1、a,1,冠脈造影流程操作入門,2,a,冠脈造影流程操作門,學(xué)習(xí)冠脈造影，是學(xué)習(xí)介入治療的前奏，是基礎(chǔ)，是基本功。,3,a,冠脈造影流程操作門,在第一次走進(jìn)導(dǎo)管室時，會出現(xiàn)莫名的緊張和茫然，不知道自己的位置，不知道該干什么。面對著C型臂和大屏幕無所適從，對整個流程茫然無知。當(dāng)你能耐心讀完以下文字后，你也可以了解冠狀動脈造影術(shù)的細(xì)枝末節(jié)了。本文探討的是冠脈造影術(shù)的基本操作流程，不涉及任何策略性問題。,4,a,冠脈造影流程操作門,當(dāng)我們第一次進(jìn)入導(dǎo)管室，映入眼簾的是那些價值不菲的機(jī)器，一排排的支架、導(dǎo)管，滿桌子的藥品、耗材，但是作為臨床已是老手的你，是不會被嚇到滴！,5,a,導(dǎo)管室的布局,6,a,冠

2、脈造影流程操作門,我們了解了導(dǎo)管室基礎(chǔ)布局后，下一步我們該怎么辦呢？你不可能一下子就成為一個合格的操作者，甚至不能一下子成為一個助手，那我建議你先從外圍工作做起，先看看別人怎么做，不要嫌麻煩。,7,a,冠脈造影流程操作門,要學(xué)習(xí)的書本知識冠狀動脈造影與臨床，這本書是真正教學(xué)型的。冠脈介入診治技巧與器械選擇。心血管介入學(xué)等等。最重要的是：心臟解剖。,8,a,助手工作,擺體位：頭向C型臂。橈動脈入路，擺穿刺手臂，也就是固定右手開始。將病人右臂外展45左右，放在右手支撐板上，為了給操作者提供良好好的穿刺體位，在病人右手腕下墊上繃帶卷，或者紗布包，但是我們比較傾向墊上500ml的袋裝鹽水，既能支撐，病

3、人又舒服，還能充分暴露穿刺點(diǎn)，把支撐板和鹽水袋子用手術(shù)包的外包裝袋子套上，這樣肯定視野干凈多了。然后用繃帶繞患者右手掌捆扎結(jié)實(shí)，避免其移動。消毒，自指尖一直到肘關(guān)節(jié)。,9,a,右上肢擺位,10,a,消毒,11,a,助手工作,為了謹(jǐn)慎，建議將右股動脈穿刺點(diǎn)也準(zhǔn)備好，提前消好毒。已備橈動脈穿不成功時之需。消好毒，請站到一邊，因?yàn)橹謱伿中g(shù)巾了！這時你可以穿好鉛衣，站在一旁看看肝素是怎么配置的，心電監(jiān)護(hù)的鏈接，三聯(lián)三通的聯(lián)接。開始學(xué)習(xí)助手的操作了。,12,a,助手工作,當(dāng)觀看上十幾臺造影術(shù)后，你大可以試一試助手的工作了，因?yàn)橛行┕ぷ鞑豢赡苤豢淳湍芸磿热缯f搖床到位！一個合格的助手，其實(shí)比術(shù)者一點(diǎn)

4、也不差。阜外醫(yī)院搖床者都是經(jīng)驗(yàn)豐富的專家。因?yàn)橐慌_造影做的成不成功，最關(guān)鍵的不是你造成影沒造成影，而是你造的影是不是能完整的將血管展開，看清楚。這就全憑助手搖床的技術(shù)了！大家肯定會提前做好功課，一定也大體了解了幾個固定體位，最起碼大家肯定知道有一個蜘蛛位！但是，這些體位只是搖機(jī)頭，還有擺床到位呢！而且就算知道那幾個固定體位只是開始，將來要根據(jù)病人血管走向，自己找到展示血管的最佳角度和體位，這才是我們搖床的真正重點(diǎn)！,13,a,開始助手工作,穿上手術(shù)衣，站在助手的位置上，那我們該從何處下手呢？從鋪無菌巾、整理手術(shù)臺開始吧。趁著小助手綁手、消毒的時間，你首先要幫助操作者整理手術(shù)臺。這時你可以學(xué)習(xí)造

5、影所用的基本器械了，但是要注意，千萬小心不要掉東西！,14,a,整理手術(shù)臺,你要知道一個造影所需的器械有：橈動脈穿刺包，放到彎盤里備用；造影導(dǎo)絲：一般為綠色J頭硬導(dǎo)絲，或者超滑又叫泥鰍導(dǎo)絲；造影導(dǎo)管：一般為5F多功能導(dǎo)管，根據(jù)情況還有很多導(dǎo)管；三聯(lián)三通、輸液器（2個）、測壓導(dǎo)管、針管（5ml1個；20ml2個）；沖洗盆；肝素鹽水盤、硝酸甘油杯、2袋生理鹽水、紗布2包。最好擺的井井有條。,15,a,手術(shù)臺,16,a,鋪無菌巾,在你鋪的時候，操作者在開始準(zhǔn)備：用5ml針管抽麻藥，用一個20ml的針管抽取硝酸甘油和肝素。當(dāng)你鋪好了，此時操作者已經(jīng)開始選擇穿刺點(diǎn)準(zhǔn)備穿刺了。咱可別在旁邊傻站著，你還有助

6、手的工作呢！將造影導(dǎo)管用肝素鹽水預(yù)沖，后將導(dǎo)絲穿入造影導(dǎo)管備用，然后連接三聯(lián)三通！,17,a,三聯(lián)三通,18,a,助手工作,當(dāng)你連接好三聯(lián)三通，此時，術(shù)者應(yīng)該已經(jīng)穿刺成功了，硝酸甘油和肝素也已經(jīng)推入病人血管中了。請你將穿好導(dǎo)絲的造影導(dǎo)管遞給術(shù)者，站在術(shù)者旁邊，將機(jī)頭位置擺正（即正位）。,19,a,機(jī)頭正位,20,a,造影開始,首先還是要強(qiáng)調(diào)，助手的工作很重要，甚至有時強(qiáng)過術(shù)者！當(dāng)你遞給術(shù)者導(dǎo)管時，將導(dǎo)絲稍后撤，J型頭退入導(dǎo)管內(nèi)，術(shù)者會將導(dǎo)管頭塞入動脈鞘管。你的工作正式開始，小步快走，送入導(dǎo)絲。一定感覺下有沒有阻力，動作要輕柔，如果遇到任何阻力，馬上停止推送，通知術(shù)者。在這里提醒下，大家注意J頭

7、導(dǎo)絲和多功能導(dǎo)管的長度，因?yàn)橛袝r略有阻力是因?yàn)镴頭導(dǎo)絲通過導(dǎo)管頭U型彎，你可以根據(jù)目測導(dǎo)絲在導(dǎo)管外的剩余長度來區(qū)別是遇到血管迂曲還是在導(dǎo)管頭U型彎的阻力。如果推送順利，要將導(dǎo)絲推送到末端，尾部剩下大約10cm15cm即可。,21,a,造影開始,此時術(shù)者會踩線，你的任務(wù)是搖床（搖床到位也是大學(xué)問），看到導(dǎo)絲J型頭位置，此位置一般已經(jīng)在鎖骨下動脈了！術(shù)者會繼續(xù)送入導(dǎo)管，你可以將導(dǎo)絲導(dǎo)管交給術(shù)者，由術(shù)者進(jìn)行導(dǎo)管操作。,22,a,學(xué)習(xí)搖床,助手就應(yīng)該專心致志的進(jìn)行搖床了。搖床要使屏幕始終跟著導(dǎo)絲頭走，就是屏幕始終顯示導(dǎo)絲頭，大部分初學(xué)者搖到不知道哪里去了，這里首先大家要掌握人體解剖結(jié)構(gòu)，了解血管走形，

8、知道機(jī)頭位置與投射部位關(guān)系。我們可以把看屏幕想象成在機(jī)頭正上方看病人，你向前推，病人位置便是向右，向上推，病人投射影便是向下，就是你推床向那，屏幕顯示病人投射影就向相反的方向。順便教給大家一個學(xué)習(xí)方法小竅門，你可以在一張A4紙上畫一個大概人形，用手機(jī)攝像頭來看，手機(jī)屏幕就是機(jī)頭所看到的影響，你固定手機(jī)，來推動A4紙，代替練習(xí)搖床，你就會學(xué)的飛快的！,23,a,學(xué)習(xí)搖床,什么部位在機(jī)頭正下方，便顯示什么部位，所以當(dāng)導(dǎo)絲送入后，踩線，將床搖到病人右鎖骨處正好在機(jī)頭正下方，你可以看著病人位置搖到位后看看屏幕，切忌搖床不固定而出現(xiàn)滑床。（就是按住搖床按鈕頭不放來回亂推）。一般會看到導(dǎo)絲向左側(cè)走入到鎖骨

9、下動脈。跟隨導(dǎo)絲頭搖床，導(dǎo)絲會進(jìn)入到升主動脈，然后下下行，導(dǎo)絲頭會再竇底盤曲。此時助手的任務(wù)是固定導(dǎo)絲，將體位擺為正位，將屏幕顯示。,24,a,造影開始,術(shù)者將送入導(dǎo)管，到位后抽出導(dǎo)絲，助手將導(dǎo)絲取走，放入沖洗盆內(nèi)備用。順手將連接好并抽取57ml造影劑的三聯(lián)三通遞給術(shù)者。由術(shù)者操作導(dǎo)管進(jìn)入左冠口。此時你的任務(wù)是學(xué)習(xí)術(shù)者的導(dǎo)管操作手法了。術(shù)者會冒煙，尋找冠口位置，操作導(dǎo)管，當(dāng)看到導(dǎo)管頭在冠口有一個彈入動作時，術(shù)者會小冒煙，確定以插入冠口。此時助手的重任到了：搖床到位！,25,a,左冠體位,一般造影，會首先選擇左冠。左冠造影我們一般選擇6個固定體位，根據(jù)不同情況會進(jìn)行小的調(diào)整。當(dāng)正位導(dǎo)管到位后，體

10、位順序（站在助手位置觀察機(jī)頭位置）：頭位左肩位蜘蛛位正足位肝位右肩位。這樣便于記憶，順時針轉(zhuǎn)一圈！簡單又實(shí)用！,26,a,正頭位：正位+頭位=AP+CRA,27,a,左肩位：左前斜+頭位=LAO+CRA,28,a,蜘蛛位：左前斜+足位=LAO+CAU,29,a,正足位：正位+足位=AP+CAU,30,a,肝位：右前斜+足位=RAO+CAU,31,a,右肩位：右前斜+頭位=RAO+CRA,32,a,右冠體位,左側(cè)斜位45：這個體位即是右冠插管體位，亦是造影體位，此體位可以充分顯示右冠頭、體部，是觀察右冠的最重要體位。頭位：基本上這兩個體位就可以將右冠展示清楚了。,33,a,右冠：左側(cè)斜位45,3

11、4,a,助手、新手工作,以上可以總結(jié)為助手的基本工作！作為新手，第一次操作難免會緊張。請記住，緊張，但不能手抖！當(dāng)助手的工作熟悉后，我們可以正式開始進(jìn)行單獨(dú)操作了。但是，有一位經(jīng)驗(yàn)豐富的助手，在你操作不順利，至或突然的操作失誤時，他能幫你，甚至挽救你一把！助手工作時，那術(shù)者此時該干什么呢的？對，橈動脈穿刺！我們一般用泰爾茂的橈動脈穿刺鞘，用的透壁穿刺法。先從認(rèn)識泰爾茂的穿刺鞘管套裝開始吧。,35,a,泰爾茂穿刺鞘管套裝,36,a,標(biāo)準(zhǔn)穿刺套裝（導(dǎo)絲未顯示）,37,a,橈動脈穿刺,首先是穿刺點(diǎn)的選擇：一般選擇在搏動點(diǎn)最清楚，最強(qiáng)處，也就是右手腕橫紋下1cm左右，也就是大概第二腕橫紋處進(jìn)行穿刺。因

12、為此處沒有大的靜脈，所以沒有誤穿靜脈的擔(dān)心，只要穿刺針有回血，肯定是進(jìn)動脈了，而此處的迂曲畸形也很少，進(jìn)導(dǎo)絲一般不會有阻力。若是此處穿刺未成功，可以向近心端移動1cm左右，再進(jìn)行穿刺。技術(shù)熟練了以后，基本上不會穿第三針！,38,a,橈動脈穿刺,用三指定位法，以食指為搏動最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)和麻醉點(diǎn)，中指及無名指標(biāo)記動脈大體走向，針刺進(jìn)皮膚后就要沿此走向進(jìn)針。進(jìn)行表皮浸潤麻醉。麻藥量不要太大，1ml左右即可，盡量使針頭與皮膚平行進(jìn)針，免得皮丘太大影響穿刺時搏動感變?nèi)趸虿珓訌浬ⅲ瑢?dǎo)致進(jìn)針偏移。老年人血管多少有些硬化，婦女則血管很細(xì)，此時會出現(xiàn)血管滑動，所以，進(jìn)針時要用手指輕輕按壓血管，以固定動脈，但不要

13、用力按壓，有時會反而感覺不到搏動，而導(dǎo)致穿刺失敗。穿刺成功后可補(bǔ)充少量麻藥，以避免出現(xiàn)橈動脈痙攣，沿導(dǎo)絲方向穿刺點(diǎn)后25mm內(nèi)補(bǔ)充1ml即可，不用太多。,39,a,橈動脈穿刺：麻醉,40,a,橈動脈穿刺：進(jìn)針,麻醉完成后，關(guān)鍵的是進(jìn)針了，進(jìn)針角度一般與皮膚呈3045角。若是血管粗而表淺，則穿刺角度大些亦可若是血管細(xì)，搏動感不明顯，則穿刺角度略小。進(jìn)針點(diǎn)可選擇麻醉的進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針前需認(rèn)真的感覺好，再進(jìn)針。進(jìn)針點(diǎn)不怕選擇的時間長，就怕選擇錯，記住一針見血。感覺動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)，用指腹來感覺，指腹的中點(diǎn)，即穿刺點(diǎn)。穿刺時針進(jìn)入皮膚下后，可以摸一摸，感覺下針尖走向和動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)的位置關(guān)系，來調(diào)整進(jìn)針后的

14、走向。,41,a,橈動脈穿刺：進(jìn)針,42,a,橈動脈穿刺：進(jìn)針,若是新手不建議站在手臂一側(cè)進(jìn)行穿刺，因?yàn)槟闶窒碌慕嵌韧c你的視角有關(guān)，容易看著像是沿血管走向進(jìn)針，其實(shí)和走向有一定的角度，而導(dǎo)致：我摸著是這個點(diǎn)，怎么老是穿不進(jìn)去的尷尬。新手最好與患者手垂直站立！而不是平行站立。這樣，你觀看的角度是一條類似豎線，這樣進(jìn)針，不會因視線關(guān)系偏移，提高穿刺的成功率。,43,a,橈動脈穿刺成功：見回血,44,a,拔出針芯,45,a,見動脈噴血后迅速置入導(dǎo)絲,46,a,右手持導(dǎo)絲，左手緩慢退針,47,a,一般導(dǎo)絲體外剩余510cm左右后破皮刀破皮，以便鞘管送入,48,a,送入鞘管，導(dǎo)絲尾端必須露出鞘管尾端

15、,49,a,送入后連同導(dǎo)絲一起拔出針芯,50,a,造影開始,置入鞘管成功后，注射硝酸甘油+肝素或“雞尾酒”。至此，穿刺成功，可以進(jìn)行正式的造影了。將造影導(dǎo)管頭端塞入鞘管頭，助手送入導(dǎo)絲，當(dāng)外露導(dǎo)絲1015cm時，踩線，小步快走送入造影導(dǎo)管，當(dāng)進(jìn)入鎖骨下動脈時，如下圖。,51,a,造影開始,52,a,囑病人深吸氣并憋住，一般導(dǎo)絲可順利進(jìn)入升主動脈，下降至竇底，使導(dǎo)絲盤成L型時，如下圖,53,a,然后導(dǎo)管跟進(jìn)，固定導(dǎo)絲，進(jìn)入竇底，導(dǎo)管進(jìn)入，如圖,54,a,造影開始,可回撤導(dǎo)絲，切記，導(dǎo)絲撤入導(dǎo)管前緩慢后撤，進(jìn)入導(dǎo)管后可快速后撤，直至撤出體外。然后可以放腳不用踩線啦。連接三聯(lián)三通，回抽見血（避免進(jìn)入

16、氣泡！切記?。Ｕ介_始造影。,55,a,左冠造影,為什么一般先進(jìn)行左冠造影？因?yàn)橐话愣喙δ茉煊皩?dǎo)管進(jìn)入竇底后，根據(jù)導(dǎo)管鑄型，其自然指向左側(cè)。此時注意不要送入導(dǎo)絲過深，否則易進(jìn)入左室，如果進(jìn)入左室，心電監(jiān)護(hù)會顯示連串的室性早搏，不要緊張，馬上回撤導(dǎo)絲后即可。以正位輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，每次旋轉(zhuǎn)15左右，因?yàn)榕に土芭に脱舆t的關(guān)系，看到導(dǎo)管頭旋轉(zhuǎn)后才可繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，切忌粗暴旋轉(zhuǎn)，大角度旋轉(zhuǎn)。,56,a,左冠造影,一般左冠開口位置在大概此位置，小冒煙一般可以看到左冠開口，然后輕輕外提或內(nèi)送導(dǎo)管，使之與開口水平，然后輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，一般會有一個彈入動作，表示已經(jīng)進(jìn)入左冠，小冒煙的目的一個是尋找左冠開口位置，另一個

17、就是觀察開口大體情況，如開口即有狹窄，那造影時就一定萬分謹(jǐn)慎，避免損傷開口而造成嚴(yán)重后果。,57,a,左冠造影,進(jìn)入左冠后，第一件事：測壓！原因是避免嵌頓，而使左冠無血流。此時，助手已經(jīng)搖床到位。這時即可注入造影劑，注入時手腳配合，先踩線-出現(xiàn)圖像后，緩慢注入-迅速注入-停止注入-造影劑排空-停止踩線。緩慢和迅速注入的原因是避免一下子快速注入造成的血管內(nèi)皮損傷和因?yàn)榉磸椓Φ脑蚴箤?dǎo)管脫出。一般23個心動過周期即可。,58,a,左冠造影,此過程不要看手上的三聯(lián)三通，不要看用了多少造影劑。眼睛盯著屏幕，手不要亂動，固定好導(dǎo)管。觀察病人的心電監(jiān)護(hù)及壓力，觀察病人造影圖像，牢記那個體位觀察病變清楚。一

18、個體位完成后，助手會搖床，此時你可以測壓同時抽一些造影劑，當(dāng)你做完抽取造影劑，一般助手已經(jīng)將下一個體位擺好。當(dāng)左冠六個標(biāo)準(zhǔn)體位完成后，透視下輕輕回撤導(dǎo)管，使之脫離左冠口，此時助手調(diào)整左前斜45，好，進(jìn)行右冠造影吧！,59,a,60,a,右冠造影,當(dāng)左冠六個標(biāo)準(zhǔn)體位完成后，透視下輕輕回撤導(dǎo)管，使之脫離左冠口，此時助手調(diào)整左前斜45，好，進(jìn)行右冠造影吧！右冠造影的難度較之左冠更大。一般新手會很容易回撤過多，這是使導(dǎo)管上升至氣管分叉影處左右了，這時不要慌，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，一般為順時針，使導(dǎo)管L型頭面向屏幕(使L成I)送入導(dǎo)管至竇底，一般在竇底后會自動回呈L型，此時順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使之旋轉(zhuǎn)為I狀時，如圖,61,a,62,a,右冠造影,同時進(jìn)行輕微旋轉(zhuǎn)及外提動作！必須同時進(jìn)行，新手很容易忘記，而只