1、食管裂孔疝圍手術(shù)期的護理,主講人吳曉旭,疾病概述,食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達90%以上。食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴重程度無關(guān)。,疾病描述,食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達90%以上。,癥狀體征,食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴重程度無關(guān)?；瑒有土芽尊藁颊叱３]有癥狀；若有癥狀，往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由

2、于疝的機械性影響。食管旁裂孔疝的臨床表現(xiàn)主要由于機械性影響，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在兩個方面都可以發(fā)生癥狀。癥狀歸納起來有以下3 方面：,1.胃食管反流癥狀 表現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進食甜食、酸性食物，均可能誘發(fā)并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動型裂孔疝多見。,2.并發(fā)癥癥狀(1)出血：裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。(2)反流性食管狹窄：在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。,3)疝囊嵌頓：一般見于

3、食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。3.疝囊壓迫癥狀 當疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食管停滯或吞咽困難。,疾病病因,1.食管發(fā)育不全的先天因素。2.食管裂孔部位結(jié)構(gòu)如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。3.長期腹腔壓力增高的后天因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、習慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。4.手術(shù)后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術(shù)，破壞了正常的結(jié)構(gòu)亦可引起疝。5.創(chuàng)傷性裂孔疝。,病理生理,按照食管胃連接部所有位置，食管裂孔疝在形態(tài)上主要有以下4 種：1.滑動型食管裂孔疝(可復

4、性裂孔疝) 滑動型食管裂孔疝最常見。食管裂孔肌肉張力減弱，食管裂孔口擴大，對賁門起固定作用的膈食管韌帶和膈胃韌帶松弛，使賁門和胃底部活動范圍增大，在腹腔壓力增高的情況下，賁門和胃底部經(jīng)擴大的食管孔突入胸內(nèi)縱隔，在腹腔壓力降低時，疝入胸內(nèi)的胃體可自行回納至腹腔。,2.食管旁疝 較少見，僅占裂孔疝的5%20%，表現(xiàn)為胃的一部分(胃體或胃竇)在食管左前方通過增寬松弛的裂孔進入胸腔。有時還伴有胃-結(jié)腸大網(wǎng)膜的疝入。但食管-胃連接部分位于膈下并保持銳角，故很少發(fā)生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃體上部(巨大裂孔疝)則胃軸扭曲并翻轉(zhuǎn)，可發(fā)生潰瘍出血、嵌頓、絞窄、穿孔等嚴重后果。,3.混合型食管裂

5、孔疝 此型最少見，約占5%，是指滑動型食管裂孔疝與食管旁疝共同存在，常為膈食管裂孔過大的結(jié)果。其特點是除胃食管結(jié)合部自腹腔滑入后縱隔外，胃底乃至主要的胃體小彎部每伴隨裂孔的增大而上移。由于疝囊的擴大及疝入的內(nèi)容物不斷增加，可使肺和心臟受壓產(chǎn)生不同程度的肺萎縮和心臟移位。4.短食管型食管裂孔疝 主要由于食管縮短所致?？蔀殚L期反流性食管炎致食管纖維化，或為手術(shù)后、或為先天性原因致食管縮短。,診斷檢查,診斷：由于本病相對少見，且無特異性癥狀和體征，診斷較困難，對于有胃食管反流癥狀，年齡較大，肥胖，且癥狀與體位明顯相關(guān)的可疑患者應(yīng)予以重視，確診需要借助一些器械檢查。 其他輔助檢查： 1.X 線檢查 仍

6、是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。對于可復性裂孔疝(特別是輕度者)，一次檢查陰性也不能排除本病，臨床上高度可疑者應(yīng)重復檢查 2.內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率較前提高，可與X 線檢查相互補充旁證協(xié)助診斷。,治療方案,.內(nèi)科治療 治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。(1)生活方式改變：減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡前進食。睡眠時取頭高足低位，臥位時抬高床頭。避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹內(nèi)壓的因素。肥胖者應(yīng)設(shè)法減輕體重，有慢性咳嗽，長期便秘者應(yīng)設(shè)法治療。對于無癥狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當

7、給予上述治療即可。,(2)藥物治療：對于已有胸痛，胸骨后燒灼，反酸或餐后反胃等有胃食管反流癥狀者，除以上預防措施外，再給予抗反流及保護食管黏膜藥物，目的是消除反流癥狀，治療反流性食管炎，預防食管潰瘍，Barrett 食管及食管癌等并發(fā)癥。常用藥物有 ：抑酸劑 黏膜保護劑 促動力藥,2.外科治療(1)手術(shù)適應(yīng)證：食管裂孔疝合并反流性食管炎，內(nèi)科治療效果不佳。食管裂孔疝同時存在幽門梗阻，十二指腸淤滯。食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。食管裂孔疝懷疑有癌變。,護理措施,術(shù)前護理 飲食護理 給予高蛋白，豐富維生素，易消化飲食，進食時多咀嚼，不暴飲暴食，避免進食刺激性強的食物，如粗硬，酸辣，濃茶，酒等，頻繁反酸

8、的病人應(yīng)避免進食太多甜食，適當增加堿性食物，如牛奶，面條，稀飯等，如有習慣性便秘的人，應(yīng)多食新鮮蔬菜，水果，等纖維素含量高的食物，如肥胖的病人應(yīng)適量控制飲食，使體重減輕，如吞咽困難的病人應(yīng)給予軟食，半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。,體位進食后避免平臥，晚上睡覺時枕頭應(yīng)墊高或太高，以免胃液反流誤入呼吸道。,為減輕胸骨后疼痛不適，上腹部飽脹或反酸等癥狀，應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗酸藥物，如：西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁等，服藥時應(yīng)注意餐后服用，并觀察用藥的效果和副作用，長期服用西咪替丁的男性青年，可引起陽痿及乳腺發(fā)育，雷尼替丁及法莫替丁長期服用耐受良好，偶有便秘，腹瀉，腹脹，頭痛，頭暈，皮疹，如病人出現(xiàn)嘔血，應(yīng)遵醫(yī)囑給予止

9、血藥，還應(yīng)給予抗生素治療食管炎癥狀的呼吸系統(tǒng)癥狀，以免術(shù)后咳嗽，增加腹脹。,術(shù)后護理： 1體位與活動 ，血液動力學穩(wěn)定者取半臥位。 2 術(shù)后當天床上活動,活動中注意保護胃管及胸引管；若出現(xiàn)心悸、出冷汗、頭暈等應(yīng)立即停止，術(shù)后二天逐漸增加活動量。 3輸液及飲食 4維持出入量平衡，遵醫(yī)囑予抗炎止血等補液治療。 5術(shù)后禁食直至排氣拔除胃管后，遵醫(yī)囑可試飲水，若無不適，進流質(zhì)飲食2天左右后過渡到無渣半流。 6心理支持 保持良好的心態(tài)，正確對待疾病,4呼吸道管理：氧氣吸入霧化吸入鼓勵有效咳嗽咳痰 5切口、疼痛護理：觀察切口敷料情況及切口愈合情況， 有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。疼痛劇烈者給予止痛藥 6.胸管護理：見胸腔閉式引流護理常規(guī)。 7.導尿管的護理：記錄尿量，常規(guī)術(shù)后一天拔除，若生命體征不穩(wěn)定者暫緩，留置尿管者2/日會陰護理,8.胃管護理：持續(xù)胃腸減壓保持通暢，固定妥，并記錄內(nèi)置深度。觀察引流量、色、性質(zhì)并準確記錄。術(shù)后引流出大量鮮血或血性液伴生命體征改變考慮出血，遵醫(yī)囑生理鹽水Q2h沖洗，必要時用冰鹽水或加腎上腺素的冰生理鹽水沖洗。,9.并發(fā)癥的觀察與處理 出血：觀察生命體征、切口敷料、管周敷料、胃管及胸管引流