1、.,血液透析常見并發(fā)癥及處理,麗水市中心醫(yī)院腎內(nèi)科鮑曉紅,.,前言,.,.,.,定義,是指透析中收縮壓下降20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。,.,臺灣中國中醫(yī)藥大學(xué)低血壓處理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程,.,處理程序,.,處理程序,如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。,.,尋找原因1,容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快（0.35mlKg-1min-1）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病

2、神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。,.,尋找原因2,心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。,.,預(yù)防1,30min,.,預(yù)防2,建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。有條件時可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。,.,.,多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。,.,尋找誘因,透析中低

3、血壓；低血容量；超濾速度過快；應(yīng)用低鈉透析液；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡:如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。,.,治療,根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施：可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液.對痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩。,.,預(yù)防,防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長。積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。鼓勵患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。,.,.,常見原因,透析低血壓；透析失衡綜合癥；透析器反應(yīng)；糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱；透析

4、液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。,.,處理,對低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施。在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應(yīng)用止吐劑。加強(qiáng)對患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。,.,預(yù)防,針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生等。,.,.,常見原因,透析失衡綜合征；嚴(yán)重高血壓；腦血管意外；長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。,.,治療,明確病因，針對病因進(jìn)行干預(yù)；如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。,.,預(yù)防,處理誘因；低鈉透析；避免透析中高血壓發(fā)生；規(guī)律透析等。,.,.,常見原

5、因,心絞痛（心肌缺血）溶血低血壓空氣栓塞透析失衡綜合征心包炎胸膜炎,.,治療及預(yù)防,在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。,.,.,皮膚瘙癢,是透析患者常見不適癥狀，有時嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。,.,尋找原因,尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚：尿毒癥、透析治療并發(fā)癥；鈣磷代謝紊亂等有關(guān)；透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)；一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。,.,治療,采取適當(dāng)?shù)膶ΠY處理措施；應(yīng)用抗組胺藥物；外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。,.,預(yù)防,控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平；避免應(yīng)用一些可能會引起瘙癢

6、的藥物；使用生物相容性好的透析器和管路；避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑；應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。,.,.,定義,是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。,.,病因發(fā)病機(jī)制,.,好發(fā)時機(jī),失衡綜合癥可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。,.,治療,.,預(yù)防,針對高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。1、首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在3

7、0%40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在23小時內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。2、維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合癥的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預(yù)防有益。,.,.,定義,既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。,.,臨床分類,A型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）B型反應(yīng)（非特異型）,.,透析器反應(yīng),.,.,診療程序,.,.,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。,.,處理流程,.,.,處理程序,.,明確病因,與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)

8、：如動脈穿刺針脫落管路接口松開或脫落另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。,.,預(yù)防,.,.,概況,透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后12小時內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無關(guān)系;如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。,.,原因,.,處理,.,預(yù)防,在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。有條件可使用一次性透析器和透析管路。透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。,.,.,緊急處理,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。,.,尋找原因,透析器質(zhì)量問題。透析器儲存不當(dāng)，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。對于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。,.,預(yù)防,.,.,尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。,.,尋找原因,凝血