1、門靜脈栓塞的診治，廣州市第一人民醫(yī)院消化內科陳文激、目錄、門靜脈栓塞(Portal Vein Thrombosis，PVT )急性PVT慢性PVT肝硬化和PVT研究方向抗凝固治療，門靜脈栓塞(PVT )分類： (1)急性PVT (2)慢性PVT組： (1)兒童(2) 其他原因： (1)局部原因(2)全身原因，健康，2009年發(fā)展，健康，2009局部原因：更急性pvtbvsanoc，綠色m，世界j gastoenter Hepatology，2000 Plemmons RM，Clin Infect Dis，1995 Webb LJ，Q J Med，1979全身系統要素：(在表明存在局部高風險要素

2、的同時，還必須排除有無系統要素)、PVT和bcc 丹寧MH、Hepotology、2000； Bhattacharyya M，Am J Clin Pathol，2004； 明確了Mahmoud AE、Gut、1997、PVT的原因要點，首先考慮肝硬化、腹部腫瘤及腹腔炎癥的有無，根據腹部超聲波及CT結果判斷，如果可以結合其他適當的輔助檢查結果進行綜合分析的患者沒有進行性肝硬化和腹部腫瘤的話， 總結分析患者目前存在的引起PVT的各種高危因素，包括血紅、PNH、白塞病、抗磷脂綜合征、口服避孕藥、妊娠、先天性蛋白c、蛋白s缺乏、 如果僅僅根據包括基因突變和遺傳缺陷等正?；蜉p度異常的血液檢查結果，不能排

3、除骨髓增殖性疾病的凝血因子水平下降，肝功能異常就有可能引起低蛋白c、低蛋白s、低抗凝固，如果直系親屬為篩選陽性，則是遺傳缺陷的高危因素Laurie D. DeLeve，Hepatology，2009，急性PVT，臨床表現：(癥狀和體征不一致是特征性的vs Peritonitis )非感染性：發(fā)熱、腹痛、便血、腸梗阻、腸穿孔、休克、MSOF感染性：冷、冷、皮Dourakis SP，Lancet，2006 Kumar S，N Engl J Med，2001； Valla DC，jaheptaol，2000； Grendell JH、Gastroenterology、1982； Clavien PA

4、、Br J Surg、1990； 診斷： 1，腹部彩超2，腹部CT :注射造影劑后，動脈相增強，門靜脈相弱。 如果腸壁變薄或漿膜層不強化，則提示腸梗阻。 肝門可擴張，可見膽囊堆積，增強后管壁增厚，需與急性膽囊炎鑒別3、腹部MR、Van Gansbeke D、AJR Am J Roentgenol，1985； Chou CK、Abdom Imaging、2004； Cerri GG、Surg Endosc、1991； Mathieu D、Radiology、1985、急性PVT診斷的建議點是，無論有無發(fā)熱或腸梗阻，腹痛超過24小時的情況下，懷疑有無急性PVT，提出腹部CT及其增強，如果CT不及時

5、， 腹部彩色超聲檢查也被診斷為急性PVT，患者畏寒發(fā)熱，無論腹腔是否發(fā)現感染灶，都考慮感染性門靜脈炎，被診斷為需要通常采血培養(yǎng)的急性PVT，患者腹水、腸壁變薄，腸壁變厚，但增強的漿膜像診斷為多臟器功能不全，提示有腸梗阻的可能性，需要外科手術的探查和處理，直到腹痛癥狀緩解為止。 Laurie D. DeLeve，Hepatology，2009，治療、目的：重新開通閉塞靜脈，避免腸梗阻和門靜脈高壓。 1、抗生素：有報告稱，如果發(fā)燒和白血球上升，無論有無細菌感染，抗生素都要盡快被使用，僅抗生素閉塞的靜脈就會重新開通。 2、抗凝固治療：抗凝固至少3個月以上，有長期促進凝固的高危因素的患者必須長期接受抗

6、凝固治療。 (50%、40%、10%、5%) 3，其他：外科取血栓術、全身或局部溶栓術、門靜脈搭橋術及TIPS。 (15%、60%、25%、60%) *至今還沒有正式的研究來比較抗凝固和其他方法的風險/優(yōu)點。 但是，與單純的抗凝固治療相比，創(chuàng)治療不僅治療效果差，而且有更大的風險。、巴里n、Am J Surg、1996； Bates SM，Negl J Med，2004； de Franchis R、J Hepatology、2005； 霍爾林gshead m、J Vasc Interv Radiol 2005； Malkowshi P、Hepatogastroenterology 2003；

7、處理Laurie D. DeLeve、Hepatology、2009、急性PVT的建議要點：如果急性PVT患者考慮保守治療，抗凝固治療時間至少3周，剛開始低分子肝素迅速抗凝固，患者情況穩(wěn)定后口服抗凝固。 如果急性PVT患者長期存在栓塞風險因素，建議長期抗凝固治療。 如果沒有禁忌癥，血栓波及腸系膜靜脈的患者也建議長期抗凝固治療。 急性PVT患者有感染的根據，立即接受了抗生素治療。 Laurie D. DeLeve，Hepatology，2009，慢性PVT，定義：慢性PVT，又稱門靜脈海綿樣變性，可合并食道胃底靜脈曲張、門靜脈高壓性膽道癥、門靜脈高壓性胰管癥。 臨床表現及Lab :食道胃底靜脈曲

8、張破裂出血(稀)，脾大、膽汁淤積，亞臨床肝性腦病肝功能大部分正常，凝血功能中度異常，肝肺綜合征。 影像學檢查和診斷：腹部超聲波、CT或MR (見下)。 Laurie D. DeLeve、Hepatology、2009； Condat B、Hepatology、2003； Condat B、Gastroenterology、2001； Minguez B、Hepatology、2006； Dumortier J，Endoscopy，2003 Chou CK，Abdom Imaging，2004，診斷，影像學檢查：地圖樣爬行結構，門靜脈及其主要分支不足。 門動脈通常擴張。 如果沒有肝硬化，肝臟尾葉

9、增大，左側葉和右葉萎縮。 因為臍靜脈閉塞下游的門靜脈左支，所以通常不擴張。 膽道和硬化性膽管炎的影像學特征相似，呈珠狀變化。 胰臟的靜脈海綿樣變性也容易被誤認為胰腫大。 特征的變化是形成許多微小的側支循環(huán)血管包圍主要的膽管，注射造影劑的門靜脈相增強。 Chou CK、Abdom Imaging、2004； Condat B、Hepatology、2003； Dumortier J、Endoscopy、2003 .慢性PVT的診斷建議要點、初診門靜脈高壓的患者，都要考慮慢性PVT的診斷。 診斷慢性PVT需要腹部彩超和腹部CT或MR。 診斷慢性PVT，可見地圖狀匍匐行靜脈代替正常門靜脈。 Laur

10、ie D. DeLeve、Hepatology、2009； 治療、上消化道出血的防治： -受體阻斷劑、內窺鏡下治療(硬化劑、結扎)、TIPS、外科門體搭橋術、脾切除術、血管離斷術。 預防血栓復發(fā)：抗凝固治療。 門靜脈高壓性膽道疾病的治療：內窺鏡下管術、門體旁路術、Condat B、Gastroenterology、2001； Orloff MJ，J Am Coll Surg，2002； 森zolo m、校準物理、2006； Orr DW，Hepatology，2005； Kitchens CS，J Thromb Thrombolysis，2007； Dumortier J、Endoscopy、

11、2003； Chaudhary A，Br J Surg，1998 .慢性PVT的治療建議要點，所有慢性PVT應篩選是否存在食道、胃底靜脈曲張，有活動性出血應立即治療，有肝硬化應采取一級和二級出血預防措施。 非肝硬化慢性PVT，如果沒有禁忌癥，就有靜脈血栓形成的長期風險，可以考慮長期的抗凝固治療。 對于伴有靜脈曲張的慢性PVT患者，可以在預防靜脈曲張出血的基礎上，開始抗凝固治療。 Laurie D. DeLeve、Hepatology、2009； 肝硬化合并PVT，流行病學： PVT在肝硬化中常見肝硬化越嚴重，PVT的發(fā)生率越高，肝癌最常見的PVT在非腫瘤性肝硬化中的患病率為0.6% (發(fā)病率不

12、詳)。高危因素：局部全身因子(多因素：先天性繼發(fā)，解剖學動力學)男性，腹部手術，肝腦，腹水，GIB，低PLT，Child-Pugh C級等內窺鏡下治療EV FLeiden，MTHFR和抗凝固基因突變(5F )，PC/PS和抗凝血因子減少了最常見的肝細胞癌浸潤(尤其是門靜脈D23mm，血AFP上升時)，Tublin ME，AJR Am J Roentgenol，1997； Nonami T、Hepatology、1992； Amitrano L、Hepatology、2000； Amitrano L、Endoscopy、2002； Amitrano L、jaheptaol、2004； (2021

13、2 mutation )，流行病學：肝硬化代償期合并PVT1%； 肝移植后合并PVT 8-25% PVT的患者中，肝硬化占22-28%，肝硬化合并PVT，肝硬化合并PVT，肝炎肝硬化分析門靜脈栓塞的位置和程度的表，Hitoshi Maruyama，theamericanjournalofgast 2013 HM的研究表明，1、傳統觀點1 .高凝狀態(tài)促進肝硬化患者PVT合并的發(fā)生和發(fā)展2 .由于門靜脈血流動態(tài)的變化，PVT是肝硬化患者的嚴重并發(fā)癥3 .門靜脈血流緩慢是PVT進展的高危因素2 .新觀點1 .在肝炎肝硬化患者中， 多個相關靜脈栓塞是PVT復發(fā)的提示因素2.PVT最常見的結果是自然溶解

14、還是靜止不變3.PVT對肝硬化患者的預后不太影響，肝硬化合并PVT、肝硬化合并PVT、Hitoshi Maruyama， theamericanjournalofgastroenterolgoy，2013，肝硬化合并PVT，原因：高凝狀態(tài)門靜脈血流下降癥狀：脾大常見，急性PVT發(fā)燒、腹痛，慢性PVT常見EGV、吐血、腹水、消瘦的一半以上患者為GIB和腸診斷：腹部彩超，CT及MR； 肝閉塞門靜脈穿刺活檢特異性高，但敏感性低。 治療：抗凝固(門靜脈支架)、內窺鏡治療、脾切除術、門體搭橋術、TIPS。 建議或反對抗凝固治療的意見還沒有具體制定。 最后的決定要個人分析。 Laurie D. DeLeve、Hepatology、2009； Amitrano L、Hepatology、2000； Amitrano L、Endoscopy、2002； Amitrano L、jaheptaol、2004； 有待研究，1 .提高肝病患者蛋白c、蛋白s、抗凝固因子異常和抗磷脂綜合征的早期檢測2 .選擇和測定急性PVT治療后再通的預測因子3 .單純抗凝固效果不好的情況下，獨創(chuàng)的門靜脈腸間膜靜脈再通方法的評價(風險/收益)4.開展隨機對照研究， 5 .開展更多的研究，分析腸系膜靜脈左側門靜脈靜脈旁路術的可行性和長期療效。 Laurie D. DeLeve，Hepa