1、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科丁巖,顱內(nèi)靜脈解剖,幕上靜脈系統(tǒng) 幕下靜脈系統(tǒng) 硬膜靜脈竇 上矢狀竇 下矢狀竇 直竇 橫竇 乙狀竇 巖竇 海綿竇 蝶頂竇,上矢狀竇,下矢狀竇,直 竇,橫 竇,乙狀竇,巖上竇 & 巖下竇,腦靜脈竇內(nèi)血流方向,腦靜脈 上矢狀竇 下矢狀竇 直竇 竇匯 橫竇 乙狀竇 頸內(nèi)靜脈 眼靜脈 海綿竇 巖上竇 巖下竇,解剖學(xué)特點(diǎn)(1),大腦半球背外側(cè)的淺靜脈引流大腦外側(cè)2cm和白質(zhì)的血液進(jìn)入主要的靜脈竇。 大腦深靜脈向心方向引流深部半球白質(zhì)、基底節(jié)和間腦的血液。 上矢狀竇引流皮層的大部分血流，它也接受板障靜脈（通過導(dǎo)靜脈與頭皮靜脈相連接）的血液。,解剖學(xué)特點(diǎn)(2

2、),硬膜竇含有大部分蛛網(wǎng)膜顆粒以吸收CSF。 大腦靜脈是薄壁的、無肌纖維，缺乏彈性，無收縮力，且無瓣膜。 當(dāng)引流大腦的血液進(jìn)入硬膜竇被阻塞時(shí)，大腦靜脈可以擴(kuò)張，血液逆流，通過吻合支使側(cè)枝循環(huán)建立。,靜脈血栓形成與動(dòng)脈血栓形成的區(qū)別,1、靜脈竇和靜脈管壁不同于動(dòng)脈。 2、腦靜脈吻合支較動(dòng)脈豐富的多。 3、血栓成分不同。 動(dòng)脈血栓主要為白色血栓，靜脈血栓為延續(xù)性血栓（白色血栓+混合血栓+紅色血栓）。 4、起病形式不同。 靜脈系統(tǒng)血栓形成可為急性、亞急性和慢性起病。 5、臨床表現(xiàn)不同。,顱內(nèi)靜脈竇血栓形成流行病學(xué),局部原因 炎癥 頭外傷 腦腫瘤 全身原因 血栓體質(zhì) 內(nèi)分泌和內(nèi)在的血栓形成傾向成為主要

3、病因 發(fā)展中國家，妊娠和產(chǎn)褥為公認(rèn)的引起產(chǎn)婦死亡或致殘的主要原因。歐州，妊娠所致的占，產(chǎn)后發(fā)生率少得多 的患者找不到病因,顱內(nèi)靜脈竇血栓形成癥狀,6570患者亞急性或遲發(fā)型病程 80%以上的妊娠、產(chǎn)褥相關(guān)的CVST呈急性起病 頭痛發(fā)生率7595，提前數(shù)天，數(shù)周，數(shù)月出現(xiàn)。常在數(shù)天內(nèi)亞急性發(fā)作，部分患者頭痛與SAH難區(qū)別 3550%患者癲癇發(fā)作，產(chǎn)褥相關(guān)的CVST患者癲癇發(fā)生率76,顱內(nèi)靜脈竇血栓形成體征,2040的CVST表現(xiàn)為頭痛，嘔吐，視乳頭水腫所致的視力模糊。 4060%出現(xiàn)局部神經(jīng)功能體征。 意識(shí)障礙是臨床預(yù)后差的最恒定、最可靠的的指標(biāo)，在肝素治療開始時(shí)出現(xiàn)嗜睡或昏迷的患者53%死亡。

4、,顱內(nèi)靜脈竇血栓形成顱內(nèi)出血,顱內(nèi)出血的發(fā)生率為35-50% 除患者昏迷外，顱內(nèi)出血是預(yù)后不良的最重要因素 死亡率19：4% 影像特征 信號(hào)不均一，邊緣不規(guī)則 位于枕葉或顳枕葉的皮層和皮層下組織之間,顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的檢查,腰穿 腦脊液成份基本正常，部分出現(xiàn)紅細(xì)胞或黃變 感染者CSF檢查排除細(xì)菌性腦炎 EEG 廣泛性（4050）或局灶性（2025）電活動(dòng)降低,顱內(nèi)靜脈竇血栓形成檢查CT,普通CT 1彌漫或局灶性腦腫脹（4070） 2局灶性低密度（水腫或靜脈性梗塞） 3局限性高密度（出血） 42530CT陰性 5空三角征或征 螺旋CTV 優(yōu)于DSA，顯示海綿竇，下矢狀竇和基底靜脈 充盈缺損，竇

5、壁強(qiáng)化，異常側(cè)支靜脈引流 優(yōu)勢(shì)： 迅速，適合危重和不合作病人， 同時(shí)檢查動(dòng)、靜脈，用于鑒別診斷,顱內(nèi)靜脈竇血栓形成檢查MR,MRIMRV是診斷和隨訪的最好工具 流空信號(hào)消失 增強(qiáng)檢查為高信號(hào)，類似于CT的三角征 MRV顯示充盈缺損易于鑒別,顱內(nèi)靜脈竇血栓形成檢查DSA,螺旋狀擴(kuò)張的側(cè)支靜脈 延遲的靜脈排空 正常ICT9 肝素治療死亡組ICT平均21.2 成活組13.3 側(cè)支循環(huán)建立 可疑和單純皮層靜脈血栓患者，CTA和MRA所取代DSA,靜脈性腦梗死,靜脈性 腦梗死,病理生理,靜脈性腦梗死的特點(diǎn)（1）,靜脈性腦梗死臨床相對(duì)少見，發(fā)病率不到急性腦血管病的1%。其中超過一半的原因是有于靜脈竇血栓造

6、成的。 起病形式變化多樣，與動(dòng)脈血栓相比，在較多情況下癥狀是逐漸出現(xiàn)，相對(duì)緩慢。 臨床表現(xiàn)主要為顱壓高，腦實(shí)質(zhì)受損可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。但這些表現(xiàn)并不具備特異性。 相對(duì)而言，影像學(xué)檢查更有意義。,靜脈性腦梗死的特點(diǎn)（2）,MRI直接征象為靜脈竇區(qū)血流信號(hào)缺失，并伴有腦梗死的表現(xiàn)。 在MRI上表現(xiàn)水腫范圍大，這是由靜脈系統(tǒng)梗阻造成相應(yīng)靜脈引流區(qū)大片的腦組織代謝障礙、腦水腫，而組織壞死從時(shí)間上相對(duì)延遲并且輕微。 腦梗死的部位不是按動(dòng)脈走行分布。 靜脈性腦梗死根據(jù)回流靜脈的不同，一般多為皮層或皮層和白質(zhì)交接部位的梗死，因?yàn)檫@些區(qū)域相對(duì)代謝率高。 皮層部位的腦梗死形狀不象動(dòng)脈梗死的楔形，而是與靜脈回流區(qū)域

7、一致，往往呈片狀。 腦梗死多伴有出血。,MRI矢狀位T1顯示上矢狀竇前部高信號(hào)。 MRI水平位FLAIR顯示右側(cè)頂葉水腫伴有高信號(hào)。DWI顯示右側(cè)頂葉皮層局限性高信號(hào)。 MRV顯示上矢狀竇前2/3充盈缺損，DSA靜脈期確診上矢狀竇血栓形成。,上矢狀竇血栓造成的雙側(cè)頂葉的梗死。,32歲產(chǎn)后頭痛患者，水平位CT顯示左顳葉靜脈性梗死，其后外側(cè)可見左橫竇血栓導(dǎo)致的高密度影。,上矢狀竇血栓形成DWI顯示右側(cè)頂葉皮層局限性高信號(hào)。,MRI的FLAIR顯示左側(cè)額葉后部腦梗死。,上矢狀竇、左側(cè)橫竇血栓形成，伴有雙側(cè)頂葉出血性腦梗死（左側(cè)明顯）。,臨床預(yù)后和復(fù)發(fā),認(rèn)識(shí)該病 非少見 死亡率6-10% 預(yù)后差的征象 存在的內(nèi)科疾?。簢?yán)重感染、腫瘤 入院后臨床癥狀惡化、昏迷和顱內(nèi)出血 小腦靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓 血管再通程度與患者臨床預(yù)后密切相關(guān),22-44% 間隙性頭痛 局部神經(jīng)功能局限 癲癇發(fā)作 視力障礙,后遺癥,臨床治療,抗凝治療 降低致殘率和死亡率 不增加顱內(nèi)出血發(fā)生率 溶栓治療,對(duì)癥治療