1、疼痛的藥物治療,藥劑科,1,學(xué)習(xí)交流PPT,定義（IASP）,疼痛是一種機(jī)體實(shí)際存在或潛在的組織損傷所引起的或相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。機(jī)體在受到傷害性刺激時(shí)不僅感覺疼痛，同時(shí)往往伴有情緒的變化，表現(xiàn)為一系列的軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)和自主神經(jīng)內(nèi)臟性反應(yīng)。,組織細(xì)胞損傷和對(duì)機(jī)體造成不良影響，肉體和精神遭受痛苦,機(jī)體防御性反應(yīng) 避免機(jī)體受到傷害,2,學(xué)習(xí)交流PPT,3,學(xué)習(xí)交流PPT,感知,調(diào)節(jié),傳導(dǎo),轉(zhuǎn)換,疼痛發(fā)生機(jī)制,4,學(xué)習(xí)交流PPT,分類,從病程分 急性痛 慢性痛 從人體的部位分 頭痛 頸肩痛 胸腹痛 腰腿痛等,從疼痛的來源分 皮膚痛 肌肉、肌腱、韌帶痛 關(guān)節(jié)痛 骨痛 內(nèi)臟痛 神經(jīng)痛等(含中樞

2、性疼痛),5,學(xué)習(xí)交流PPT,疼痛程度的分類,從疼痛的強(qiáng)度分 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,6,學(xué)習(xí)交流PPT,致痛病因分類,無菌性炎癥椎管內(nèi)外或關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織因急性損傷后遺或慢性勞損而引起的損害性疼痛。 機(jī)械性壓迫機(jī)體生物力學(xué)失去平衡，解剖位置改變，肌應(yīng)力異常引起的神經(jīng)血管受壓性疼痛。（神經(jīng)病理性疼痛）,7,學(xué)習(xí)交流PPT,部位分類,淺表痛由機(jī)械性、化學(xué)性、物理性的不良刺激引起皮膚、黏膜部位的疼痛。程度劇烈、定位精確多呈局限性如刀割、針刺。Adelta神經(jīng)傳遞。 深部痛內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、胸膜、腹部受刺激而產(chǎn)生的疼痛，常為灼痛，無明顯疼痛部位，不呈局限性。C神經(jīng)傳遞 牽涉痛深部痛表現(xiàn)為遠(yuǎn)離病灶的淺表

3、痛。深部神經(jīng)與體表神經(jīng)在脊髓匯合交錯(cuò)引起的痛。 周圍神經(jīng)痛,8,學(xué)習(xí)交流PPT,疼痛的評(píng)定,9,學(xué)習(xí)交流PPT,10,學(xué)習(xí)交流PPT,Wong-Baker faces pain rating scale,11,學(xué)習(xí)交流PPT,12,學(xué)習(xí)交流PPT,疼痛的治療藥物,第一階梯：乙酰氨基酚和非甾類消炎藥 對(duì)創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟痛無效 第二階梯：曲馬多及復(fù)方制劑 第三階梯：阿片類鎮(zhèn)痛藥。急性痛和癌性痛 輔助藥：（催眠藥、抗驚厥藥、抗心律失常藥、 抗抑郁藥）。 其它： 局麻藥。 2腎上腺素能受體激動(dòng)藥。 NMDA受體抑制藥。 神經(jīng)妥樂平、甲鈷胺等。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,2 傳導(dǎo) 對(duì)乙酰氨基酚 硬膜外阻滯

4、局麻,1 轉(zhuǎn)換 NSAIDS COX-2 抑制劑 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 局麻,4 下行調(diào)節(jié) 曲馬多 阿片類,3 感知 阿片類 曲馬多,Adapted from Julius 413(6852):203,不同藥物在疼痛產(chǎn)生通路上的作用點(diǎn)不同,14,學(xué)習(xí)交流PPT,15,學(xué)習(xí)交流PPT,第一階梯： NSAID 分類,水楊酸類 阿斯匹林,苯胺類 對(duì)乙酰氨基酚 (泰諾林/百服寧) 非那西林,有機(jī)酸類,奈基烷酸 奈丁美酮 （瑞力芬）,吲哚類（酪酸） 消炎痛（吲哚美辛） 舒林酸（奇諾力）,昔康類 美洛昔康 （莫比可）,丙酸、苯乙酸 奈普生 布洛芬(芬必得) 雙氯芬酸(扶他林),昔布類 羅非西布(萬絡(luò)) 塞來西布(

5、西樂葆),NSAID,第一階梯： NSAID 分類,水楊酸類 阿斯匹林,16,學(xué)習(xí)交流PPT,非甾體類抗炎藥（NSAIDs）,花生四烯酸,前列腺素,催化酶,環(huán)氧化酶(COX),（有兩種COX異構(gòu)體）,COX-I 結(jié)構(gòu)酶 存在于多種組織 人體正常成分 誘導(dǎo)產(chǎn)物PGE2等 可保護(hù)胃粘膜,COX-II 誘導(dǎo)酶 存在于炎癥部位 炎癥誘導(dǎo)產(chǎn)生 誘導(dǎo)產(chǎn)物PG導(dǎo)致炎癥介質(zhì) 釋放,誘發(fā)疼痛和炎癥,前列腺素,17,學(xué)習(xí)交流PPT,劑量依賴的毒性 不能耐受, 消化不良 胃腸出血 潰瘍，出血 / 穿孔,上消化道,腎,液體潴留,浮腫，高血壓 腎功能不全 / 衰竭 急性 / 慢性 心衰,抗血小板作用,血管性水腫,支氣管

6、痙攣,促使血液丟失,高致敏性,NSAIDs 關(guān)注安全性,18,學(xué)習(xí)交流PPT,Graumlich JF. Postgrad Med. 2001;109(5):117-20, 123-8.,NSAIDs 胃腸毒性,每年在美國 由于NSAIDs引起的胃腸并發(fā)癥住院100,000 估計(jì)引起 15,00016,500 死亡 每年在英國 18,000例上消化道急癥住院直接與NSAIDs使用有關(guān)(總數(shù)的30%) 估計(jì)引起 2,500患者死亡,Calculated from: Blower AL et al., Aliment Pharmacol Ther, 1997,19,學(xué)習(xí)交流PPT,第二階梯用藥：弱

7、阿片類藥物,可待因的合成類似物. 阿片受體低親和力中樞鎮(zhèn)痛藥.,20,學(xué)習(xí)交流PPT,阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，對(duì)受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對(duì)和受體的親和力僅為受體的1/25 。 世界衛(wèi)生組織疼痛治療原則第二階梯用藥，適用于治療中重度疼痛及不需要強(qiáng)阿片類藥物的治療。,曲馬多,21,學(xué)習(xí)交流PPT,曲馬多:副作用,頭暈乏力 頭痛、緊張或焦慮 激動(dòng) 肌肉震顫 嗜睡 視力模糊 消化不良、嘔吐、腹瀉 便秘 口干,22,學(xué)習(xí)交流PPT,第三階梯：強(qiáng)阿片類藥物,常用嗎啡、芬太尼與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生 鎮(zhèn)痛作用 急性疼痛患者用速效、短效藥物 慢性疼痛控、緩釋藥物 爆發(fā)痛即

8、釋速效藥物,23,學(xué)習(xí)交流PPT,慢性疼痛的概念,一種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續(xù)超過正常所需的治愈時(shí)間，或疼痛緩解后間隔數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作者成為慢性疼痛。 慢性疼痛是一種疾病。 對(duì)患者影響：生活質(zhì)量降低，軀體功能障礙，殘疾，常伴有焦慮、抑郁甚至自殺企圖 治療目的：減輕疼痛，改善功能,24,學(xué)習(xí)交流PPT,常見的慢性疼痛性疾病,頭面部痛 頸肩及上肢痛 胸背部痛 腰背部痛 下肢痛 血管源性疼痛 神經(jīng)痛 癌性疼痛 心理性疼痛 全身性疾病,25,學(xué)習(xí)交流PPT,慢性疼痛治療的“新”藥,阿片類藥物 即釋口服藥物 控釋口服藥物：氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、羥考酮 透皮劑型藥物 骨架擴(kuò)散型芬太尼透皮貼

9、劑 多模式平衡鎮(zhèn)痛配方 及通安 非阿片類藥物 抗驚厥藥物：加巴噴丁、普瑞巴林。 抗抑郁藥物：左洛復(fù)、文拉法辛等 局部給藥：利多卡因乳膏等。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,疼痛輔助用藥：抗癲癇藥物 最近十幾年抗癲癇藥物已經(jīng)用來治療許多非癲癇疾病的慢性疼痛 第一代的抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉 有鈉通道阻滯作用 對(duì)三叉神經(jīng)痛、糖尿病有一定效果 第二代抗癲癇藥物：加巴噴丁、普瑞巴林 不阻滯鈉通道,不良反應(yīng)更少 慢性疼痛合并電擊樣痛有效果 對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療有效,27,學(xué)習(xí)交流PPT,加巴噴丁作用機(jī)制,加巴噴丁治療神經(jīng)痛的作用機(jī)制 -對(duì)NMDA受體的拮抗作用 -對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣離子通道的拮抗和對(duì)外周神經(jīng)

10、的抑制作用 -對(duì)GABA介導(dǎo)的傳入通路的抑制（減少了興奮性傳入信號(hào)）,28,學(xué)習(xí)交流PPT,疼痛輔助用藥：抗抑郁藥物,分為：三環(huán)抗抑郁藥(TCAD) 、選擇性血清素?cái)z取抑制藥(SSRI) 、血清素去甲腎上腺素?cái)z取抑制藥(SNRI) 、單胺氧化酶抑制藥(MAOI) 阿米替林是非選擇性去甲腎上腺素和5羥色胺的重 吸收抑制劑 新的抗抑郁藥物：文拉法辛 、舍曲林、度羅西汀 選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑 新型抗抑郁藥,抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺重吸收 與老的抗抑郁藥比較：抗膽堿能副作用更小,29,學(xué)習(xí)交流PPT,地西泮、舒樂安定、氯硝基安定等苯二氮卓 類藥 與大腦邊緣系統(tǒng)內(nèi)BZ受體結(jié)合,開放氯離子通道, 激動(dòng)GABA 受體 鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌松、