1、.,1,晚期胃癌的治療策略,河南科技大學(xué)第一醫(yī)院 郭雙雙,.,2,總 結(jié),主 要 內(nèi) 容,胃癌基本知識(shí),NCCN診療流程與病歷實(shí)踐,1,2,3,.,3,胃癌流行病學(xué),世界平均上胃癌發(fā)病率約為17.6/10萬 ，高的可超過100/10萬，低的則不足10/10萬 日本、智利、哥斯達(dá)黎加和匈牙利為高發(fā)地區(qū) 非洲、北美洲許多地區(qū)以及印度和印度尼西亞等國，胃癌的發(fā)病率較低,.,4,流行病學(xué),胃癌是我國的第二大常見腫瘤。 我國屬胃癌較高發(fā)病區(qū) 中國胃癌男女人口死亡率 男性為20.9/10萬，女性為10.2/10萬 高居各類惡性腫瘤之首 存在明顯城鄉(xiāng)差異 城市：15.3/10萬，農(nóng)村：24.4/10萬 農(nóng)村

2、是城市的1.6倍,.,5,流行病學(xué),我國/期胃癌占總胃癌患者60%以上,.,6,流行病學(xué),中國胃癌患者預(yù)后-5年生存率,AJCC分期 美國 日本 中國,A 78% 95% 93.7% B 58% 86% 80.2% 34% 71% 65.7% A 20% 59% 44.8% B 8% 35% 23.1% 7% 17% 10.8%,總計(jì) 28% 61.4% 40%,.,7,東方國家胃癌預(yù)后好可能原因？,早期診斷 - 日韓國家在40歲的人群中每2年開展一次全國性胃癌篩查（如上消化道造影/胃鏡） - 治愈切除患者50%為期患者 治療差異 - 手術(shù)：D2切除術(shù)是東方國家的標(biāo)準(zhǔn)治療方案 - 亞洲人群治療

3、效果佳：年齡輕、體型瘦 發(fā)病部位不同 - 胃食管交接癌發(fā)病率低,.,8,發(fā)病病因,.,9,發(fā)病病因,遺傳因素 胃癌患者的親屬中，一級(jí)親屬患病率二級(jí)親屬患病率一般人群患病率。其中一級(jí)親屬的患病率是一般人群的2-3倍。 一小部分胃癌（1%-3%）與遺傳性胃癌易感綜合征有關(guān)。據(jù)估計(jì)，25%的常染色體顯性遺傳性彌漫型胃癌易感家族存在上皮鈣粘素突變；這一類胃癌被稱為遺傳性彌漫型胃癌。 例：拿破侖一家，其父、祖父、3個(gè)姐妹和4個(gè)兄弟，以及本人都死于胃癌。,.,10,發(fā)病病因,癌前狀態(tài) 胃腺瘤性息肉：2cm者有惡變傾向，多發(fā)單發(fā)。 胃潰瘍：癌變率為5%。 萎縮性胃炎：癌變率為10%。重度不典型增生者，約3/

4、4有潛在的胃癌危險(xiǎn)性。 殘胃癌：1.3%8.9%，且與手術(shù)后經(jīng)過時(shí)間呈正比。,.,11,解剖學(xué)（胃的結(jié)構(gòu)）,胃的結(jié)構(gòu)：胃壁從外向內(nèi)由漿膜、肌層、黏膜下層和黏膜層構(gòu)成 漿膜：屬于腹膜臟層的一部分； 肌層：形成幽門括約?。ㄓ拈T口）； 黏膜下層：為疏松結(jié)締組織，內(nèi)有豐富的血管和淋巴管； 黏膜層：厚約0.7-0.8毫米，胃在空虛時(shí)黏膜形成許多不規(guī)則皺襞。,.,12,好發(fā)部位,胃癌好發(fā)于胃竇部位及胃體部，特別是小彎側(cè)為多。資料統(tǒng)計(jì)，胃竇小彎最多，占43.7%；其次為胃體小彎,占19.5%；賁門部占9.0%；胃角部占6.5%；胃體大彎與胃底部最少見。,.,13,病理大體分型（1）,早期胃癌,病變僅侵及粘膜

5、或粘膜下 根據(jù)病灶形態(tài)分三型: 型（隆起型） 型（淺表型）常見 a（淺表隆起型） b（淺表平坦型） c（淺表凹陷型） 型（凹陷型）,.,14,病理大體分型（1）,隆起型（I型）早期胃癌,表面隆起型（IIa型）早期胃癌,凹陷型（III型）早期胃癌,混合型早期胃癌,.,15,病理大體分型（2）,進(jìn)展期胃癌 (中晚期),病變深度超越粘膜下層 按Borrmann分型 型 （結(jié)節(jié)型） 3%5% 型 （潰瘍局限型） 30%40% 型 （浸潤(rùn)潰瘍型） 50% 型 （彌漫浸潤(rùn)型） 10%,.,16,病理大體分型,早期胃癌 進(jìn)展期胃癌,.,17,組織病理學(xué)分型（WHO）,胃癌分為：腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌、類癌

6、、未分化癌和不能分類的癌，腺癌又分為：管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、 印戒細(xì)胞癌,.,18,胃癌的lauren分型,管狀腺癌、乳頭狀腺癌、 粘液腺癌、 印戒細(xì)胞癌，低分化腺癌普通型胃癌 Lauren將普通型胃癌分為腸型，彌漫型及混合型。,.,19,腸型及彌漫型的對(duì)比,腸型 彌漫型 年齡 55歲，男多 48歲， 女多，家族史 鏡下 腺腔樣 彌漫成片，無腺腔，分化差 起源 腸化生黏膜 胃固有黏膜 對(duì)應(yīng)類型 乳頭狀，管狀 低分化，印戒 外形 息肉 蕈傘 潰瘍 彌漫浸潤(rùn) 分期 較早 N3及T3,T4居多 部位 下部癌 上部癌 HERB2 突變率高 預(yù)后 較好 差,.,20,特殊類型-AFP陽性胃癌,

7、.,21,特殊類型-AFP陽性胃癌,.,22,特殊類型-AFP陽性胃癌,.,23,特殊類型-AFP陽性胃癌,與常見的胃癌肝轉(zhuǎn)移不同的是，除了肝轉(zhuǎn)移外，腹腔淋巴結(jié)腫大，門靜脈系統(tǒng)癌栓，表現(xiàn)較強(qiáng)的侵襲性，門靜脈系統(tǒng)包括門靜脈左右支及主干、脾靜脈、腸系膜上靜脈見大量低密度充盈缺損，受累血管擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描充盈缺損處明顯強(qiáng)化。 AFP陽性是胃癌預(yù)后不良的獨(dú)立因素,.,24,轉(zhuǎn)移途徑,直接浸潤(rùn)蔓延 淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑） 血行轉(zhuǎn)移，多見肝，其次肺 腹膜種植轉(zhuǎn)移,.,25,臨床表現(xiàn)（癥狀）,早期胃癌 無特異,類似潰瘍病表現(xiàn) 進(jìn)展期胃癌 上腹痛和體重減輕為最常見 賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難 幽門梗阻時(shí)

8、出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐宿食 癌腫侵及血管可有嘔血及黑便 晚期胃癌 消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀,.,26,臨床表現(xiàn)（體征）,早期：無明顯體征，偶有上腹部深壓痛 進(jìn)展期：上腹部可捫及腫塊 轉(zhuǎn)移： 鎖骨上淋巴結(jié)腫大 肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水 直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊,.,27,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析 X線鋇餐檢查： 早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影 進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90以上 結(jié)節(jié)型：充盈缺損 潰瘍型：胃輪廓內(nèi)龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷 浸潤(rùn)型：胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，胃腔狹窄 胃鏡+活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段,

9、.,28,胃惡性腫瘤的分期制定,在腫瘤治療中，治療前進(jìn)行準(zhǔn)確分期、明確分期后采取最佳治療手段進(jìn)行正確的治療，這是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，是正確制定治療方案的基石，也是獲得腫瘤根治希望的所在。 影像學(xué)檢查 內(nèi)鏡超聲（EUS）：為早期胃癌必查項(xiàng)目 PET/CT：術(shù)前分期準(zhǔn)確率提高到68% 腹腔鏡：對(duì)腹腔種植和CT無法發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移。檢出率提高 腹腔細(xì)胞學(xué) NCCN首次提到其在術(shù)前分期中的價(jià)值 其陽性是胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素 檢測(cè)簡(jiǎn)便但存在陽性率低和假陽性的問題。有必要進(jìn)一步探索,內(nèi)鏡觀察黏膜表面病變形態(tài) 超聲獲得病變與消化管管壁各層次的相互關(guān)系及周圍鄰近重要臟器的超聲影,.,29,.,30,賁門右

10、賁門左 沿小彎側(cè) 沿大彎側(cè) 幽門上區(qū) 幽門下區(qū) 胃左動(dòng)脈周圍 肝總動(dòng)脈周圍 腹腔干周圍 脾門 脾動(dòng)脈干周圍 胰十二指腸韌帶內(nèi) 胰頭十二指腸后 腸系膜血管根部 結(jié)腸中動(dòng)脈旁 腹主動(dòng)脈旁,4sa. 胃短 4sb.網(wǎng)膜左 4d.網(wǎng)膜右 110. 下胸部食管旁淋巴結(jié) 111.膈上淋巴結(jié),.,31,日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA）分期,原發(fā)腫瘤（T） T1 腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）和/或粘膜下層（SM） T2 腫瘤侵犯固有肌層（MP）或漿膜下層（SS） T3 腫瘤穿透漿膜（SE） T4 腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI） Tx 不明 區(qū)域淋巴結(jié)（N） 淋巴結(jié)分組分站（見ST-3） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度 N0 無淋巴結(jié)

11、轉(zhuǎn)移證據(jù) N1 第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，第二、三站淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 N2 第二站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，第三站淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 N3 第三站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估 肝轉(zhuǎn)移（H） H0 無肝轉(zhuǎn)移 H1 有肝轉(zhuǎn)移 Hx 不清楚 腹膜轉(zhuǎn)移（P） P0 無腹膜轉(zhuǎn)移 P1 有腹膜轉(zhuǎn)移 Px 不清楚,腹腔細(xì)胞學(xué)（CY） CY0 腹腔細(xì)胞學(xué)良性或無法確定 CY1 腹腔細(xì)胞學(xué)可見癌細(xì)胞 CYx 未做 其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M0 腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)外無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)外有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx 不清楚 分期,.,32,.,33,分期記憶小訣竅,T+N=1-2 I期 T+N=3-4 II期 T+N=5-7

12、III期 T4bN0是個(gè)例外，屬于IIIB期,.,34,胃癌治療,局限期：手術(shù)，化療，放療 晚期轉(zhuǎn)移性胃癌：化療，靶向治療，對(duì)癥支持,.,35,病人資料,男性，51歲，公務(wù)員，于2008-10入院 半月前，患者腹脹腹痛，無黑便，無發(fā)熱。 查體：無黃疸，淺表淋巴結(jié)無腫大，肝肋下3CM可觸及，輕壓痛。KPS:90分，住院營(yíng)養(yǎng)評(píng)分：1分。 生化：膽紅素正常，ALT：85U/L，AST：65U/L,LDH:205U/L.血常規(guī)正常。 術(shù)前免疫（-） CEA：68.13ng/ml，CA199:142.5ng/ml,AFP:3ng/ml,.,36,CT,肝內(nèi)多發(fā)占位，胃壁增厚，肺內(nèi)未見異常,.,37,胃鏡

13、,胃小彎側(cè)可見一約2*2大小的潰瘍，邊緣不規(guī)整，質(zhì)硬，觸之易出血。病理：低分化腺癌。 經(jīng)皮肝臟腫瘤穿刺提示：低分化腺癌,CK （+）,EMA（+）,CEA （+），AFP（-）CD68 （灶+），HerB2 （+）結(jié)合免疫組化考慮來源于消化道。,.,38,診斷：胃低分化腺癌肝轉(zhuǎn)移（IV期） 下一步治療,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,.,45,乳癌的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),.,46,.,47,胃癌HER2檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),與乳癌不同 較高的腫瘤異質(zhì)性； HER2陽性以腸型胃癌多見， 陽性細(xì)胞可以呈基底外側(cè)或側(cè)面的不連續(xù)膜著色。 如以乳腺癌評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估胃癌，胃癌HER2評(píng)分會(huì)低于客觀情況

14、，其假陰性率可高達(dá)50%。,.,48,胃癌HER2檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),以Hofmann標(biāo)準(zhǔn)判定 IHC3+以及IHC2+/FISH+胃癌（或胃食管結(jié)合部癌），曲妥珠單抗聯(lián)合化療比單純化療的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了26%-35%。 （P=0.0046） 中國胃癌HER2陽性率范圍為8.7%-13%， HER2狀態(tài)與預(yù)后無關(guān)。,.,49,.,50,.,51,.,52,.,53,.,54,.,55,.,56,.,57,患者治療經(jīng)過,2008-10至2009-02 行DCF化療6周期， BMI：2.0M2 多西他賽：140mg,D1 DDP： 50mg,D1-3 氟尿嘧啶：1.25g,D1-5,.,58,復(fù)查CT,化療第3次后,化療第6次后,.,59,胃鏡：胃小彎側(cè)仍可見一潰瘍，大小約1.3*1.5CM，考慮為惡性。 行“卡培他濱”單藥口服化療至2011-06，病情進(jìn)展。 2011-06繼續(xù)行“DCF”化療，化療后肝臟內(nèi)病灶好轉(zhuǎn)。 2011年09月，患者于家中抽搐，后死于腦轉(zhuǎn)移。,.,60,小結(jié),晚期胃癌的一線化療首選雙藥，如PS允許可三藥 無金標(biāo)準(zhǔn)