1、.,1,Pilon骨折診斷與治療,解放軍總醫(yī)院骨科 陶笙,.,2,歷史,法國(guó)放射學(xué)家Destot在1911年首先提出 “tibial Pilon”的概念 1952年，Bonin提出“tibial plafond”一詞 現(xiàn)泛指脛骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面及干骺端的 骨折 發(fā)生率：下肢骨折的1%，脛骨骨折的 3%10%左右,.,3,骨折特點(diǎn),發(fā)生在踝關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)面 不同程度的壓縮及粉碎 高度丟失及不穩(wěn)定 關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性損傷或永久性不平整 并發(fā)癥多、病廢率高,.,4,損傷機(jī)制,損傷能量 低能量：旋轉(zhuǎn)、剪切暴力 高能量：直接壓縮、撞擊 關(guān)節(jié)位置 跖曲位、中立位、背伸位 腓骨骨折 75%85%,.,5,Ruedi

2、-Allgower分型,Ruedi-Allgower分型 型：無(wú)移位的劈裂骨折，骨折線延至脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)無(wú)移位,.,6,Ruedi-Allgower分型,型：脛骨遠(yuǎn)端中度移位，關(guān)節(jié)面中度對(duì)合不良，關(guān)節(jié)面移位明顯但無(wú)粉碎,.,7,Ruedi-Allgower分型,型：脛骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎，關(guān)節(jié)面對(duì)合 不良，脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮骨折,.,8,AO分型,其AO分型中，脛骨遠(yuǎn)端骨折B型及C 型骨折定為Pilon骨折 B型骨折：干骺端基本完整，部分關(guān) 節(jié)內(nèi)骨折 C型骨折：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，累及干骺端 各種骨折,.,9,治療方法,切開(kāi)復(fù)位，鋼板內(nèi)固定（ORIF） 外固定架 超關(guān)節(jié)外固定 組合外固定 有限內(nèi)固

3、定結(jié)合外固定架 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù),.,10,切開(kāi)復(fù)位，鋼板內(nèi)固定（ORIF）,固定腓骨 恢復(fù)肢體長(zhǎng)度、維持對(duì)線 解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面 復(fù)位重點(diǎn)、影響預(yù)后 植骨 內(nèi)側(cè)置放鋼板,.,11,ORIF要點(diǎn),腓骨復(fù)位第一重要，與脛骨切口相距不 小于7cm 關(guān)節(jié)面復(fù)位： 順序：外側(cè)、后唇、內(nèi)踝三個(gè)重點(diǎn)。 要點(diǎn)：外側(cè)優(yōu)先、距骨參考、“過(guò)牽” 內(nèi)側(cè)鋼板，以三葉草形為首選，,.,12,外固定架,超關(guān)節(jié)外固定 半針外固定、遠(yuǎn)端分別置于跟骨與 距骨、踝關(guān)節(jié)鉸鏈固定 組合外固定 多針組合、解放踝關(guān)節(jié)、適應(yīng)癥略 窄,.,13,外固定架要點(diǎn),外固定架在理論上幾乎適用于任何類型 的脛骨下端骨折，無(wú)論 開(kāi)放與閉合、軟組織條件、粉碎程度

4、 超關(guān)節(jié)注意是否有同側(cè)跟、距骨骨折 組合式注意是否有同側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，另 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，適用于AO分型中的A型 及C1、C2型,.,14,有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架,利用超關(guān)節(jié)或組合式外固定架，結(jié)合經(jīng) 皮拉力釘 透視下骨折復(fù)位，外固定架固定，經(jīng)皮 拉力釘骨折塊加壓固定 微創(chuàng) 植骨？,.,15,關(guān)節(jié)鏡下手術(shù),超關(guān)節(jié)外固定架固定 結(jié)合有限內(nèi)固定，利用經(jīng)皮拉力釘 關(guān)節(jié)鏡下整復(fù)關(guān)節(jié)面 早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié),.,16,外固定架,采用熙可公司提供的帶關(guān)節(jié)的半針超關(guān)節(jié)外固定架，其優(yōu)點(diǎn)： 、固定穩(wěn)定，對(duì)骨質(zhì)疏松病人有羥基磷灰石表面噴涂固定針可選 、操作相對(duì)簡(jiǎn)單 、帶有微動(dòng)關(guān)節(jié)，可提供早期關(guān)節(jié)活動(dòng),.,17,.,18,202

5、0/7/7,.,19,.,20,空心釘及術(shù)中X線透視,術(shù)中X線透視下調(diào)整骨折對(duì)線，將骨折復(fù)位 透視下利用空心釘技術(shù)將碎骨片復(fù)位，同時(shí)將關(guān)節(jié)面骨塊固定,.,21,操作方法,透視定位，安裝外固定架，骨折復(fù)位 關(guān)節(jié)鏡檢，鏡下直視下骨折碎塊復(fù)位，同時(shí)一期行關(guān)節(jié)清理及關(guān)節(jié)軟骨修復(fù) 空心釘固定,.,22,外固定進(jìn)針示意圖,.,23,臨床資料,總結(jié)2002年11月至2004年3月共46例Pilon骨折病人，男25例，女21例。隨診時(shí)間12個(gè)月2個(gè)月，平均為7.3個(gè)月。其中27例為AO分型B23型，19例C型骨折,.,24,結(jié) 果,骨折愈合時(shí)間2.58個(gè)月，平均約4.4個(gè)月 外固定架拆除時(shí)為48個(gè)月，平均5.

6、7個(gè)月 無(wú)骨折不愈合，無(wú)感染患者,.,25,針眼滲出36%（67/184枚），在45周左右局部換藥痊愈 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查骨折愈合欠佳2例，將外固定架加壓、部分負(fù)重行走2個(gè)月后骨折愈合，拆除,.,26,典型病例,男，25歲 車禍致左脛骨遠(yuǎn)端骨折4小時(shí)入院 傷后5天手術(shù),.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,爭(zhēng)議焦點(diǎn),固定方式 內(nèi)固定 or 外固定 手術(shù)時(shí)機(jī) 開(kāi)放傷 外固定、清創(chuàng)、擇期內(nèi)固定 閉合傷 急診 or 擇期？ 植骨,.,32,手術(shù)時(shí)機(jī),開(kāi)放傷 閉合傷 急診手術(shù) 軟組織損傷 肢體腫脹 擇期手術(shù) 710天,.,33,手術(shù)并發(fā)癥及處理,ORIF術(shù)后 關(guān)節(jié)功能、軟組織愈合 外固定術(shù)后 針眼滲出、松動(dòng)、感染 骨折不愈合，關(guān)節(jié)僵直，骨關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)融合、人工關(guān)節(jié)、截肢,.,34,結(jié)論,Pi