1、麻醉手術(shù)期間液體治療,1,液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要措施。手術(shù)中患者需要補(bǔ)充正常的生理需要量以及麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血容量改變和液體缺失，維持良好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免細(xì)胞代謝紊亂和器官功能損傷。,2,液體治療需圍繞以下問題,3,液體治療的基礎(chǔ)知識,成人的體液組成 占體重(%) 總體液量(TBW) 60 細(xì)胞內(nèi)液(ICF) 40 細(xì)胞外液 (ECF) 20 組織間液(IFV) 16 血漿 (PV) 4,4,足月兒% 6月嬰兒% 2-14歲% 成年人% 總體液量 80% 80% 70% 60% 細(xì)胞內(nèi)液 35% 40% 40% 40% 細(xì)胞外液 45% 40%

2、30% 20% 組織間液 34.5% 25% 15% 血漿 5.5% 5%,5,液體治療的基礎(chǔ)知識,維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵和根本。 血漿中含有無機(jī)離子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有機(jī)物（主要是白蛋白），白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。 正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如Na +和Cl- ）自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保留在血管內(nèi)。,6,目前液體治療中的困惑,難以精確測定血容量 不能精確評定組織灌注 不能精確判斷液體過負(fù)荷 不能精確判斷低血容量 正確的液體輸注速率,7,液

3、體治療中的困惑,液體動力學(xué)理論,液體動力學(xué)理論提出,8,液體動力學(xué)的設(shè)想,液體是一種特殊的藥品 液體也有分布、排泄 是否可以應(yīng)用和藥代動力學(xué)相似的原則來研究液體 1997年藥理學(xué)家Stahle提出液體動態(tài)動力學(xué)模型,9,靜態(tài)液體動力學(xué)模型,根據(jù)Starling law、生理間隙容積和各種液體的分布特點我們可以靜態(tài)地（體液容量固定的條件下）估計血漿容量擴(kuò)張,10,Starling-Lardis公式,液體在全身的分布可通過Starling-Lardis公式表示：Jv=KhA (PMV-PT)-（COPMV-COPT)， Jv 代表單位時間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量；Kh ，即毛細(xì)血管壁對液體的通透性

4、，普通毛細(xì)血管動脈端的Kh值較靜脈端高4倍；A為毛細(xì)血管表面積；PMV代表毛細(xì)血管靜水壓；PT為組織靜水壓；為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)，當(dāng) 為0時，血漿蛋白分子可自由通過細(xì)胞膜，當(dāng)為1時，血漿蛋白分子不能通過細(xì)胞膜。COPMV代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓；COPT為組織中的膠體滲透壓。 在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的值超過0.9并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。,11,靜態(tài)液體動力學(xué)模型,它是假設(shè)在體液容量固定的條件下產(chǎn)生的。 血漿擴(kuò)充量(PVE)=液體輸入量(PV/VD) 即 液體輸入量= PVE VD/PV VD代表液體分布容積，PV代表血漿容量,12,1、5%

5、葡萄糖,13,5%葡萄糖液1000ml,總體內(nèi)水分1000ml,血管外水分 250ml,血管內(nèi)水分 83ml,細(xì)胞外水分 333ml,細(xì)胞內(nèi)水分 667ml,14,2、等張晶體：醋酸林格、乳酸林格、0.9%生理鹽水,血漿,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,外周組織,腦組織,15,平衡鹽液1000ml,總體內(nèi)水分1000ml,血管外水分 750ml,血管內(nèi)水分 250ml,細(xì)胞外水分 1000ml,細(xì)胞內(nèi)水分 0ml,16,血漿,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,3、高張晶體：甘露醇、高滲鹽水,血漿,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,外周組織,腦組織,17,3%NaCl 1000ml,總體內(nèi)水分1000ml,血管外水分 1875ml,血

6、管內(nèi)水分 625ml,細(xì)胞外水分 2500ml,細(xì)胞內(nèi)水分 -1500ml,18,血漿,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,4、膠體：羥乙基淀粉、明膠、白蛋白,血漿,組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,外周組織,腦組織,19,5% Albumin 1000ml,總體內(nèi)水分1000ml,血管外水分 0ml,血管內(nèi)水分 1000ml,細(xì)胞外水分 1000ml,細(xì)胞內(nèi)水分 0ml,20,血腦屏障,21,22,假如體重60公斤的病人需擴(kuò)充血漿容量400毫升, 我們需要補(bǔ)充多少毫升的5%葡萄糖溶液?需要多少毫升林格氏溶液?,23,靜態(tài)動力學(xué)臨床應(yīng)用,由于5%葡萄糖溶液分布容積（VD）為TBW即60%的體重，PV為4%的體重，從上面公式

7、： 液體輸入量= PVE VD /PV 5%葡萄糖溶液輸入量=400(36/2.4) =6000毫升 林格液的VD為ECV即20%的體重，那么林格液輸入量=40012/2.4=2000毫升,24,液體進(jìn)入液體間隙后它不可能是固定的，除了血管本身的順應(yīng)性外，液體還要進(jìn)行交換、排泄，因此靜止地分析液體治療的效果是不完全的。,靜態(tài)液體動力學(xué)的缺陷,25,動態(tài)液體動力學(xué),通過物質(zhì)平衡規(guī)律動態(tài)分析血漿容量的變化來分析液體容量擴(kuò)張、轉(zhuǎn)移、分布等，因為血紅蛋白、紅細(xì)胞的量沒有變化，因此我們可以通過測量輸液前后血紅蛋白、紅細(xì)胞的量來分析血管內(nèi)容量、血管外容量的變化及它們的轉(zhuǎn)移情況。,26,物質(zhì)平衡規(guī)律動態(tài)分析

8、公式（MASS BALANCE）,中央容量稀釋度: (Hb0-Hbi)/ Hbi/(1-HCT) 基礎(chǔ)容量 : measured , PV0 容量增加: (PV0 dilution)- PV0 液體潴留率：100(PVn- PV0)/volume infused 周圍室容量改變 ： infused volume-urine-central volume increase,27,輸液引起血漿容量擴(kuò)張的動態(tài)液體動力學(xué)模型,我們把液體間隙比喻成是一個可膨脹的氣球。它們分為一室模型、兩室模型和三室模型 。 與使用藥代動力學(xué)分析藥物濃度一樣，液體動力學(xué)分析法通過血漿容量擴(kuò)張（PVE）動態(tài)變化來評價輸液的

9、峰效應(yīng)和清除速率，這里的PVE就相當(dāng)于藥代動力學(xué)里藥物濃度一樣。,28,液體代謝動力學(xué)和藥代動力學(xué)的異同,相同點： 它們輸入后都有分布、排泄過程 同樣有房室模型，有些數(shù)學(xué)方法也相同 都有一固定的靶容量（分布容積） 不同點： 藥物有固定的結(jié)合位點，它的分布不受溶劑影響，而液體輸注是可膨脹的，它的分布空間是可變的。 藥代動力學(xué)通過藥物濃度來分析，而液體動力學(xué)通過血漿擴(kuò)張量（PVE）來分析。,29,v,expandable portion,rigid portion,V,30,生理靶容量,靶容量是指在病理狀態(tài)下有效血容量需快速達(dá)到的數(shù)值。如有效血容量低于或高于靶容量，機(jī)體必然通過神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)來維持

10、靶容量。靶容量只能從容量的動態(tài)變化中估算出來,31,影響液體動力學(xué)因素,出血 麻醉 創(chuàng)傷 液體種類 液體輸注速度 性別,32,液體動力學(xué)豐富了液體治療方面理論，為合理的液體治療提供了理論基礎(chǔ) 靜態(tài)動力學(xué)不完全 動態(tài)動力學(xué)有臨床應(yīng)用價值，但還需要進(jìn)一步研究,33,液體治療基本策略,Moore（1959）,外科創(chuàng)傷,應(yīng)激反應(yīng),應(yīng)激激素,水鈉潴留,圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)限制液體輸入,34,液體治療基本策略,大手術(shù),液體轉(zhuǎn)移,第三間隙,細(xì)胞外液減少,用晶體液補(bǔ)充第三間隙液體的丟失,?,Shires（1961）,35,術(shù)中液體治療方案,麻醉手術(shù)期間的液體需要量 正常生理需要量 術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計

11、缺失量 麻醉手術(shù)期間的液體再分布 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張 術(shù)中失血失液量,36,人體生理需要量,體 重 液體容量(ml/kg) 輸入速度ml/(kgh) 第一個10kg 100 4 第二個10kg 50 2 以后每個10kg 20-25 1 體重70kg的患者為例，生理需要量約為（410+210+150）110 ml/h,37,術(shù)前累計缺失量,以禁食8h，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為（410+210+150）ml/h8 h880ml， 部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及不顯性過度失液，包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等 晶體液，注意離子。,38,麻醉手術(shù)期間的液體再分布

12、,大手術(shù),液體轉(zhuǎn)移,第三間隙,細(xì)胞外液減少,用晶體液補(bǔ)充第三間隙液體的丟失,?,Shires（1961）,39,麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張,目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。,40,術(shù)中失血量,41,?,術(shù)前喪失液體,生理需要液體,第三間隙丟失,術(shù)中失血總量,麻醉血管擴(kuò)張,是麻醉科醫(yī)生輸液的準(zhǔn)則，但合理嗎？,42,圍術(shù)期開放輸液和限制液體的斗爭,支持開放輸液者指出充沛的容量負(fù)荷的種種優(yōu)點 術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定 術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低 提早進(jìn)食固體食物 縮短住院時間 主張

13、限制輸液者則列舉了常規(guī)容量治療的缺點 術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加 影響傷口愈合 有增加圍術(shù)期死亡率的風(fēng)險 ,43,支持開放輸液者的觀點（1）,80例病人，用前瞻、雙盲和隨機(jī)對照研究方法 比較麻醉誘導(dǎo)前限制（2 ml/kg）和開放（15 ml/kg）輸液組的病人發(fā)生PONV的概率 PONV的發(fā)生率分別為73%和23%（P 0.01） 結(jié)論：開放輸液組PONV的發(fā)生率低,Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anaesthesi

14、a, 2003, 58, 775803,44,48例ASA 1-2級病人，接受LC手術(shù) 分成開放輸液和限制輸液組 開放40 ml/kg LR 限制15 ml/kg LR 觀察指標(biāo) 呼吸、運動能力、心血管激素反應(yīng)、疼痛、惡心和嘔吐、康復(fù)和住院時間,支持開放輸液者的觀點（2）,Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of

15、 Surgery, 240(5): 892-899.,45,開放輸液組術(shù)后進(jìn)食早，手術(shù)當(dāng)天符合出院標(biāo)準(zhǔn)和出院人數(shù)明顯大于限制輸液組,Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.,46,回顧性資料，112例經(jīng)胸食管癌手術(shù) 麻醉方法：硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉 分組方法 開

16、放輸液，平均晶體液用量23861307 ml 限制輸液，平均晶體液用量749697 ml 研究者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中限制輸液縮短住院時間，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥,主張限制輸液者的觀點（1）,Kita T, et al. Fluid management and postoperative respiratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma. J Clin Anesth, 2002, 14: 252-256.,47,主張限制輸液者的觀點（2）,病人總數(shù)141例，加入隨機(jī)、雙盲對照研究 圍術(shù)期液體

17、治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組 限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低 心、肺并發(fā)癥 7% vs 24% 組織愈合并發(fā)癥 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7% 結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利,Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial.

18、Annals of Surgery, 2003,238, 641 648.,48,術(shù)中限制入液量 硬膜外麻醉無液體負(fù)荷 沒有第三間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物 失血替代物HES 1:1 術(shù)后引流失液量可以HES 術(shù)后根據(jù)體重計算補(bǔ)液量 術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補(bǔ)液,擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量 Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238: 641-648,49,擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648,升,補(bǔ)充液體,*,*,R = 限量組 S = 標(biāo)準(zhǔn)組,50,擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量 Bran

19、dstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648,51,靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥,n=51,n=48,n=42,n=40,n=52,n=43,并發(fā)癥發(fā)生率（ %）,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,3.5 L,3.5-5.5 L,5.5 L, 0.5 kg,0.5-2.5,2.5 kg,n=40,n=52,n=43,輸入液體量,增加體重,擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648,52,本期雜志配發(fā)編者按，指出 本研究結(jié)果有待于重復(fù) 期望有更

20、多的研究，更大的樣本量和更多的外科手術(shù)種類參加研究,Kudsk KA. Evidence for Conservative Fluid Administration Following Elective Surgery. Annals of Surgery, 2003, 238, 649 650.,53,Effect of Intraoperative Fluid Management on Outcomeafter Intraabdominal SurgeryAnesthesiology, V 103, No 1, Jul 2005,54,wet group 10ml/kg 12 ml kg

21、1 h-1 dry group 4 ml kg1 h-1,55,術(shù)后并發(fā)癥 體重 排氣和排便時間 住院時間,56,Perioperative fluid management: wet , dry or something else?,57,100例病人，隨機(jī)分成常規(guī)輸液和目標(biāo)控制輸液組 目標(biāo)控制輸液 經(jīng)食管多普勒監(jiān)測指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液 6% HES以200 ml增加，以達(dá)到最佳心排出量 進(jìn)食固體食物的時間分別為4.7 0.5 vs 3.0 0.5天 住院時間分別為7 3 vs 5 3天 術(shù)后需要治療的嚴(yán)重PONV分別為36% vs 14%,Gan TJ, et al: Goal-directed

22、Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology 2002; 97: 8206.,目標(biāo)控制輸液,58,Wet Dry(liberal) (restrictive) goal-directed fluid therapy,59,60,輸液過程中應(yīng)用食管多普勒技術(shù)監(jiān)測可使搏出量達(dá)到最大而不出現(xiàn)液體過量。 Conway 等利用經(jīng)食管多普勒技術(shù)指導(dǎo)腸道手術(shù)中的液體輸入，與對照組比較，該方法使術(shù)中膠體液的需求量明顯增加，各項血流動力學(xué)參數(shù)明顯改善，

23、術(shù)后監(jiān)護(hù)時間也縮短。 Wakeling 等比較了該方法與傳統(tǒng)監(jiān)測CVP的方法用于指導(dǎo)128例結(jié)腸切除手術(shù)的術(shù)中容量管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管多普勒組的病人術(shù)后住院時間明顯縮短，胃腸功能恢復(fù)快。 運用經(jīng)食管多普勒監(jiān)測技術(shù)來指導(dǎo)術(shù)中容量管理已被越來越多的學(xué)者重視，它是否能成為這一領(lǐng)域的最佳方案，還需要更多的臨床試驗加以驗證。,61,有關(guān)圍術(shù)期液體治療,文獻(xiàn)甚多 觀點相互矛盾 各種觀點似乎均可找到臨床證據(jù),62,治療液體的種類和選擇,晶體液 生理鹽水 5%葡萄糖 乳酸林格液 醋酸林格液 膠體液 明膠 羥乙基淀粉,63,晶體液,5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/14 可保留在血管內(nèi)、術(shù)中血糖增加、糖利用受限

24、以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。 電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液，僅有1/5可留在血管內(nèi)。,64,晶體液,乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5，滲透濃度為273mOsm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，僅為255mOsm/L，成為低滲液體，故對嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用。 醋酸林格氏液（pH7.4、滲透濃度294mOsm/L），醋酸 在體內(nèi)肌肉和外周組織代謝為HCO3-，具有酸緩沖能力，最后轉(zhuǎn)化CO2和H2O，肝腎功能障礙、休克、缺氧、酸中毒等適用。 高張氯化鈉溶液的Na+濃度在250-1200mmol 范圍內(nèi)，高張

25、氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動，減少細(xì)胞內(nèi)水分，可減輕水腫的形成，興奮Na+敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過（7.5%）4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血。,65,膠體液,膠體溶液主要適用于有效血容量嚴(yán)重不足的患者；麻醉期間需擴(kuò)充血容量的患者 明膠：由牛膠原水解而制成。目前的改良明膠具有擴(kuò)容效能，血漿半衰期2-3h。其對凝血功能和腎功能影響較小，應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。 新一代羥乙基淀粉萬汶（Voluven），每日最大劑量為50ml/kg，能夠較長時間維持穩(wěn)定血容量，在組織沉積也較少，腎臟濾過增加，大量輸注后凝血功能障礙發(fā)生率

26、降低，過敏反應(yīng)發(fā)生率低，且是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液。,66,膠體液,右旋糖酐由蔗糖酶解后合成，最終降解產(chǎn)物為葡萄糖。根據(jù)平均分子量的大小分為右旋糖酐40 和右旋糖酐70，后者擴(kuò)容治療效果優(yōu)于前者。 右旋糖苷40 可明顯降低血液粘稠度，增加毛細(xì)血管的血流速度，達(dá)到改善微循環(huán)的目的，常用于血管外科手術(shù)以防止血栓形成，而極少用于擴(kuò)容。 右旋糖酐輸入量超過20 ml/（kgd）則可能延長凝血時間。,67,目前常用膠體特性,68,晶體液 膠體液,分布容積明顯大于膠體液 達(dá)終點指標(biāo)用量大 引起明顯的血液稀釋 血漿膠體滲透壓下降 更明顯水腫 難以維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張,快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注 足

27、夠的血管內(nèi)停留時間 對凝血功能無明顯的影響 改善氧供和器官功能 體內(nèi)容易代謝和排出 無過敏反應(yīng)和組織毒性,69,用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失） 通常為1500-2000 ml 含營養(yǎng)液 含給藥液體 用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失 關(guān)注動態(tài)的容量變化過程 小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量 充分評估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng),70,監(jiān)測方法,無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測 心率 無創(chuàng)血壓 尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 脈搏血氧飽和度（SpO2） 超聲心動圖 有創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測 CVP-重視動態(tài)變化 有創(chuàng)動脈血壓 肺動脈楔壓（PAWP）、心室舒張末期容量、FloTrac 相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)

28、-動脈血氣,71,72,重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療,重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。 液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心排出量、組織灌注和器官功能。 休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、ARDS的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療，應(yīng)首先判定患者的病理生理特點，綜合動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果，采用適當(dāng)種類的液體，并針對術(shù)中液體的實際需要量進(jìn)行積極治療。,73,麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道,滿意

29、的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道（14G或16G留置針），并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。 對于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置入12或14Fr導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)（RIS），其輸液速度可達(dá)1000-1500ml/min。 快速輸注的液體須加溫，以避免術(shù)中低體溫，同時還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。,74,75,術(shù)中液體治療“干”些好還是“濕”些好?,更“干”的輸液策略已經(jīng)廣泛應(yīng)用在許多大手術(shù)，如胸外科手術(shù)，并被證實是安全可行且有利于降低肺水腫的發(fā)生。 限制輸液可明顯改善腹部大手術(shù)的術(shù)后轉(zhuǎn)歸 讓患者在圍術(shù)期處于“更干”

30、的狀態(tài)無疑是一把雙刃劍，它既有利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸，又要承受低血容量可能造成的臟器灌注和組織供氧不足的風(fēng)險,76,小結(jié),“干”（限制）和“濕”（開放）的爭論仍將繼續(xù) 液體治療的主要目標(biāo)是維持足夠的組織灌注 補(bǔ)液策略的應(yīng)用取決于外科手術(shù)類型和病人的基本情況 傳統(tǒng)晶體液和膠體液輸注的觀念需要更新 擴(kuò)充血容量：膠體液效率更高 補(bǔ)充細(xì)胞外液：必須使用晶體溶液 限制晶體入液量（避免超量輸注）對擇期手術(shù)的患者有益 避免過度補(bǔ)液，就能避免很多不必要的并發(fā)癥,77,術(shù)中液體治療的最終目標(biāo),避免輸液不足引起的低血容量和組織低灌注 避免輸液過多引起的心功不全和外周組織水腫 必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對抗手術(shù)創(chuàng)

31、傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，器官功能正常。,78,神經(jīng)外科病人的輸液原則：,總目標(biāo)：在維持正常血容量的前提下，形成 一個恰當(dāng)?shù)母邼B狀態(tài)。 禁忌葡萄糖液（小兒除外） 生理鹽水（等滲）優(yōu)于乳酸林格液（低滲） 必要時輸膠體和輸血 適度血液稀釋（Hct為30%-35%) 注意糾正離子紊亂,79,Seven misconceptions regarding volume therapy strategiesand their correction,saline is a physiological solution albumin is superior to other plasma subs

32、titutes all colloids are the same crystalloids are as effective as colloids use of pressure-related monitoring variables to guide volume therapy mortality is the only variable that counts for assessing the quality of volume replacement strategies the myth of meta-analyses Br. J. Anaesth. (2009) 103

33、(2): 147-151.,80,Adhering to tradition will not help to improve current volume replacement strategies. We should remember that a mind is like a parachute, it best works when it is open.,81,輸 血,82,開放性輸血限制性輸血不輸血 輸全血成分輸血 異體輸血自體輸血 容量第一，輸血第二,83,輸血并發(fā)癥,發(fā)熱反應(yīng) 過敏反應(yīng) 溶血反應(yīng) 細(xì)菌污染反應(yīng) 循環(huán)超負(fù)荷 疾病傳播 輸血相關(guān)的急性肺損傷 免疫抑制：腫瘤復(fù)發(fā)；

34、術(shù)后感染,84,危重病人輸血，不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。,85,輸血指征濃縮紅細(xì)胞,用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的病人 血紅蛋白100g/L 的患者圍術(shù)期不需要輸 血紅蛋白70g/L需要輸 血紅蛋白在70-100g/L 之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸紅細(xì)胞,86,輸血指征新鮮冰凍血漿（FFP）,用于圍術(shù)期凝血因子缺乏的患者 PT 或APTT正常1.5 倍或INR2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量） 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；

35、 緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg) 每單位FFP 可使成人增加約2%-3%的凝血因子，或使用10-15ml/kg，可以達(dá)到正常凝血狀態(tài)，同時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整劑量。 不應(yīng)該將FFP 作為容量擴(kuò)張劑,87,輸血指征濃縮血小板,用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患者。 血小板計數(shù)100109/L，不需要輸血小板 術(shù)前血小板計數(shù)50109/L，應(yīng)考慮輸注血小板（產(chǎn)婦血小板可能低于50109/L 而不一定輸注血小板） 血小板計數(shù)在（50100）109/L 之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸血小板 如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)實驗室檢查確定有血小板

36、功能低下，輸血小板不受上述指征的限制 血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體溫、體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病等），都是決定是否輸血小板的指征 每單位濃縮血小板可使成人增加約（7 10）109血小板數(shù)量,88,輸血指征冷沉淀,若條件許可，對出血患者應(yīng)先測定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀。 纖維蛋白原濃度150mg/dl，一般不輸注冷沉淀 以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀： 存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80-100mg/dl 存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度 兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者 嚴(yán)重甲型血友病需加用因子濃縮劑 纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100150mg/dl 之上，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補(bǔ)充量。一個單位冷沉淀約含250mg 纖維蛋白原，使用20 單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的