1、高血壓防治指南解讀,天津環(huán)湖醫(yī)院神經內科段建鋼,臨床癥狀不明顯，因而常被人忽視,危害性很大，常給人猝不及防的襲擊,“無聲殺手”的高血壓病,中國高血壓防治指南（2005年修訂版全文）,2007年歐洲高血壓防治指南,解讀內容,-2007年6月15日歐洲心臟病學會（ESC）-歐洲高血壓學會（ESH）聯(lián)合發(fā)布,-衛(wèi)生部心血管病防治研究中心和中國高血壓聯(lián)盟于2005年10月完成,第一部分高血壓概述,人群高血壓流行情況,血壓與心血管病危險因素,高血壓診斷評估,對病人的評估及監(jiān)測程序,我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計全國有高血壓患者1.6億，但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。,我國人群血壓水平從110

2、/75mmHg開始，隨著血壓水平升高而心血管發(fā)病危險持續(xù)增加，,心腦血管病成為中國人首位死因，而高血壓是第一危險因素。控制高血壓是預防心血管病和腦卒中的關鍵措施。,人群高血壓流行情況,國際公認高血壓發(fā)病的危險因素：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。,血壓與心血管病危險因素,血壓升高是心血管發(fā)病的獨立危險因素,心血管發(fā)病是多種危險因素綜合作用的結果，幾種危險因素中度升高時對心血管發(fā)病的絕對危險可超過單獨一種危險因素高度升高造成的危險。,心血管病發(fā)生的其它危險因素,我們在考慮高血壓病人的治療方針和力度時，不僅應根據(jù)其血壓水平，還應同時考慮其它危險因素。,心血管病的其他危險因素,高血壓診斷評估,血壓測量

3、的方法,血壓水平的定義與分類,高血壓的危險分層,高血壓診斷評估的要點,血壓測量是診斷高血壓及評估其嚴重程度的主要手段,診所血壓：是目前臨床診斷高血壓和分級的標準方法，由醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進行測量。,目前主要用以下三種方法：診所血壓、自測血壓、動態(tài)血壓,家庭自測血壓：正常上限參考值：135/85mmHg。自測血壓低于診所血壓，自測血壓135/85mmHg相當于診所血壓140/90mmHg。,動態(tài)血壓：正常值推薦以下國內參考標準：24小時平均值130/80mmHg，正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%,建議高血壓患者定期測量血壓同時建議血壓正常的成人每年至少測量一次血

4、壓,高血壓診斷評估,高血壓的診斷標準：非同日三次在診所測得收縮壓140mmHg或/和舒張壓90mmHg者診斷為高血壓,血壓水平的定義與分類,高血壓診斷評估,高血壓的危險分層,高血壓患者的治療決策依據(jù),影響高血壓患者預后的因素,高血壓的危險分層,高血壓診斷評估,不僅根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)以下諸方面：,其它危險因素；靶器官損害或糖尿病；并存臨床情況如心、腦血管病及腎病等；患者個人情況及經濟條件等。,高血壓的危險分層,高血壓患者的治療決策依據(jù),高血壓的危險分層,影響高血壓患者預后的因素,為了便于危險分層，將常用的危險因素、靶器官損害、糖尿病和并存的臨床情況列表如下：,按危險分層，量化地估計預后，依此

5、指導醫(yī)生確定治療時機、治療策略與估計預后,總危險通常以10年心血管事件的絕對危險表示,確定血壓水平及其它心血管病危險因素；,判斷高血壓的原因(明確有無繼發(fā)性高血壓)；,尋找靶器官損害以及相關臨床的情況。,目的：利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管危險因素的評估，并指導診斷措施及預后判斷。,措施：所需信息來自患者的家族史、病史、體格檢查及實驗室檢查。,評估包括三方面：,高血壓診斷評估的要點,對病人的評估及監(jiān)測程序,于不同日多次測量收縮壓140179或舒張壓90109mmHg（1級和2級高血壓）,評估其他危險因素、靶器官損害及兼有的臨床情況,開始改善生活方式,絕對危險分層,極高危,高危,中危,低危,立

6、即開始藥物治療,立即開始藥物治療,監(jiān)測血壓及其他危險因素3-6個月,監(jiān)測血壓及其他危險因素3-12個月,SBP140或DBP90,SBP140和DBP90,SBP140或DBP90,SBP140和DBP90,開始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,藥物治療：包括降低血壓，控制其它危險因素和臨床情況。,2005中國高血壓防治指南,2007歐洲高血壓診療指南,對病人的評估及監(jiān)測程序,第二部分高血壓的治療,降壓治療目標,非藥物治療,藥物治療,高血壓治療的重要性,降低血壓使其達到相應病人的目標水平，可以防止卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。,抗高血壓治療的收益主要取決于血壓水平的降低。

7、因此，降低高血壓患者血壓水平是高血壓治療的關鍵。,高血壓治療的重要性,通過治療已經升高的血壓及相關可逆危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況，最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。,研究表明：經降壓治療后，在病人能耐受的前提下，血壓水平越低，危險亦降低得越多,普通高血壓病人的血壓均應嚴格控制在140/90mmHg以下。如患者可以耐受，還應降至更低。,年輕人或糖尿病、腎病以及高危或極高危病人的血壓則應降至130/80mmHg以下。,老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。,降壓治療目標,非藥物治療,改善生活方式在任何時候對任何病人（包括血壓為正常高值和需要藥物治

8、療的病人）都是一種合理的治療,防治高血壓的非藥物措施,由于對生活方式措施的長期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此需進行密切隨訪，以期在必要時及時開始藥物治療。,其目的是降低血壓、控制其它危險因素和并存臨床情況。所有病人都應采用,高血壓的藥物治療,選擇特定降壓藥物的依據(jù),降壓藥治療原則,各種降壓藥物的適應證之比較,降壓藥物的絕對和相對禁忌證,單藥治療與聯(lián)合治療,特殊人群的降壓治療考慮,治療相關危險因素,降壓藥物治療原則,利尿劑、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及低劑量復方制劑均可作為降壓治療的起始藥和維持藥。,強調首選某種藥物進行降壓的觀念已經過時，因為為使血壓降至目標水平，大多數(shù)患者需

9、應用2種或更多種的藥物。,然而有研究證實，在許多情況下某些藥物無論作為起始治療或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。,應繼續(xù)關注藥物的副作用，因為副作用是無依從性的首要原因。就副作用而言，尤其對不同的患者，各種藥物均不相同。,降壓作用應持續(xù)24小時，可通過診室或家中自測或動態(tài)血壓監(jiān)測對此確認。,最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好。,歐洲高血壓指南旗幟鮮明地力挺b-受體阻滯劑，再一次強調了b-受體阻滯劑在高血壓治療中的重要地位。,應使用有效降壓藥物且為足量應用，必要時聯(lián)合用藥。,降壓藥物治療原則,選擇特定降壓藥物的依據(jù),患者既往使用某類藥物的有利

10、或不利經驗,藥物對患者心血管危險因素的影響,患者是否合并亞臨床器官損傷、臨床心血管疾病、腎病或糖尿病，因某些藥物的療效可能優(yōu)于其他藥物,合并其他共存疾病可能會限制特定類型降壓藥物的使用,與治療其他并存疾病的藥物之間發(fā)生相互作用的可能性,無論個體患者抑或醫(yī)療機構均應考慮藥物費用，但權衡諸因素，療效、耐受性和對患者的保護效應優(yōu)先于費用考慮,選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度,不同疾病下降壓藥的選擇,各種降壓藥物的適應證之比較,各種降壓藥物的適應證之比較,降壓藥物的絕對和相對禁忌證,單藥治療與聯(lián)合治療,無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達到目標水平。,大多數(shù)患者

11、必須應用2種或2種以上的藥物以使血壓達到目標水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案。,起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療（均為低劑量），如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類。,對于血壓輕度升高、總體心血管風險偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療。對于最初血壓為2級或3級、或者總體心血管風險高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應用作為起始治療。,固定聯(lián)用2種藥物可簡化治療，提高依從性。,若患者在聯(lián)用2種藥物后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上的藥物。,在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應逐漸降壓，而在高危高血壓患者中，應將血壓快速降至目標水平，起始治療最好選擇聯(lián)

12、合用藥并快速調整劑量。,國外治療指南和我國專家共識一致指出：聯(lián)合治療使用復方固定制劑益處多,單藥治療與聯(lián)合治療,單藥治療與聯(lián)合治療策略,血壓輕度升高；低/中度心血管風險；,兩者之間進行選擇,血壓明顯升高；高/極高心血管風險;,低劑量單藥治療,2種藥物聯(lián)用，低劑量治療,將既往用藥加至足量,換用其它藥物，低劑量治療,若未達到目標血壓,將既往聯(lián)合用藥加至足量,增加第三種藥物，低劑量治療,若未達到目標血壓,23種藥物聯(lián)用，足量治療,足量單藥治療,23種藥物聯(lián)用，足量治療,常規(guī)目標血壓,較低目標血壓,不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥,噻嗪類利尿劑,血管緊張素受體拮抗劑,鈣拮抗劑,ACE抑制劑,a阻滯劑,實

13、線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經對照干預試驗證明此類藥物有益。,特殊人群的降壓治療考慮,降壓治療是否有益于年齡80歲的人群尚無定論，然而當患者達80歲時，若原有的治療有效且耐受性良好，則不應中斷。,起始用藥可以選擇噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB)、ACE抑制劑和-阻滯劑，這與通用指南一致。,老年人,心力衰竭,重者：ACEI、-阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用,舒張性心衰：在有高血壓病史的患者中較常見，預后不良。目前尚無證據(jù)顯示何種降壓藥物更有優(yōu)勢。,冠心病,穩(wěn)定性心絞痛-阻滯劑或長效鈣拮抗劑或ACEI,急性冠脈綜合征-阻滯劑和ACEI,心肌梗塞

14、-阻滯劑、ACEI、和醛固酮拮抗劑,ARB、ACEI在指南中被推薦用于高血壓伴房顫患者。,房顫,特殊人群的降壓治療考慮,血壓水平較高者腦卒中再發(fā)率高，控制高血壓是腦卒中二級預防的關鍵。,急性腦卒中是否采用降壓治療，血壓應降至什么程度，以及采取什么措施，仍需進一步的大型隨機臨床研究加以評估。,改變不良生活方式,急性腦卒中降壓治療可參考中國腦血管病防治指南,腦血管病,降壓治療應于卒中急性期過后病情穩(wěn)定時（一般為卒中后24周）開始。,控制血壓，可選用2種或2種以上藥物，使患者血壓盡可能緩慢降至140/90mmHg,特殊人群的降壓治療考慮,特殊人群的降壓治療考慮,早期的高血壓處理取決于血壓升高的程度與

15、腦梗死病灶的大小,SBP180mmHg或DBP110mmHg，不需降壓，以免加重腦缺血,SBP在185210mmHg或DBP在115120mmHg，也不必急于降壓，密觀,SBP220mmHg或DBP120mmHg，應緩慢降壓，密觀，防止血壓降得過低,在溶栓治療前后，如果SBP220mmHg或DBP120mmHg，應及時降壓治療，以防繼發(fā)性出血,腦梗死,不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內壓升高的一種反射性自我調節(jié)，應先降顱內壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。,特殊人群的降壓治療考慮,腦出血,血壓200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于

16、發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；,收縮壓在170200mmHg或舒張壓100110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。,收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg，不需降血壓治療。,血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。,特殊人群的降壓治療考慮,對所有患者均提倡進行積極合理的非藥物治療，2型糖尿病患者尤其應注意減重和減少鹽的攝入。,代謝綜合征或糖尿病,目標血壓應130/80mmHg，而血壓處于正常高值時即應開始應用降壓藥物進行治療,為使血壓降低，可以使用各種有效且耐受性好的藥物。常需聯(lián)用2種或2

17、種以上的降壓藥物,腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑（ARB和ACEI）應為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，若此類藥物單藥治療即可達標，則首選此療法,治療方案中應考慮針對所有心血管危險因素的干預措施，包括使用他汀類藥物。,不應使用-阻滯劑，尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應用。,慢性腎臟疾病,防止腎功能不全進展的兩項基本要求：嚴格控制血壓(1g/d，血壓應125/75mmHg；降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常。,為了達到目標血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物(包括袢利尿劑）,重度病人可能須合用袢利尿劑,無論血壓值是多少，只要出現(xiàn)微量白蛋白尿就應進行降壓治療,現(xiàn)有證據(jù)顯示：降壓對腎臟具有保護效應延緩腎臟損害的出現(xiàn)及進展。,腎

18、素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑（ARB或ACEI）具有腎臟保護作用，可明顯的減低尿蛋白，應為首選藥物。,特殊人群的降壓治療考慮,定義：在應用改善生活方式和包括利尿劑在內的合理搭配足量的至少3種抗高血壓藥治療的措施，仍不能將血壓控制在目標水平,未察覺的繼發(fā)原因,治療依從性差,仍在應用升血壓藥物,改善生活方式失敗體重增加重度飲酒,容量負荷過重利尿劑治療不充分、進展性腎功能不全、高鹽攝入、醛固酮增多,假性難治療性高血壓的原因單純性診所（白大衣）高血壓病人胳膊較粗時未使用較大的袖帶,處理原則,找出原因處理后，仍無效果時，基層醫(yī)生應把病人轉至高血壓?？七M行治療,在所有努力失敗后，在嚴密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重

19、新開始應用一種新的簡單治療方案可能有助于打破這種惡性循環(huán)。,特殊人群的降壓治療考慮,難治性高血壓,難治性高血壓的原因,高血壓危象,包括高血壓急癥和高血壓亞急癥,高血壓急癥的特點是血壓嚴重升高（BP180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。,高血壓亞急癥是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害,高血壓危象的處理：,高血壓急癥：應進入監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快靜脈輸注適合的降壓藥。,如這樣的血壓水平可耐受和臨床情況穩(wěn)定，在以后2448h逐步降低血壓達到正常水平；,特殊人群的降壓治療考慮,1小時使平均動脈壓迅速下降但不超過25%，在以后的26h內血壓降至約160/100-110mmHg。血壓過度降低可引起腎，腦或冠脈缺血。,主動脈夾層應將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。,降壓目標,女性高血壓治療的注意事項,男性和女性患者中降壓藥物的療效和降壓獲益可能相近,鑒于ACE抑制劑和ARBs對妊娠婦女有潛在的