1、兒童肺炎支原體感染的診斷和治療中的問題更新兒科患者肺炎支原體感染的診斷和治療，PICU南方醫(yī)科大學(xué)中山艾博醫(yī)院，兩個重要的相關(guān)定義，難治性支原體肺炎(RMPP)，由日本學(xué)者田村在2008年定義：合理的抗菌治療7天或更長時間，發(fā)熱持續(xù)且影像學(xué)體征持續(xù)進展。2013年，國內(nèi)社區(qū)獲得性肺炎指南提出了嚴重支原體肺炎(SMPP)的類似定義，更加關(guān)注疾病本身的嚴重性。如果需要機械通氣且多種并發(fā)癥復(fù)雜，宮下的定義是：MPP合并呼吸衰竭或胸科協(xié)會將制定指南推薦重癥監(jiān)護室的治療標準。RMPP之間的關(guān)系更有可能出現(xiàn)SMPPSMPP。經(jīng)過常規(guī)抗MP治療后，恢復(fù)緩慢。目前，沒有統(tǒng)一的診斷標準來診斷MPP，并出現(xiàn)以下任

2、一情況；顯著的呼吸急促或心動過速，伴有/不伴有呼吸困難和紫紺型低氧血癥，有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物超過1周無效(持續(xù)腋窩溫度為38.5或肺部影像學(xué)無改善或甚至無進展)。難治性MPP的胸部影像學(xué)表現(xiàn)包括胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫和其他肺內(nèi)并發(fā)癥，并對其他系統(tǒng)造成嚴重損害(中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯的電解質(zhì)酸堿紊亂)、嚴重MPP的診斷標準和RMPP病的發(fā)病機制。免疫反應(yīng)過度、支原體耐藥、混合感染、免疫反應(yīng)異常、細胞免疫和體液免疫異常、肺內(nèi)外免疫反應(yīng)性超敏反應(yīng)(常見抗原)過度、耐藥(大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MP，MRMP) MRMP病程長、病程長、病情重、并發(fā)癥多。MRMP與RMP

3、P的報道時間有關(guān)。換藥后(喹諾酮類、四環(huán)素類)，療效明顯。MRMP的持續(xù)刺激誘導(dǎo)更嚴重的免疫反應(yīng)。并非所有MRMP人都是RMPP混合感染(表明遺傳免疫背景的重要性)。臨床特征：合理使用抗生素后持續(xù)發(fā)熱(RMPP)伴有SMPP臨床特征，如肺部并發(fā)癥(肺不張、大量實變、胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫)、肺外并發(fā)癥(神經(jīng)、心臟、血液、腎臟、胃腸道、骨骼和關(guān)節(jié)肌肉及皮膚)、重癥MPP的早期識別，以及定期治療后持續(xù)發(fā)熱超過35天的時間(預(yù)警)。觀察體溫和肺部影像的內(nèi)容肺部影像：實變范圍增大(單側(cè)肺葉的2/3以上)和/或胸腔積液；CT值大于40HU的血清學(xué)指標(血沉、CRP、乳酸脫氫酶、血清鐵蛋白、炎癥介質(zhì)

4、)表現(xiàn)為易怒、嗜睡、驚厥、腹脹、腸鳴音減少、心率加快、呼吸明顯加快等。-對器官功能(尤其是呼吸、心血管、中樞、胃腸、血液、凝血、肝臟和腎臟功能)的評估應(yīng)注意早期識別嚴重的MPP-血清學(xué)指標，CRP水平：最高準確性，40毫克/升血沉水平：47.6毫米/小時LDH水平：250國際單位/升LDH364IU國際單位/升，靜脈內(nèi)使用的糖皮質(zhì)激素LDH必須在302-363國際單位/升，考慮使用糖皮質(zhì)激素IL-8水平：其他與LDH水平相關(guān)的：腫瘤壞死因子、干擾素、MP-BALF的脫氧核糖核酸負荷重癥MPP支氣管鏡檢查在2周內(nèi)(粘膜斑點變化、灰結(jié)節(jié)、潰瘍、分泌物阻塞、可塑性)和4周以上有特征性變化。 肺外癥狀

5、出現(xiàn)在早期。它們對糖皮質(zhì)激素有良好的反應(yīng)，預(yù)后良好，預(yù)后差，并發(fā)癥多，MPP的臨床和影像學(xué)特征，以及臨床特征(不一致的癥狀)?；加蓄B固性刺激性干咳的大齡兒童更有可能感染高負荷且無明顯肺部體征的肺炎支原體，其中一些發(fā)展為嚴重病例(嚴重炎癥反應(yīng))。影像學(xué)表現(xiàn)主要為實變，主要為單側(cè)，半數(shù)咳嗽、喘息患兒可聽到肺部濕羅音的最大攝氧量低，易合并細菌和病毒感染。影像學(xué)表現(xiàn)多為斑片狀或間質(zhì)性肺炎，雙側(cè)肺受累的嬰兒在MPP后10-15天抗體陽性率明顯增加。MPP易合并肺外系統(tǒng)損害，發(fā)病率為48.8%，嬰幼兒為95%。常見的消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。肺炎支原體肺炎的組織學(xué)特征是急性毛細支氣管炎X線片

6、：點狀或斑片狀浸潤影，類似小葉性肺炎；類似病毒性肺炎的間質(zhì)變化；類似于細菌性肺炎的節(jié)段性或大葉性實質(zhì)浸潤；單純肺門淋巴結(jié)腫大型CT:結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征(小葉中央支氣管增大，管腔內(nèi)有粘液和液體嵌塞)、支氣管充氣征、支氣管擴張、大淋巴結(jié)、胸腔積液及其他MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎。小兒肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)，趙順英教授的MPP胸部影像學(xué)表現(xiàn)總結(jié)為間質(zhì)性病變?yōu)橹鳎簨胗變撼Ｒ婇g質(zhì)性病變或散在斑片狀，肺紋理增厚，有時伴有網(wǎng)狀陰影或淡斑或增大的肺門陰影，可伴有肺門周圍斑片狀；肺泡浸潤是主要類型：肺實變和胸腔積液在年齡較大的兒童中更常見。分類：實變壞

7、死型和實變未拉伸型常見于節(jié)段性浸潤，可伴有小的透明區(qū)域和形狀，或肺節(jié)段或大葉片實變，發(fā)生于單葉或多葉，并可伴有胸腔積液?；旌喜∽儯荷蟽煞N類型同時出現(xiàn)毛細支氣管炎?？雌c：小嬰兒-間質(zhì)性肺炎和小葉性肺炎表現(xiàn)為肺門過度換氣和肺不張(與病毒性肺炎有區(qū)別)；年齡較大的兒童-實變(肺門陰影)、實變壞死和實變肺不張可能伴有胸腔積液?；旌闲圆∽兙哂猩鲜霰憩F(xiàn)，如肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液，以及影像學(xué)結(jié)果。肺實變的吸收慢于間質(zhì)病變合并混合感染的吸收。一般來說，大部分在第4周和第8周被完全吸收。另據(jù)報道，胸部x光直到癥狀消失一年后才能完全恢復(fù)。小兒肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015版)，重癥肺炎支原體肺炎并發(fā)癥

8、的診治，注重意識、早期識別和解釋，肺炎支原體肺炎引起多系統(tǒng)損害的機制，炎癥反應(yīng)：感染誘導(dǎo)細胞膜脂蛋白產(chǎn)生大量細胞因子，造成直接器官損害。高凝狀態(tài)：引起血管炎或血栓形成，導(dǎo)致血管閉塞。共同抗原理論：感染后，可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，導(dǎo)致自身免疫損傷、肺外靶器官病變和癥狀。嚴重的MPP肺和肺外并發(fā)癥、肺內(nèi)并發(fā)癥、胸腔積液、肺不張、氣胸、肺膿腫、肺栓塞、閉塞性細支氣管炎、肺外并發(fā)癥、心血管心肌炎、心包炎、KD、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚顯示肌肉和關(guān)節(jié)、嚴重的支原體感染-肺外并發(fā)癥(約25%的MPP)，其通常發(fā)生在發(fā)病后2天至數(shù)周，并且具有大環(huán)內(nèi)酯耐藥性的MP感染更可能具有其他全身性

9、表現(xiàn)。皮膚和粘膜損傷是常見的，有不同程度的皮膚受累和各種表現(xiàn)。史蒂文斯-瓊生綜合征是最常見的斑丘疹。粘膜損傷通常涉及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累往往是心肌損傷，這也可引起心內(nèi)膜炎、心包炎、脈管炎、胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、冷汗等癥狀。小兒肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015版)，MPP肺外并發(fā)癥，血液系統(tǒng)：常見：自身免疫性溶血性貧血、血小板減少性紫癜、單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。肺、腦、脾等器官、外周動脈栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)格林-巴利綜合征、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎等確定是否混合感染，結(jié)合抗感染藥物(尤其是肺炎鏈球菌)抑制過度免疫反應(yīng)。當疾病

10、迅速發(fā)展時，及時使用糖皮質(zhì)激素MPP。肺實性范圍越大，CRP越高，激素劑量越大。c球：如果使用激素，體溫不會下降，考慮使用它，1g/kg/d，12天，治療策略，注意治療高凝狀態(tài)，并防止那些明顯增加D二聚體的血管栓塞。纖維支氣管鏡治療難治性最大肺動脈壓的原因有氣道黏液阻塞、塑料性支氣管炎、節(jié)段性支氣管通氣不良等。支氣管鏡介入的時機與療效有關(guān)。早期干預(yù)可改善預(yù)后，減少并發(fā)癥。其他對癥治療，嚴重支原體感染-抗感染方案，阿奇霉素，劑量：10mg/kg.d，qd療程為輕度，3天，1個療程為重度：連續(xù)使用57天，4天后，第二個療程中何時可以給嬰兒靜脈制劑，阿奇霉素使用，特別是靜脈制劑的使用應(yīng)慎用紅霉素。嬰兒衣原體感染和百日咳綜合征應(yīng)在6個月內(nèi)停止。根據(jù)臨床癥狀、炎癥指標、影像學(xué)表現(xiàn)，以及非肺實性吸收、抗體陰性或DNA陰性，治療耐藥支原體感染可選擇四環(huán)素類和喹諾酮類：多西他賽、米諾、替加環(huán)素(8歲以上)。喹諾酮類：環(huán)丙烷和莫西沙星(條件說明)利福平？糖皮質(zhì)激素在治療重癥MPP中的作用，適應(yīng)癥：難治性、重癥MP感染、急性呼吸窘迫綜合征、肺外并發(fā)癥(中樞和血液系統(tǒng))最嚴重和難治性MPP的常規(guī)治療，潑尼松龍的常規(guī)劑量為1-2mg/kg/d，治療第37天早期的