1、.,北京地壇醫(yī)院 ICU 99 年, 88 例 中山醫(yī)大三院, 99 年 30 例, 2000年 51 例 南昌九院, 99年 43 例, 2000年 64 例,.,血漿置換的缺陷,經(jīng)血傳播疾病風(fēng)險 血漿過敏反應(yīng), 過敏性休克 低血鈣, 代謝性堿中毒 血漿來源困難/損失大量有用物質(zhì) 蛋白質(zhì) 凝血因子 促肝細(xì)胞生長因子, 調(diào)理素,.,血漿置換的量-效關(guān)系,血漿置換量 根據(jù)體重計算全身血量 根據(jù)紅細(xì)胞壓積計算血漿量(L) Wtkg13(100%Hct) Wtkg 6.78%M/6.23%F (100%Hct) 實際血漿置換量 循環(huán)次數(shù)越多, 交換效率越低 第1循環(huán): 10%; 第10循環(huán): 65.

2、2%; 第15循環(huán): 79% 應(yīng)置換固有血漿量的65%70%; 或高容量置換,.,置換血漿總量,血漿置換量效時間函數(shù),y = V x,20,40,60,80,120,140,160,180,200,100,實際置換血漿量,y = V + Vax (0 a 1),.,ALSS 治療重型肝炎治愈好轉(zhuǎn)率,早, 中, 晚分期實際反映病情輕, 中, 重程度,.,HD 治療肝昏迷和 HRS 的療效,1979 年, BMJ 去除血氨并不影響肝昏迷的病程 不能治療肝衰竭和肝腎綜合征 1997 年, Wikinson 25 例肝硬化并腎衰無存活 50 例 FHF 6 例 (12%) 完全恢復(fù) 2000 年, A

3、rroyo 型HRS: 非對照性研究證明無效 大多數(shù)在治療期間死亡, 有嚴(yán)重不良反應(yīng),.,PE 治療危重肝衰,PE - 間斷性體外循環(huán) 不能改善血流動力學(xué), 反使其惡化 PE - 不能有效清除水溶性毒素 不能防治腦水腫, 肝腎綜合征 短時體外循環(huán), 清除 MMS 總量不足 PE - 失衡綜合癥 引起滲透性腦水腫,.,透析失衡綜合癥Disequilibrium Syndrome,在透析過程中和透析后不久出現(xiàn)的一組全身性和神經(jīng)性癥狀 早期表現(xiàn)包括惡心, 嘔吐和頭痛 嚴(yán)重者包括抽搐, 遲鈍和昏迷 其發(fā)生與腦水含量急性增加導(dǎo)致滲透性腦水腫,.,透析失衡綜合癥滲透性腦水腫,滲透壓梯度差導(dǎo)致腦水含量急性增

4、加 短時間內(nèi)溶質(zhì)大量清除 腦血屏障透過性差異 腦脊液 pH 急性變化 CO2與 HCO3-滲透性差異 腦血流灌注減低 低血壓和有效循環(huán)血容量減少,.,血漿區(qū),細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,置換失衡綜合癥,短時間內(nèi)溶質(zhì)大量清除 腦血流灌注減低 FFP 加入 20% 保存液, 膠體滲透壓低 (2025 mmHg : 30 mmHg),.,超濾與再充盈失衡UF & Replenish Unbalance,超濾 有效動脈血循環(huán)容量下降 外周血管阻力降低 短時溶質(zhì)大量清除血管再充盈不及 超濾 (UF) 0.25 ml/kgmin 低血壓的發(fā)生率呈指數(shù)型上升,.,首次使用綜合征first-use syndrome,

5、 FUS,由于使用新濾器產(chǎn)生的一組癥候群 臨床分為 A, B 兩種類型 纖維素膜表面羥基可激活血液中的補(bǔ)體 補(bǔ)體以及白細(xì)胞在肺血管壁的沉積 白細(xì)胞減少, 透析中 PaO2 的降低 用醋酸鹽或四個氨基酸結(jié)合纖維素膜表面的羥基, 可減低補(bǔ)體激活的程度 大部分合成膜如聚丙烯腈, 聚砜, 聚碳酸酯,聚甲基腈等表面無羥基,.,首次使用綜合征的分型,.,人工肝血液凈化操作要點,血液通路建立與導(dǎo)管護(hù)理 濾器的預(yù)充 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的對策 肝素抗凝要點,.,建立血液通路的方法,動靜脈直接穿刺 股靜脈穿刺置管 鎖骨下靜脈穿刺置管 頸內(nèi)靜脈穿刺置管,V. jugularis interna,V. subclavi

6、a,V. femoralis,A. radial,.,建立血液通路的選擇,頸內(nèi)靜脈穿刺置管法 易于長期固定 不易發(fā)生出血, 血腫 血流量恒定充足 不易感染 適于危重病人治療 24小時連續(xù)治療 肝性腦病躁動病人,V. jugularis interna,.,導(dǎo)管的護(hù)理,穿刺部位滲血或皮下血腫 靜脈補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物 局部注射立止血,外用凝血酶,并壓迫止血 血小板20109/L者，需輸注單采血小板 導(dǎo)管栓堵的處理與預(yù)防 肝素鹽水吸注沖洗 注入尿激酶溶液溶栓, 時間 15-30 min 1:4 肝素液封管, 平時禁做液路,.,導(dǎo)管感染的表現(xiàn),肝病病人免疫力低下,極易發(fā)生導(dǎo)管感染 置管后 2 周左右或

7、 2 周以后出現(xiàn) 基礎(chǔ)體溫正常或低熱 血液凈化治療過程中突發(fā)類似輸液反應(yīng)的寒戰(zhàn), 高熱 拔除導(dǎo)管后體溫迅速恢復(fù)正常 可能系潛在 Sepsis 由于體外循環(huán)激活補(bǔ)體, 使炎癥反應(yīng)擴(kuò)大化所致,.,導(dǎo)管感染的處理,導(dǎo)管應(yīng) 2 周左右更換 及時更換或立即拔除導(dǎo)管 導(dǎo)管尖端,導(dǎo)管皮下隧道段及血培養(yǎng) 施行物理降溫 應(yīng)用對耐藥革蘭陽性菌敏感抗生素, 如萬古霉素、去甲基萬古霉素,.,低血壓或誘導(dǎo)期低血壓的對策,血管活性藥物微量泵入維持血壓 治療從低血流量 (50 ml/min) 開始 血流量80 ml/min 不分漿, 不超濾, 不透析 逐步調(diào)節(jié)血流速度 最高流速120 ml/min,.,嚴(yán)格掌握液體泵入和濾

8、出速率,透析/置換液泵入和濾出速率 1:1 需脫水時: 提高濾出液的流速 需補(bǔ)充血容量時: 減低超濾泵流速, 進(jìn)行反超濾 無自動稱重系統(tǒng)應(yīng)自備平衡秤 同時稱量透析液和濾出液的總重 總重?zé)o變化, 出入量相等 總重增加, 出大于入, 發(fā)生超濾 總重減少, 出小于入, 發(fā)生反超濾,.,濾器的預(yù)充,預(yù)充液 肝素鹽水(1 2500 u : 2 000 ml) 液體流向 由靜脈端至動脈端反向預(yù)充 目的 排除濾器中的氣體及消毒劑 肝素鹽水浸泡濾器膜至飽和 6 小時可明顯增加超濾率和溶質(zhì)清除率,.,濾器的預(yù)充,環(huán)氧乙烷 (EOG) 滅菌 至少 600 ml, 充分預(yù)沖 避免 EOG 殘留 高壓蒸汽滅菌 緩慢預(yù)

9、沖 消除膜孔中的微氣泡 防止濾器凝血,.,濾器的預(yù)充,活性炭灌流器 按標(biāo)識自下而上開始預(yù)充, 徹底排出氣體 先用 5% GS 液, 避免治療時低血糖發(fā)生 預(yù)充液, 閉路循環(huán)高泵速 (沖洗灌流器預(yù)期血流速度的 1.5 倍) 樹脂灌流器 生理鹽水預(yù)沖 用 5% 白蛋白液灌注, 可避免引血期低血壓,.,透析置換液的配制,置換透析液 0.9%NaCl, 5%GS, 10% KCl, 5% NaHCO3 10% Ca-gluconas, 25% MgSO4按比例配制 不用含乳酸鹽/醋酸鹽的成品液 腹膜透析液 乳酸鹽林格氏液 肝衰竭/MODS 時, 醋酸/乳酸代謝為碳酸氫鹽能力障礙, 反而導(dǎo)致/加重酸中毒

10、 低鈉血癥糾鈉 24 h不得15 mmol/L,.,血漿置換要點,置換液量 根據(jù)體重計算全身血量 根據(jù)紅細(xì)胞壓積計算血漿量(L) Wtkg13(100%Hct) Wtkg 6.78%M/6.23%F (100% - Hct) 置換液-新鮮冰凍血漿(FFP) 嚴(yán)重低凝血癥, 禁用血漿替代品 可應(yīng)用 EC-4A 專用血漿成份分離器,.,血漿置換要點,血流速: 80120ml/min 分漿率: 血流速的 2030% 誘導(dǎo)期低血流速時不分漿 流速過低, 超濾量過高易發(fā)生濾器破膜/凝血 導(dǎo)致 RBC 損傷, PLT 消耗, 甚至 DIC 補(bǔ)鈣(10%CaCl2 20 ml / FFP 1 000 ml)

11、 對抗枸櫞酸鈉 可防止血漿過敏反應(yīng),.,肝素抗凝要點,低凝血癥, 個體化肝素劑量難以掌握 用量不足 - 濾器凝血 用量過多 - 出血并發(fā)癥 選用第 2 代小分子肝素(諾易平) 抗凝作用 小分子肝素低分子肝素普通肝素 出血并發(fā)癥 小分子肝素低分子肝素普通肝素,.,肝素抗凝要點,體外肝素化 根據(jù)病人 PTA 計算初始泵入量, 不同品牌肝素系數(shù)不同, 需在實踐中摸索 根據(jù)跨膜壓 (TMP), APTT 調(diào)整劑量, 維持APTT 在 90120 sec之間 PE 時隨著置換量增加, 凝血機(jī)制改善, 肝素應(yīng)梯次 (1 000 ml) 增量 術(shù)后應(yīng)用魚精蛋白中和 要考慮到肝素濾出丟失, 不能 1:1 給予

12、 要注意肝素反跳, 及時追加,.,出血風(fēng)險與肝素化方案,低分子肝素用量計算公式: 每小時用量 (mg/h) = (40 mg PTA%) / h,.,肝素抗凝要點,低凝血癥, PTA 0% 首先進(jìn)行血漿置換 初始盡可能不用或少用肝素 監(jiān)測 TMP, APTT, 警惕濾器凝血 門脈高壓, 消化道癥狀明顯者 易發(fā)生上消化道出血 生長抑素, 第 3 代 H2 受體拮抗劑預(yù)防,.,肝素抗凝要點全血雙管凝固時間測定儀,預(yù)測個體化肝素量 預(yù)測中和肝素的個體化魚精蛋白量 檢出未被中和的殘余肝素量 即時檢測 APTT (部分活化的凝血激活酶時間) ACT (活化全血凝固時間) PT (凝血酶原時間), TT

13、(凝血酶時間) FIB (纖維蛋白原),.,肝素抗凝要點,術(shù)后觀察濾器凝血狀態(tài) 0 級: 無凝血或數(shù)條纖維凝血 I 級: 部分凝血或成束纖維凝血 II 級: 較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血 III 級: 治療中壓力明顯升高, 需更換濾器 回顧性經(jīng)驗總結(jié) 0 級, I 級濾器 - 肝素用量合適 II 級, III 級濾器 - 肝素用量不足,.,無肝素化,充分預(yù)沖 徹底排除濾器及管腔內(nèi)殘存空氣 2 L 肝素生理鹽水 (肝素 2000 U/L) 膜內(nèi)外對流, 清洗膜孔內(nèi), 充分浸泡 引血 無肝素生理鹽水沖洗(濾器管路總?cè)莘e等量) 血液將肝素鹽水沖出后再連接靜脈管路 濾器倒置保證血液均勻地分布到每根纖維

14、內(nèi),.,無肝素化,治療參數(shù) 前稀釋,血流速度盡可能高 每隔 15 分鐘沖洗濾器及管路 1 次 如濾器情況良好, 以后延長沖洗間隔 沖洗液量與濾器管路總?cè)莘e等量 設(shè)置脫水將累計沖洗液量/h 計算在內(nèi) 高容量前稀釋法替代間斷沖洗 間斷沖洗逐漸過渡到高容量前稀釋,.,急性肝衰竭的預(yù)后,可逆性肝衰竭 肝細(xì)胞如保留 50% 以上 肝細(xì)胞功能“頓抑”-水腫型 雖有變性及功能障礙, 渡過急性期, 肝細(xì)胞再生迅速, 可望恢復(fù) 不可逆性肝衰竭 肝細(xì)胞壞死面積 2/3者, 視野一片荒涼 肝細(xì)胞發(fā)生彌漫小泡性脂肪變性 存活的肝細(xì)胞有重度變性,.,急性肝衰竭的預(yù)后,肝臟再生衰竭 1 周時間, 經(jīng) 35 次連續(xù)治療 PTA 30% FP 7 ng/ml HGF 3 ng/ml AKBR (草酰乙酸/羥丁酸) 0.60 肝穿新生肝細(xì)胞團(tuán)塊面積 40%,.,人工肝治療觀念的進(jìn)展,70 年代 肝臟有強(qiáng)大的再生能力 To buy time for regeneration