1、圍手術期處理,手術刀就是劍-怎樣做一個外科醫(yī)生,外科手術不僅是一門技術，也是一門藝術，一門哲學外科醫(yī)生不等于匠人，應該有深厚的理論知識，應該：準確地掌握手術適應癥選擇適當的術式何時擴大手術范圍何時保守手術或適可而止多年磨一劍，劍氣自然生.,術前準備,Preoperativepreparation,三大類手術,擇期手術：胃大部切除術等。限期手術：惡性腫瘤，甲亢手術。急癥手術：肝脾破裂，絞窄性腸梗阻等搶救手術。,擇期手術,限期手術,急癥手術,病人手術耐受性的評估,耐受力良好耐受力不良,盡一切可能避免病人死于手術臺（DieonTable）,原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手術時間長或者術中出現并發(fā)

2、癥、麻醉意外等。無論如何，外科醫(yī)生都要竭力避免這種尷尬情況出現,如何避免DieonTable,充分的術前準備，支持治療，糾正心肺功能衰竭，使病人能夠耐受手術。術中加強監(jiān)護和麻醉管理，避免嚴重并發(fā)癥。術中出現嚴重情況，應立即停止手術，積極搶救。要有ICU、CCU醫(yī)生共同協(xié)作，做好急救和轉運。,術前一般準備,心理準備：生理準備：1）適應性鍛煉：大小便、咳嗽、吸煙、體位。2）輸血和補液：3）預防感染：手術區(qū)域感染、腸道手術、操作時間長、難徹底清創(chuàng)、癌及血管手術、替代品或器官植入。4）胃腸道準備：5）熱量、蛋白質和維生素：6）其它：,特殊疾病的術前準備,營養(yǎng)不良和免疫功能異常,營養(yǎng)不良可明顯增加病人術

3、后死亡率和并發(fā)癥率。白蛋白30g/L或血轉鐵蛋白1.5mg/L時有低蛋白血癥。一些藥物如皮質類固醇、免疫抑制劑、細胞毒性藥物、長期使用抗生素降低了病人抵抗力。免疫缺陷性疾病如淋巴瘤、白血病。,腦血管病,高血壓,血壓過高易導致腦血管意外和充血性心衰。應控制在160/100mmHg以下。,心臟病,心臟病人的術前準備,長期低鹽飲食和使用利尿劑、水電解質平衡失調者，術前需糾正。貧血病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術前應少量多次輸血糾正。心律失常者的不同處理。心肌梗塞和心力衰竭的術前處理。,呼吸功能不全的術前準備,術前二周戒煙，練習深呼吸和咳嗽。應用支擴藥物，霧化吸入，術前應用抗生素，體位引流。哮喘病

4、人應用激素。注意麻醉前用藥的安全。,肝病,肝損較輕者，一般不影響手術耐受力。肝損較重者，嚴格掌握手術指征。肝損嚴重者，表現為嚴重營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，不宜施行任何手術。護肝治療，GIK，輸白蛋白，新鮮血，維生素。,腎病,腎上腺皮質功能不全,糖尿病,糖尿病人手術耐受性差，術前應控制血糖、糾正水電、酸堿平衡。應用抗生素。病人血糖控制在穩(wěn)定或輕度升高狀態(tài)(5.611.3mmol/L)，尿糖。術前改為普通胰島素皮下注射，手術時胰島素按比例靜脈滴注。,凝血障礙,靜脈血栓形成的預防,會診和術前小結,會診的必要性：1)涉及醫(yī)學法律問題。2)治療意見分歧。3)手術危險性極大。4)存在重要臟器疾病。5)麻醉科

5、會診。術前小結。手術談話及簽字。,外科醫(yī)生面臨越來越大的壓力和嚴峻的挑戰(zhàn),外科技術的風險性病人、家屬及社會的價值要求,意愿與醫(yī)學原則的矛盾。,術前談話，不僅是談話的藝術，也是人文觀念使然。是對人的尊重、同情與關愛的體現。,術后處理,常規(guī)處理,術后醫(yī)囑,監(jiān)測,嚴密觀察生命體征：定時記錄血壓、脈搏、呼吸頻率。心電監(jiān)護和吸氧。深呼吸防止肺不張。氣管插管及吸痰。中心靜脈壓。其它監(jiān)測項目：顱內壓、末梢動脈循環(huán)。,靜脈輸液,引流的管理,各種體腔引流管：皮下或傷口的引流：各種引流裝置的護理：各種引流裝置的拔除：,臥位和起床,全麻未清醒的病人，取平臥位，頭轉向一側。全麻清醒后，不同的手術、不同的病人取不同的體

6、位。病人原則上早期床上活動，短期下床活動。優(yōu)點：,術后各種不適的處理,疼痛：發(fā)熱：惡心、嘔吐：腹脹：呃逆：尿儲留：,飲食,大手術、腹腔手術應禁食至胃腸道功能恢復（肛門排氣）。其它手術。禁食時間長，補液和高能營養(yǎng)。,縫線的拆除,拆線的時間按切口部位、局部血供、年齡、營養(yǎng)狀況等而定。不同部位切口的拆線時間。拆線方法。,切口愈合記錄,手術縫合的切口分三類：類：清潔切口。類：可能污染切口。類：污染切口。傷口愈合分三級：甲級愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應。乙級愈合：有炎癥，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿。丙級愈合：切口化膿，切開引流。記錄方式：,常見的術后并發(fā)癥,術后出血,術后出血的原因：止血不完善，

7、滲血，痙攣的小動脈段斷舒張。出血部位：切口、空腔臟器、體腔。術后出血的觀察和診斷：術后出血重在預防，積極處理，徹底止血。,術后發(fā)熱和低體溫,發(fā)熱：術后不同階段發(fā)熱和相應可能的并發(fā)癥。低體溫：,術后感染,切口感染,切口感染的原因：細菌入侵、血腫、異物、局部組織血供、機體抵抗力。臨床表現：時間，訴切口疼痛，體溫上升，傷口局部表現。預防重點：無菌概念，精細手術操作，切口嚴密止血，增強病人抵抗力，密切觀察傷口。膿腫形成應及時引流。,肺炎和肺不張,多見于老年人、長期吸煙和慢性肺病病人。易引起支氣管堵塞，導致肺不張。臨床表現：預防：術前練習深呼吸、胸式或腹式呼吸。術前二周禁煙。避免抑制呼吸的固定。鼓勵咳嗽。