1、糖尿病足介入治療的臨床應用和探索，內科王俊凱，1，學習交流PPT，目錄，2，學習交流PPT，目錄，定義流行病學臨床表現，3，學習交流PPT，糖尿病足指的是糖尿病引起的下肢動脈病變和局部神經異常引起的足部感染，潰瘍和深層組織破壞。 (WHO定義)，定義，4，溝通PPT，糖尿病足是最嚴重和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，重癥者會導致截肢。 約15名糖尿病患者一生中會發(fā)生糖尿病性足潰瘍。 由于糖尿病性足潰瘍常并發(fā)廣泛的感染，常見足潰瘍切斷，足潰瘍的病史使其后的切斷率增加了23倍，80的非侵襲性切斷由足潰瘍引起，糖尿病性足潰瘍患者1124可發(fā)展為部分切斷。 糖尿病足病的發(fā)生主要與糖尿病下肢動脈疾病、周圍

2、神經病變、足部感染和損傷有關，足潰瘍的防治可明顯降低截肢率。 流行病學、5、交流PPT、糖尿病足潰瘍治療費用巨大，國際糖尿病聯(lián)盟公布了1997年糖尿病下肢并發(fā)癥的醫(yī)療費。 一般足潰瘍?yōu)?6580美元，腳趾和其他遠端切斷為25241美元，大切斷為31436美元。 美國每年糖尿病患者的費用占衛(wèi)生事業(yè)費的5%-6%，其中的1/3用于糖尿病足治療。 美國的平均截肢費用是25000美元，瑞典是43000美元。 早期正確的防治，能使45%-85%的患者從截肢中解放出來。 糖尿病足保守治療成功，可大幅度減少醫(yī)療費，瑞典資料顯示，截肢費用相當于80%。 學習流行病學，6，交流PPT，臨床表現，足潰瘍逐漸加重，

3、重癥者截肢，足、足涼，麻木，四肢感覺遲鈍或喪失。 運動后出現腿部疼痛和間歇性跛行，休息后緩解。 足部畸形，嚴重時會形成下肢潰瘍，感染至壞疽，威脅生命。 7、交流PPT，目錄，高危因素血管病變篩選神經病變篩選糖尿病足分級，8、交流PPT，病理，高危足：糖尿病神經病變引起的保護性感覺缺失，糖尿病下肢血管病變，足畸形和既往潰瘍和截肢史等容易發(fā)生足潰瘍的足。 9、交流PPT、高危因素、學習神經病變(感覺、運動神經、自律神經)的周圍血管病變、有糖尿病性足潰瘍病史的足畸形(鷹爪足、Charcot足等)和有胼胝體失明和視力嚴重減退的腎臟病變，特別是并發(fā)慢性腎功能衰竭的老年人，特別是獨立生活者10、學習交流P

4、PT，有些特征癥狀如間歇性跛行和靜息性疼痛等，提示下肢動脈病變嚴重，有暫時或持續(xù)失血代償，皮膚變得蒼白變薄，干燥，不出汗，皮膚溫度下降，脫毛，腳的改變遠端肢體供血不良的下肢體位，腳的皮膚顏色變化，如抬起下肢，皮膚變得蒼白，下垂時出現紫紅，提示腳循環(huán)不良的脛后動脈和足背動脈搏動是反映肢端供血情況的最直接生命體征，脈消失是肢體的嚴重缺血學習血管病變的篩選，11，交流PPT，用手觸摸足底動脈、脛后動脈、腘繩肌動脈，掌握動脈搏動情況，明確有無動脈病變。 血管病變的篩選，12，交流PPT，踝肱指數：即踝動脈壓除以肱動脈壓。 健康人腳踝血管動脈的收縮壓高于肱動脈的收縮壓，因此指數正常值大于1。 顯示ABI

5、1.30動脈彈性差的0.91ABI1.30是正常的0.41ABI0.90顯示有輕度到中度的末梢動脈疾病0.00ABI0.40顯示有重度的末梢動脈疾病。 學習血管病變的篩選、13、溝通PPT的優(yōu)點：可以篩選出無創(chuàng)價格低、簡便、重現性高的早期PAD，預測今后心腦血管事件的風險。缺點：不能預測受側支循環(huán)影響的運動時的血供，不能準確地預測動脈硬化、鈣化患者準確性低的缺血程度。 評價頻率：對2型糖尿病患者每年應進行ABI篩選的有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，無論年齡如何，都應進行全面的動脈病變檢查和評價。 血管病變的篩選、踝肱指數(ABI )、14、交流PPT、血管病變的篩選、腳趾血壓測定(TBI ) :也

6、有患者因周圍動脈病變鈣化而血管不閉合，假性動脈壓上升。 這種血管鈣化的患者ABI值一般不反映，但在這種情況下，可以進行腳趾血壓的測定，稱為TBI。 由于腳趾動脈一般不鈣化，所以腳趾的血壓值反映患者下肢的情況。 15、學習交流PPT，經皮氧分壓(TCPO2 )監(jiān)測：直接反映組織血氧供給情況，且是一種無創(chuàng)、低成本、可重用的檢測方法。 判斷患者潰瘍能否愈合，是否需要截肢治療，有助于預測傷口的愈合情況。 同時在靜脈潰瘍的診治、慢性足傷的研究、治療定量評價中起著重要作用。 通過血管病變的篩選、16、溝通PPT、下肢超聲波檢查下肢動脈的血管狹窄程度和血流量情況是一種方便、無創(chuàng)的檢查方法。 MRI和CTA檢

7、查接近無創(chuàng)，方便，三維重建后可顯示血管的形態(tài)和病變情況。 如果血管造影嚴重缺血或無創(chuàng)性檢查發(fā)現異常，應該進行血管造影，通常用于外科治療(血管重建或切斷)或介入治療前的病變定位，可以全面了解血管病變的范圍、程度和側支循環(huán)的形成情況。 學習血管病變的篩查，17，交流PPT，針刺痛覺檢查：用針腳輕刺足底1，3，5趾腹部和足底皮膚，詢問疼痛和疼痛的程度，如無痛則刺足外側和足底皮膚。 結果：正常，減弱或消失，過敏，神經病變篩選，18，交流PPT，溫度感覺檢查： Tip-Therm(Germany )冷熱感覺檢測器判定患者是否感到異常。 結果正常、減弱、消失、神經病變的篩選、19、學習交流PPT、尼龍線檢

8、查(10g單纖維尼龍線):用工具觸摸患者不同足部(注意避開繭部分)，閉上眼睛，使探針與皮膚接觸，用力彎曲探針，持續(xù)2秒鐘神經病變的篩選，20，學習交流PPT，音叉振動感覺檢查：將振動了的128Hz音叉的前端放在雙腳大拇指背面的骨隆突起上各測試3次，詢問患者閉著眼睛的情況下是否感覺到音叉的振動，3次中2次以上誤判定為缺乏振動感覺，3次中2次神經病變的篩選、21、溝通PPT、糖尿病足分級、糖尿病足病變一般有幾種分類方法：一種是病因學分類，糖尿病足潰瘍分為神經性、缺血性和混合性。 另外，根據病情的嚴重性、癥狀進行分類，如Wagner等級、Fontaine等級、Rutherford分類法等。22、交流

9、PPT、Wagner等級、Wagner0等級：有發(fā)生糖尿病足潰瘍的危險因素的足，目前無潰瘍。 23、交流PPT、Wagner等級、Wagner等級：表面有潰瘍，臨床上無感染。24、交流PPT、Wagner等級、Wagner等級：較深的穿透性潰瘍，常無蜂窩組織炎、膿腫和骨頭感染，潰瘍部位存在厭氧菌、產氣菌等特殊細菌。 25、交流PPT、Wagner等級、Wagner等級：有深部潰瘍，很好地影響骨組織，有深部膿腫和骨髓炎。 26、交流PPT、Wagner等級、Wagner等級：提示缺血性潰瘍、局部或足特殊部壞疽、壞死組織合并感染、神經病變合并、無疼痛壞疽、神經病變。27、交流PPT、Wagner等

10、級、Wagner等級，即滿足壞疽、主動脈閉塞起著主要作用。 應學習溝通PPT、公司日志、Fontaine分期和Rutherford分類法、糖尿病足患者，積極評價其癥狀。目前常用的評價體系是Fontaine分期和Rutherford分類法。 如果Fontaine分期在期以上或Rutherford分級在3級以上，且臨床表現為安靜痛或缺血性潰瘍壞疽，則被診斷為重癥肢體缺血(CLI )。 29、溝通PPT、目錄、介入治療適應癥的禁忌癥和并發(fā)癥是什么，30、學習溝通PPPT，介入治療：通過局部穿刺技術，使用特殊的導管導向和氣球，擴張病變部位血管，或不插入支架可以實現再開通狹窄和閉塞的血管的目的，改善肢體

11、的血供，改善潰瘍及其鄰近組織的微循環(huán)和氧代謝，為修復缺損組織創(chuàng)造有利條件，較好地實現潰瘍愈合和保肢的治療目標。 學習31、溝通PPT、Company Logo、糖尿病足介入治療的適應證，篩選合并下肢動脈病變的糖尿病足患者是糖尿病足介入治療的第一步。 32、學習交流PPT、糖尿病足介入治療的適應癥、33、學習交流PPPT、Company Logo、34、學習交流PPPT、附加文本、附加文本、附加文本、附加文本、并發(fā)癥很常見手術結束時，在穿刺部位造影觀察后退出導管，壓迫穿刺部位，纏上繃帶制動，制動期間被動地活動下肢，避免靜脈血栓形成。 氣球直徑過大的話，動脈會破裂，氣球會擴張，容易形成動脈解離。

12、選擇小徑、長球囊可以減少動脈夾層的發(fā)生，但如果形成的夾層影響血流速度，則用球囊貼上，必要時用支架貼上。 術前使用抗血小板藥和術中抗凝固藥可以減少術后動脈急性閉塞的發(fā)生。 介入治療傷小，可在局部麻醉下手術，對重要器官功能的影響小，相關禁忌癥少，主要忍受局部麻醉手術、全身感染性疾病和造影劑過敏等。 介入治療的禁忌癥和并發(fā)癥，35，交流PPT，目錄，糖尿病足介入治療的目標糖尿病足介入治療的策略，36，學習交流PPPT，糖尿病足介入治療的目標，37，學習交流PPPT，附加文本，附加文本，附加文本，附加文本糖尿病足患者的病變特征以膝下動脈多支多節(jié)的閉塞性病變?yōu)橹鳎∽冄茆}化嚴重，遠端流出路差，最常見的

13、膝下病損血管是脛骨前，脛骨后動脈腓動脈是膝下三根主血管中最后發(fā)生病變的血管。 糖尿病患者膝下動脈閉塞缺血引起的反應性血管增殖和側支血管形成能力差，其側支血管分布少，循環(huán)差，即使患者出現單一脛骨動脈閉塞，也多因其側支循環(huán)不足而發(fā)展成CLI和足潰瘍。 學習糖尿病足介入治療的策略，38，交流PPT，點擊附加文本，點擊附加文本，介入治療以血管領域理論為指導，小腿來源的三條動脈將足分為五個血管領域。 開通潰瘍地區(qū)的直接供血動脈是治療的優(yōu)先，在不能實現的情況下，開通相鄰的間接供血動脈也可以取得良好的臨床效果。 腓動脈的解剖末端位于踝關節(jié)以上，延伸至足部的側支很少，單純治療腓動脈也不能提供防止踝關節(jié)以上切斷的有效血液供給，因此，糖尿病患者應盡量通過脛骨和后動脈獲得到足部的血液輸送。 脛骨前、后動脈分別提供腳趾和腳后跟的血供，臨床上根據足部血管分布的解剖學特征和病變部位的差異，應該有選擇地開通提供病變部位的血管。 學習糖尿病足介入治療策略，39、溝通PPT，點擊附加文本，點擊附加文本，點擊附加文本，病例，患者張XX，女，76歲，因“發(fā)現血糖上升17年多，左腳壞疽3月”入院。 既往高血壓史。 到2月為止曾在別的醫(yī)院接受過清創(chuàng)斷指術。學習左腳壞疽wagner4級，40級，通信PPT，