作相應(yīng)調(diào)整（表1）。在疼痛治療結(jié)束后應(yīng)由患者評(píng)估滿意度。,術(shù)后疼痛治療效果的評(píng)估,24,學(xué)習(xí)交流PPT,共識(shí)主要內(nèi)容解讀,明確普外科術(shù)后疼痛評(píng)估體系體現(xiàn)圍手術(shù)期疼痛管理的理念規(guī)范圍手術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物劑量和使用方法突出多模式鎮(zhèn)痛,25,學(xué)習(xí)交流PPT,PreventiveAnalgesiaAllperioperativeeffortstodecreasepostoperativepainanddecreaseconsumptionofanalge

9、sics,目標(biāo)：最小化術(shù)中和術(shù)后有害刺激導(dǎo)致的敏化,LocalandRegionalAnesthesia2014:71722PlastReconstrSurg.2014Oct;134(4Suppl2):85S-93S,預(yù)防鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）,26,學(xué)習(xí)交流PPT,急性疼痛的傳導(dǎo)途徑,外周神經(jīng)元,脊髓背角,背根神經(jīng)節(jié),疼痛,外周傷害感受器,損傷,脊髓丘腦束,1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng),2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng),3.調(diào)節(jié)來(lái)自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺,4.感知感覺到疼痛,手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病,GottschalkA,SmithDS.AmFa

10、mPhysician.2001May15;63(10):1979-84,27,學(xué)習(xí)交流PPT,Shorten,G等著，鄧小明等譯.術(shù)后疼痛管理：循證實(shí)踐指導(dǎo).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008.P29,P36-37,手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)炎癥性疼痛,炎癥,血管,P物質(zhì),脊髓,背根神經(jīng)節(jié),有害信號(hào),有害信號(hào),前列腺素,K+,P物質(zhì),肥大細(xì)胞,促進(jìn)腫脹,緩激肽,組胺,疼痛,28,學(xué)習(xí)交流PPT,IL-6:白介素6IL-1:白介素1TNF-:腫瘤壞死因子-COX-2：環(huán)氧合酶-2PGs：前列腺素合成產(chǎn)物PGE2：前列腺素E2,炎癥是術(shù)后疼痛的主要原因,促進(jìn)釋放,釋放,釋放,1.杜權(quán),等.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.200

11、7;28(1):48-53.2.Cashman,JN.Drugs.1996;52(5):13-23.3.Harirforoosh,S,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.Feng,Y,etal.JPain.2008;9(1):45-52.,組織損傷后局部組織產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細(xì)胞因子)1PGs和細(xì)胞因子參與中樞和外周疼痛敏化1,COX-2,激活,花生四烯酸,催化,炎癥是術(shù)后疼痛的主要原因之一,29,學(xué)習(xí)交流PPT,外周組織,CNS,炎癥,IL-6IL-1,IL-1,PGE2,脊髓丘腦束,VR1,Na+通道,Glu,SP,(+),+,+,+

12、,甘氨酸,-,x,COX-2,PGE2,COX-2,外周敏化和中樞敏化均參與了術(shù)后疼痛的過(guò)程預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是減輕或消除圍術(shù)期有害刺激造成的敏化,CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)；IL-6，白細(xì)胞介素-6；IL-1，白細(xì)胞介素1；COX-2，環(huán)氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受體；Glu，谷氨酸；SP，感覺神經(jīng)肽P物質(zhì),1.WoolfCJ,SalterMW.Science.2000Jun9;288(5472)1765-9.2.EkM,etal.Nature.2001Mar22;410(6827):430-1.3.唐帥;黃宇光.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志.2014;5(01):106-109.4.Gott

13、schalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84.5.HarveyRJ,etal.Science.2004May7;304(5672):884-7.6.YakshTL,etal.JNeurosci.2001Aug15;21(16):5847-53.7.BuvanendranA,etal.Anesthesiology.2006Mar;104(3):403-10,炎癥因子參與外周和中樞的痛覺敏化,30,學(xué)習(xí)交流PPT,中樞敏化導(dǎo)致患者痛閾下降，對(duì)疼痛更加敏感,疼痛強(qiáng)度,1086420,刺激強(qiáng)度,損傷,LocalandRegionalAn

14、esthesia2014:71722GottschalkandSmith,AmFamPhysician2001,31,學(xué)習(xí)交流PPT,中樞敏化是預(yù)防鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)，術(shù)后疼痛處理應(yīng)是圍手術(shù)期全程管理,圍手術(shù)期,VadiveluN,etal.LocalRegAnesth.2014May29;7:17-22RoseroEB,etal.PlastReconstrSurg.2014Oct;134(4Suppl2):85S-93S,預(yù)防鎮(zhèn)痛理念,降低術(shù)后疼痛,超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛,目標(biāo),最小化術(shù)中和術(shù)后有害刺激導(dǎo)致的敏化,方案,目的,32,32,學(xué)習(xí)交流PPT,選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布快速透過(guò)血腦

15、屏障,靜脈單次注射特耐40mg后，15分鐘后在腦脊液中檢測(cè)到其活性成分伐地昔布,MehtaV,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.,一項(xiàng)納入37例受試者接受單劑量靜脈帕瑞昔布40mg的藥代動(dòng)力學(xué)研究，研究帕瑞昔布的活性產(chǎn)物伐地昔布在腦脊液和血漿中的藥物濃度變化情況,時(shí)間(min),腦脊液伐地昔布濃度(ng/ml),15,33,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)前使用帕瑞昔布，減少術(shù)后疼痛,InternationalJournalofSurgery,2014,12(5):464-8.,三組間比較，P0.05,GroupA：麻醉誘導(dǎo)前30-45min給予靜脈注射4

16、0mg帕瑞昔布GroupB：膽囊切除術(shù)后給予靜脈注射40mg帕瑞昔布GroupC：麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)后給予安慰劑,34,學(xué)習(xí)交流PPT,共識(shí)主要內(nèi)容解讀,明確普外科術(shù)后疼痛評(píng)估體系體現(xiàn)圍手術(shù)期疼痛管理的理念規(guī)范圍手術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物劑量和使用方法突出多模式鎮(zhèn)痛,35,學(xué)習(xí)交流PPT,局部麻醉藥,選擇性COX-2抑制劑,常用鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)乙酰氨基酚,非選擇性NSAIDs,曲馬多,阿片類鎮(zhèn)痛藥,36,學(xué)習(xí)交流PPT,對(duì)乙酰氨基酚,37,學(xué)習(xí)交流PPT,非選擇性NASIDs與選擇性COX-2抑制劑,38,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)前使用選擇性COX-抑制劑帕瑞昔布，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于非選擇性NSAID,Bajaj,P,e

17、tal.CurrTherResClinExp.2004Sep;65(5):383-97.,帕瑞昔布40mg(n=40)雙氯芬酸75mg(n=40),一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，納入接受普通外科手術(shù)的成人患者80例，麻醉誘導(dǎo)前30-45min內(nèi)隨機(jī)接受肌注帕瑞昔布40mg或雙氯芬酸75mg，對(duì)比兩種藥物在術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果,帕瑞昔布40mg(n=40),雙氯芬酸75mg(n=40),患者百分比(%,*,*,*與雙氯芬酸組比較，p0.05,平均疼痛程度評(píng)分,給藥后時(shí)間(h),注：疼痛程度：0=無(wú)疼痛到10=極度疼痛,*與雙氯芬酸組比較，p0.05,對(duì)比非選擇性NSAID，帕瑞昔布在給藥后10-24h內(nèi)患

18、者平均疼痛程度顯著更低，在12h和24h患者緩解率顯著更高,Base-line,30min,15min,1h,2h,4h,6h,8h,10h,12h,24h,39,學(xué)習(xí)交流PPT,ParepallyJMR,etal.PharmaceuticalResearch.2006;23(5):873-881.,布洛芬的在腦組織中的穩(wěn)態(tài)藥物濃度只有血漿藥濃度的12%氟比洛芬、酮洛芬和萘普生與之相似，在腦組織中濃度很低大多數(shù)NSAIDs在腦脊液中濃度同樣很低(血漿濃度的15%),非選擇性NSAIDs(氟比洛芬酯、酮咯酸等)通過(guò)血腦屏障的能力有限,40,學(xué)習(xí)交流PPT,非選擇性NSAIDs不良反應(yīng),胃腸副作用

19、較大，特別在有消化性潰瘍病史，服用抗凝藥、皮質(zhì)激素、阿司匹林的患者中，胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高抑制血小板功能，可能會(huì)增加出血時(shí)間,加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑或膠體次枸櫞酸鉍等胃腸道保護(hù)劑改用選擇性COX-2抑制劑。,非選擇性NSAIDs,必要時(shí),41,學(xué)習(xí)交流PPT,和非選擇性NSAIDs相比，選擇性COX-2抑制劑不增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)關(guān)于非選擇性NSAIDs與選擇性COX-2抑制劑對(duì)心血管和胃腸道安全性的系統(tǒng)綜述，納入4項(xiàng)薈萃分析，5份指南，3個(gè)系統(tǒng)性綜述，17份綜述，24項(xiàng)RCT研究，13項(xiàng)觀察性研究，2分報(bào)告和2本書籍。,NSAIDs誘發(fā)胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比,校正后的相對(duì)風(fēng)

20、險(xiǎn),出現(xiàn)上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比,PatrcioJP,etal.ClinDrugInvestig.2013Mar;33(3):167-83.,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),95%CI:1.5-4.6,95%CI:2.3-4.2,95%CI:3.1-5.3,95%CI:4.7-11.4,95%CI:2.5-29.2,95%CI:3.9-20.7,95%CI:4.0-23.8,95%CI:7.8-20.3,95%CI:5.2-39.9,5,7.5,2.4,1.3,非選擇性NSAIDs,昔布類,阿司匹林(用于疼痛),阿司匹林(用于心血管),42,學(xué)習(xí)交流PPT,選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布不影響血小板功能及出血時(shí)間,

21、RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476,43,學(xué)習(xí)交流PPT,常用選擇性COX-2抑制劑藥物,44,學(xué)習(xí)交流PPT,曲馬多,45,學(xué)習(xí)交流PPT,阿片類鎮(zhèn)痛藥概述,46,學(xué)習(xí)交流PPT,Wheeler,M,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80,阿片類藥物PCA泵給藥,阿片類藥物硬膜外給藥,呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重),瘙癢癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過(guò)度嗜睡),尿潴留,不良事件發(fā)生率(%),胃腸道(惡心嘔吐最常見),阿片類藥物靜注/肌注,圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng),惡心嘔吐是阿片類藥物最常見

22、胃腸道不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù),47,學(xué)習(xí)交流PPT,局部麻醉藥,48,學(xué)習(xí)交流PPT,共識(shí)主要內(nèi)容解讀,明確普外科術(shù)后疼痛評(píng)估體系體現(xiàn)圍手術(shù)期疼痛管理的理念規(guī)范圍手術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物劑量和使用方法突出多模式鎮(zhèn)痛,49,學(xué)習(xí)交流PPT,改,只要有可能，應(yīng)盡量使用多模式鎮(zhèn)痛方案應(yīng)考慮使用局麻藥進(jìn)行中樞局域阻滯除有禁忌，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑(COXIB)、非甾體抗炎藥(NSAID)或?qū)σ阴０被又委煵捎玫慕o藥方案應(yīng)既能獲得最優(yōu)的效果，又能降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn)藥物的劑量、途徑及治療時(shí)間應(yīng)當(dāng)個(gè)體化,2012年美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)急性疼痛管理指南推薦多模式鎮(zhèn)痛,2012年美國(guó)ASA指南建議：應(yīng)盡可

23、能使用多模式鎮(zhèn)痛方案,Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73,50,學(xué)習(xí)交流PPT,共識(shí)推薦多模式鎮(zhèn)痛方案,除非禁忌，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAIDs或?qū)σ阴０被?，根?jù)疼痛嚴(yán)重程度適時(shí)聯(lián)合其他藥物,1,AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology,2012,116(2):248-273.,中華普通外科雜志.2015,30(2):166-173,51,學(xué)習(xí)交流PPT,選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布聯(lián)合PCA泵，鎮(zhèn)痛的效果顯著優(yōu)于單用PCA泵,減少31%p0.001,減少35%p0.001,24h中累積疼痛程度評(píng)分最小二乘均數(shù),帕瑞昔布聯(lián)合PCA泵的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單用PCA泵，術(shù)后第二天及第三天的疼痛強(qiáng)度顯著降低,一項(xiàng)隨機(jī)、多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究。納入237名接受開腹消化道手術(shù)的病人，患者術(shù)后13天均給予PCA泵治療，患者隨機(jī)接受術(shù)后3天帕瑞昔布繼之以7天伐地昔布治療或接受安慰劑，評(píng)估術(shù)后疼痛程度、嗎啡用量等,GanT,etal.WCP,2005,289