1、.,婦科急腹癥AcuteAbdomen,.,婦科急腹癥特點(diǎn)婦科急腹癥：以腹部疼痛為主要癥狀的一組婦科急癥。急：發(fā)病突然，癥狀重，危及生命,.,常見(jiàn)疾病宮外孕、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎其中以宮外孕表現(xiàn)最急，最重，是婦科常見(jiàn)病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能在就診時(shí)表現(xiàn)為腹痛和休克，因此要求醫(yī)生必須當(dāng)機(jī)立斷，作出診治措施，否則病人會(huì)因?yàn)槭а^(guò)多而死亡。,.,三種疾病的臨床特點(diǎn)腹痛是這三種疾病的主要癥狀,.,宮外孕的腹痛破裂型（tubalrupture)突發(fā)一側(cè)下腹刀割樣、撕裂樣疼(sharpcolickypain)，逐漸發(fā)展至下腹和全腹。流產(chǎn)型（tubalabortion)一側(cè)下腹

2、隱痛、脹痛,.,伴隨癥狀伴肛門(mén)下墜（大便感）可能為腹瀉。伴暈厥與休克(faintnessandshock)：急性失血和腹痛所致，有一過(guò)性，有進(jìn)行性加重，與陰道出血不成比例伴停經(jīng)(amenorrheaormenstrualperioddelayed),一般停經(jīng)68周（間質(zhì)部4個(gè)月），2030無(wú)停經(jīng)史，注意末次月經(jīng)，周期、經(jīng)期、經(jīng)量。伴陰道出血(spottingtypebleeding)：,.,體征一般情況：貧血貌，面色蒼白，血壓下降，脈搏弱，快。四肢冰冷；腹部拒按，腹膜刺激征，全腹壓痛、反跳痛重，肌緊張輕(tenderness,reboundtendernessandmuscularrigidi

3、ty)，移動(dòng)性濁音（）PV.后穹隆飽滿(mǎn)，宮頸著色，舉痛，搖擺痛，子宮略大，軟，可有飄浮感，一側(cè)附件區(qū)可觸及不規(guī)則包塊，壓痛明顯。,.,輔助檢查1.尿妊娠試驗(yàn)（），必要時(shí)查血hCG(HumanChorionicgonadotropin),但不能鑒別宮內(nèi)或?qū)m外孕2.后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，簡(jiǎn)單可靠。抽出血，15分鐘不凝固。如抽不出，也不排除。緊急時(shí)，可腹穿。3.B超：宮腔空虛，輸卵管部位出現(xiàn)妊娠囊和異?；芈晥F(tuán)，子宮前、后有液性暗區(qū)可助診。4.子宮內(nèi)膜：為排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，可刮宮。5.血常規(guī)，Hb進(jìn)行性下降。6.腹腔鏡：是異位妊娠診斷和治療手段，,.,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的腹痛

4、突發(fā)一側(cè)下腹劇疼（suddenexcruciatingpain)，陣發(fā)性加重，與體位改變有關(guān)。伴隨癥狀伴惡心，嘔吐，腹膜牽引絞窄所致。伴腰疼可能有卵巢腫瘤的病史。,.,體征急性痛苦面容，血壓正常腹部軟，腹膜刺激征局限于下腹一側(cè)，壓痛重，反跳痛和肌緊張輕或者無(wú)。PV.子宮一側(cè)可捫及腫物，張力大，與子宮之間壓痛明顯。輔助檢查B超示附件區(qū)腫物。,.,急性盆腔炎的腹痛兩側(cè)下腹或下腹持續(xù)性頓痛，逐漸加重。伴隨癥狀伴發(fā)燒，體溫38c以上，或低熱。伴膿白帶，有臭味。伴局部壓迫刺激癥狀，前方膀胱刺激癥狀，后方直腸刺激癥狀有宮腔操作的手術(shù)史，或經(jīng)期產(chǎn)后不衛(wèi)生。,.,體征發(fā)熱病容。體溫增高，心率快腹膜刺激征：依病

5、情輕重，可有或無(wú)。一般局限于下腹部。PV宮頸舉痛，搖擺痛，宮口有膿性分泌物，子宮略大，壓痛，雙附件增厚，壓痛,.,輔助檢查血象：WBC高，中性粒細(xì)胞比例高；尿妊娠試驗(yàn)（）；B超：示附件區(qū)和宮旁充血；宮頸管培養(yǎng)或者血培養(yǎng)。,.,病因?qū)m外孕：受精卵著床于子宮體腔以外，輸卵管結(jié)構(gòu)異常，受精卵行走異常。輸卵管妊娠tubalpregnancy88.5%卵巢妊娠ovarianpregnancy4.5%宮頸妊娠cervicalpregnancy0.7%子宮殘角妊娠pregnancyinrudimentaryhorn1.5%子宮角妊娠pregnancyininterstitial4.8%腹腔妊娠abdomin

6、alpregnancy,.,1.慢性輸卵管炎：粘膜炎周?chē)坠芮徊蝗氯芫研凶卟粫持矊m外孕2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常發(fā)育不良：過(guò)長(zhǎng)，肌層發(fā)育差，粘膜纖毛缺乏功能異常：受雌孕激素調(diào)節(jié)，如紊亂影響受精卵運(yùn)行EP。3.各種節(jié)育措施后：IUD,絕育術(shù)后，瘺，復(fù)通4.受精卵游走異常：經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管移行，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，受精卵發(fā)育增大，著床5.其他:肌瘤，卵巢腫物，EM.,.,病理,.,輸卵管的變化流產(chǎn)型：壺腹部妊812周蛻膜形成不完全，囊胚與管壁分離，如完全流產(chǎn)出血不多；不全流產(chǎn)反復(fù)出血，血腫，失血。破裂型：峽部：孕6周,絨毛侵蝕肌層及漿膜層破裂，血腹休克間質(zhì)部：很少見(jiàn)，后果嚴(yán)重。管腔周?chē)訉m

7、肌層較厚，孕4個(gè)月，血運(yùn)豐富，猶如子宮破裂，癥狀重，短時(shí)間內(nèi)休克,.,子宮的變化：1內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)2胚胎死亡：蛻膜剝離出血3Arias-Stell反應(yīng)：胚胎死亡已久，內(nèi)膜腺體增生，細(xì)胞增大，邊界消失，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突向腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大深染，胞漿有空泡。,.,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)因素瘤蒂長(zhǎng)：游離,活動(dòng)度大中等大小：約710cm重心偏的腫瘤體位改變,.,病理蒂：漏斗韌帶，固有韌帶和輸卵管靜脈回流受阻腫瘤充血腫瘤壞死血管破裂動(dòng)脈受阻破裂瘤體增大感染瘤內(nèi)出血,.,病因急性盆腔炎產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染：IUD、D&C、通液術(shù)、造影術(shù)、宮腔鏡經(jīng)期衛(wèi)生不良闌尾炎，腹膜炎慢性盆腔炎急

8、性發(fā)作,.,病理急性子宮內(nèi)膜炎和急性子宮肌炎:急性輸卵管炎，輸卵管積膿，輸卵管卵巢膿腫卵管周?chē)坠芮蛔冋車(chē)尺B、閉塞粘膜炎腫脹閉塞積膿急性盆腔結(jié)締組織炎：局部組織增厚，質(zhì)軟，邊界不清急性盆腔腹膜炎敗血癥及膿毒血癥,.,婦科急腹癥的治療宮外孕手術(shù)輸卵管切除：破裂、流產(chǎn)型，休克得以糾正。間質(zhì)部妊娠應(yīng)爭(zhēng)取在破裂前手術(shù)，應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。,.,宮外孕的保守性手術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。壺腹部切開(kāi)取出傘部擠壓出峽部切除斷端吻合術(shù)腹腔鏡手術(shù),.,宮外孕的保守治療：中藥治療化療：指征：a.妊娠囊3cmb.未破裂或流產(chǎn)型c.無(wú)明顯

9、內(nèi)出血d.-HCG3000u/L藥物:氨甲喋呤(MTX),抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎死亡.,.,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的治療手術(shù)：確診后盡快手術(shù)，將腫瘤與扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除，禁忌先復(fù)位，以免栓子脫落發(fā)生栓塞。,.,急性盆腔炎的治療支持治療：半臥位，給予充分營(yíng)養(yǎng)及液體，維持水、電解質(zhì)平衡，少量輸血，物理降溫，避免不必要的PV.，以免擴(kuò)散選擇敏感的抗菌素：兼顧需氧菌與厭氧菌，如青霉素滅滴靈中藥：清熱解毒，涼血化淤,.,手術(shù)治療指征1.經(jīng)藥物治療無(wú)效：凡有膿腫形成，經(jīng)藥物治療4872小時(shí)，體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加重或膿腫增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免膿腫破裂2.輸卵管膿腫或輸卵管卵巢膿腫：消炎后膿腫不退，局限3.膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)，高熱，惡心、嘔吐。腹脹拒按，或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂，需立即剖腹探查，手術(shù)范圍依年齡而定4.還可經(jīng)陰道或腹部