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醫(yī) 師 注 冊 健 康 檢 查 表指定體檢醫(yī)院名稱: 體檢日期: 年 月 日姓 名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民 族既往病史家 族 史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字:淋 巴四肢肛 門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其 它內(nèi)科血 壓醫(yī)師簽字:神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其 它胸部X線透視醫(yī)師簽字:心 電 圖醫(yī)師簽字:轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝表面抗原化驗員簽字:五官科眼視力右矯 正視 力右其它眼疾醫(yī)生簽字:左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾病咽 喉其 它主檢結(jié)果(以下部分請在符合的項目上用“”表示:)結(jié)果: 1、健康或良好 2、一般或較弱 3、有慢性病(如有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示:) 1、心血管病 6、結(jié)核病 2、腦血管病 7、糖尿病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 8、神經(jīng)或精神疾病 4、慢性消化系統(tǒng)病 9、其它慢性病(具體): 5、慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字: 填寫日期: 年 月 日注冊機關(guān)意見注冊機關(guān)蓋章填報日期: 年 月 日注:1、表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫,不得涂改,不得弄虛作假。2、體檢后此表交注冊機關(guān)。
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