1、通遼市醫(yī)院西醫(yī)院手與麻醉科李木失血性休克，具有早期診斷、分級(jí)、分期治療和液體復(fù)蘇的概念。失血性休克是指由大血管破裂和大量失血引起的休克，導(dǎo)致循環(huán)血量急劇下降。其特征是靜脈壓降低、外周血管阻力增加和心動(dòng)過速。最具代表性的概念是休克、低血容量性休克和出血性休克，傳統(tǒng)診斷主要依據(jù)病史、癥狀和體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓降低(比基礎(chǔ)血壓低90毫微克或40毫微克)或脈壓降低(20毫微克)、尿量0.5毫升/(千克小時(shí))、心率100分鐘、中心靜脈壓(CVP)等出血性休克的早期診斷，等級(jí)：失血750毫升，占血容量的15%；等級(jí)：失血量7501500毫升，占血容量的1530%。一級(jí)：失血量1500-

2、2000毫升，占血容量的30.40%。等級(jí)：失血量為2000毫升，占血容量的40%。大量失血被定義為在24小時(shí)內(nèi)失血超過患者的估計(jì)血容量或在3小時(shí)內(nèi)失血超過估計(jì)血容量的一半，失血性休克的分類，休克的補(bǔ)償期(休克的早期)。休克初期，由于交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮，皮膚和內(nèi)臟血管明顯收縮，整體上有一定的代償作用，并能降低血壓下降(但嚴(yán)重的大出血可引起血壓顯著下降)，心腦血流可維持正常?；颊唛_始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢冰冷、心跳和呼吸急促以及尿量減少。如果休克早期能及時(shí)診斷和治療，休克很快就會(huì)好轉(zhuǎn)，但如果不能及時(shí)有效治療，休克將進(jìn)一步發(fā)展并進(jìn)入休克階段。失血性休克的發(fā)病過程是分階段的，在休克晚期(休克中

3、期)，如果休克得不到及時(shí)治療，微循環(huán)充血，血容量減少，將進(jìn)入可逆失代償期。此時(shí)，患者的主要臨床表現(xiàn)如下：1 .血壓逐漸下降，少尿甚至無尿，心腦血管調(diào)節(jié)或血液重心失去優(yōu)先保障，冠狀動(dòng)脈和腦血管灌注不足，心腦功能障礙，心跳微弱，淡漠甚至昏迷；2.腎血流量長(zhǎng)期嚴(yán)重不足，導(dǎo)致少尿甚至無尿；3.皮膚變冷發(fā)紺，花瓣可能出現(xiàn)。失代償?shù)某跏茧A段在積極治療后是可逆的，但是如果持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，它將進(jìn)入休克的難治階段。出血性休克期、難治性休克期(休克晚期)、休克發(fā)展晚期和不可逆失代償期。主要臨床表現(xiàn)如下：1 .血壓逐漸下降，服用降壓藥后仍難以恢復(fù)。中心靜脈壓以微小的脈沖速度降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，循環(huán)衰竭發(fā)生

4、，這可導(dǎo)致患者死亡；2.毛細(xì)血管中沒有回流；3.由于微循環(huán)充血和彌散性血管內(nèi)凝血的加重，全身微循環(huán)灌注嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損甚至死亡，心、腦、肺、腎等器官出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。失血性休克的階段包括初級(jí)治療(止血)和休克糾正(補(bǔ)充血容量)。原發(fā)性疾病的有效治療是成功搶救失血性休克的基礎(chǔ)。失血性休克的治療和止血方法應(yīng)根據(jù)出血來源確定。對(duì)于肢體、頭部或體表部位的大出血，可使用棉塞和壓力繃帶暫時(shí)止血，待休克基本糾正后再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于肝脾破裂、異位妊娠破裂等內(nèi)臟出血，應(yīng)盡快手術(shù)。對(duì)于各種原因引起的上消化道出血和咯血，一般建議進(jìn)行保守治療，必要時(shí)可考慮手術(shù)治療。液體復(fù)蘇的目的是恢復(fù)有效的循環(huán)血容量，保證必要的

5、灌注、供氧和組織器官的消耗，維持血液循環(huán)低血壓能維持多久？然而，沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高滲鹽水作為復(fù)蘇液更有利于失血性休克。但是，對(duì)于顱腦損傷患者來說，由于可以在不加重腦水腫的情況下快速升高M(jìn)AP，高滲鹽水可能有很好的應(yīng)用前景。休克患者不應(yīng)給予含糖液體，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者不應(yīng)補(bǔ)充含糖液體，因?yàn)檩斪⒑且后w可導(dǎo)致并加重再灌注損傷。中分子羥乙基淀粉MS0.5赫斯，低分子羥乙基淀粉具有較高的分子量，獨(dú)特的取代度，且取代方式主要是C2位，C2 C65: 1，因此它具有較強(qiáng)的擴(kuò)容效果和較長(zhǎng)的維持時(shí)間。用于預(yù)防和治療各種原因引起的低血容量和休克。有兩個(gè)準(zhǔn)備：6。羥乙基淀粉2000.5的最大日劑

6、量為33毫克，最大小時(shí)滴速為20毫克。羥乙基淀粉2000.5的最大日劑量為20毫升，最大每小時(shí)滴速為20毫升。羥乙基淀粉的效果為1300.4萬文。將替代水平降低約20MS0.4；改變替代模式C2C 69:1；更集中的分子量分布降低了對(duì)血液流變學(xué)和血液凝固具有不利影響的大分子的比例，并且還降低了當(dāng)分子量低于腎閾值時(shí)快速排出的小分子的比例。這些改進(jìn)提高了它的安全性、耐受性和膠體滲透壓。中分子量羥乙基淀粉1300.4萬溫，最大日劑量可達(dá)3350毫克。可根據(jù)患者需要連續(xù)使用幾天。中分子量羥乙基淀粉(1300.4萬文)是人體白蛋白的最佳替代品，也是目前所有人工膠體溶液中最安全的藥物。結(jié)論：晶體：不合適，

7、膨脹時(shí)間短，有器官衰竭的危險(xiǎn)。白蛋白：既有效又昂貴。使用25g/dL葡聚糖：有效，有過敏反應(yīng)和出血傾向。明膠：對(duì)腎損傷有短暫的擴(kuò)張作用。羥乙基淀粉：有效，膨脹時(shí)間長(zhǎng)，穩(wěn)定，過敏，改善BV，CI，DO2，VO2，改善結(jié)果。降低成本的建議：膠體應(yīng)該是早期抗休克治療的首選。復(fù)蘇液的選擇，復(fù)蘇液的選擇是：液晶是復(fù)蘇的首選和主要選擇；當(dāng)液晶的回收反應(yīng)令人滿意時(shí)，可以使用膠體液體；出于經(jīng)濟(jì)原因，優(yōu)選非蛋白膠體流體。(6)血管活性物質(zhì)血管收縮劑可收縮小動(dòng)脈、增加外周阻力和暫時(shí)升高血壓，但會(huì)加劇組織缺氧和惡化疾病，因此不應(yīng)使用。血管擴(kuò)張劑可以消除小動(dòng)脈和小靜脈的痙攣，疏通微循環(huán)，增加組織灌注和血流量。對(duì)于輸注

8、量充足但動(dòng)脈壓低且無明顯心力衰竭的嚴(yán)重休克，可使用；受體興奮劑：多巴胺刺激受體，增強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)皮膚、肌肉和血管有收縮作用，但選擇性擴(kuò)張內(nèi)臟血管。在500毫升液體中加入2040毫克用于靜脈滴注，可與阿拉明同時(shí)使用。當(dāng)血容量補(bǔ)充后，血壓恢復(fù)正常，但每小時(shí)的尿量仍為17毫升。如無明顯心力衰竭，應(yīng)及時(shí)給予250毫升20%甘露醇，30分鐘內(nèi)滴加，以改善腎皮質(zhì)血流量。為了利尿和預(yù)防腎功能衰竭，也可以靜脈注射呋塞米或尿酸鈉40毫克(如果有明顯的心力衰竭時(shí)不能使用甘露醇)。急性失血性休克，由于大量快速失血，急性失血性休克迅速進(jìn)入失代償狀態(tài)，且死亡率高。各種災(zāi)害和事故的統(tǒng)計(jì)表明，創(chuàng)傷患者的第一個(gè)死亡高峰出現(xiàn)

9、在創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)，死亡率占50%。急性失血性休克的搶救時(shí)間為：急救黃金小時(shí)，被公認(rèn)為世界上的搶救時(shí)間。一小時(shí)急救和早期容量復(fù)蘇是降低一小時(shí)內(nèi)急性失血性休克死亡率的關(guān)鍵措施。需要一種快速有效的容量恢復(fù)方法。失血性休克患者液體療法的主要目的是恢復(fù)和維持休克體血管、細(xì)胞和間質(zhì)的液體量；改善器官和組織的毛細(xì)血管灌注；恢復(fù)和維持正常的氧氣輸送能力；防止炎癥介質(zhì)的激活；防止再灌注引起的細(xì)胞損傷。目前，臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案使用晶體溶液：生理鹽水或乳酸林格氏溶液。問題：需要大劑量，短時(shí)間輸注的困難可以降低血漿蛋白的稀釋和膠體滲透壓。組織水腫和氯含量高，大量輸注可導(dǎo)致高氯代謝性酸中毒。乳酸林格氏液的大量輸注可能會(huì)影響乳酸水平。使用等滲膠體液：?jiǎn)栴}：出血失控的失血性休克患者很難在短時(shí)間內(nèi)復(fù)蘇，這可能導(dǎo)致凝血功能障礙和再出血。解決復(fù)雜問題的