1、糖尿病的藥物治療,糖尿病治療的五駕馬車,糖尿病的飲食治療 糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療 糖尿病的藥物治療 糖尿病的自我監(jiān)測 糖尿病的宣傳教育,非口服降糖藥：胰島素 GLP-1,口服降糖藥物,口服降糖藥的治療,2型糖尿病的主要治療手段之一,不能代替飲食控制與運(yùn)動(dòng)療法，也不能代替胰島素的使用,必須建立在健康的生活方式的基礎(chǔ)上，即飲食、運(yùn)動(dòng)療法與控制體重,口服降糖藥物的分類,增加胰島素分泌量和速度：磺脲類、非磺脲類胰島素促泌劑 減少肝糖產(chǎn)生：雙胍類 改變營養(yǎng)物質(zhì)在消化道的吸收：糖苷酶抑制劑 增加胰島素敏感性：噻唑烷二酮類、雙胍類 減少胰島素的降解：DPP-4抑制劑 增減葡萄糖的排泄：SGLT-2抑制劑,各類口服

2、降糖藥的作用部位,諾和龍(瑞格列奈) 磺脲類 DPP-4抑制劑（a細(xì)胞）,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,葡萄糖苷酶抑制劑,腸道,高血糖,HGP,肝臟,葡萄糖攝取,肌肉,二甲雙胍 胰島素增敏劑,二甲雙胍 胰島素增敏劑,口服降糖藥的服藥時(shí)間,磺脲類：餐前半小時(shí) 格列奈類：餐前十分鐘或餐前 DPP-4抑制劑：沒有規(guī)定、固定時(shí)間即可 雙胍類：餐后即服或餐中服 噻唑烷二酮類：沒有規(guī)定，一般早餐前服 糖苷酶抑制劑：與第一口飯同嚼 SGLT2 （鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2）抑制劑：早餐服用,磺脲類藥物分類,第一代磺酰脲類 甲磺丁脲(Tolbutamide, D860) 氯磺丙脲(Chlorpropamide)

3、 第二代磺酰脲類 格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖) 格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康) 格列吡嗪(Glipizide,瑞易寧) 格列喹酮(Gliquidone,糖適平) 第三代磺酰脲類 格列美脲(Glimepiride,亞莫利),磺脲類,適用于尚有一定殘存胰島B細(xì)胞功能的患者。 臨床上應(yīng)用于經(jīng)飲食于運(yùn)動(dòng)療法血糖仍然控制不佳的2型糖尿病患者。 對(duì)空腹高血糖、餐后高血糖及糖化血紅蛋白均有降低作用。 促進(jìn)胰島素分泌。,磺脲類,格列本脲（優(yōu)降糖）：2.5mg/片，每日劑量2.5-15mg，如5mg以上分2次口服 格列齊特（達(dá)美康）：80mg/片，每日劑量40-320mg，分1-2次

4、餐前30分鐘；緩釋片30mg/片，qd 格列吡嗪（美吡達(dá)，瑞易寧）：5mg/片，每日劑量10-30mg,如10mg以上分2-3次餐前30分鐘口服；瑞易寧長效制劑，1天1次。能改善早期相胰島素分泌，較好地降低餐后高血糖。,磺脲類,格列喹酮（糖適平）：30mg/片，每日劑量30-240mg,分3次餐前30分鐘肝腎功能輕度不全可用 格列美脲（亞莫利，萬蘇平）：2mg/片，每日劑量1-8mg,分1-2次口服與受體結(jié)合快、解離也快，而且刺激胰島素分泌作用受血糖調(diào)節(jié)，低血糖發(fā)生率低而且輕微。還可改善胰島素敏感性。,非磺脲類促泌劑,瑞格列奈（Repaglinide, Novonorm, 諾和龍，孚來迪）：諾

5、和龍1mg/片，2mg/片，孚來迪0.5mg/天；餐前10-15min，一天三次 那格列奈（Nateglinide, Starlix, 唐力、唐瑞）：120mg/片，一天三次,雙胍類,抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出； 增加基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖的無氧酵解和利用、增加骨骼肌和脂肪組織的葡萄糖氧化和代謝； 減少腸道對(duì)葡萄糖的吸收； 改善周圍組織胰島素與其受體的結(jié)合和受體后作用，從而改善胰島素抵抗； 降糖外作用：降低甘油三酯和膽固醇，降低血小板聚集和血液高凝狀態(tài)。能降低大血管并發(fā)癥及死亡率 首選,雙胍類,臨床常用二甲雙胍(降糖片,格華止, 美迪康) 1.二甲雙胍：0.25mg/片，每日劑量0.5-1.5mg。 2.

6、格華止：0.85mg/片，0.5mg/片，每日劑量0.5-2.5mg。 3.二甲雙胍緩釋片： 0.5mg/片,噻唑烷二酮類胰島素增敏劑,激活PPAR，改善肌肉、脂肪組織與肝臟對(duì)胰島素的敏感性，抑制肝糖的產(chǎn)生 改善細(xì)胞功能 降糖外作用：血脂 羅格列酮（文迪雅）：4mg/片，每日2-8mg,每日1-2次 吡格列酮（瑞酮）：15mg/片，每次劑量15mg-45mg,每日1次或2次,-糖苷酶抑制劑,抑制小腸刷狀緣上各種糖苷酶，使淀粉類分解為麥芽糖進(jìn)而分解為葡萄糖的速度和蔗糖分解為葡萄糖的速度減慢。從而降低餐后血糖，而不增加胰島素分泌。,-糖苷酶抑制劑,拜糖蘋、卡博平：50mg/片，每日100-300m

7、g，分3次隨餐服用 倍欣（伏格列波糖）：0.2mg/片，每日0.6mg,分3次隨餐服用 米格列醇 *不良反應(yīng)主要為胃腸道副作用，如腹脹、排氣多或有腹瀉等，但一般隨時(shí)間而逐漸好轉(zhuǎn)，可從小劑量開始服用。,DPP-4抑制劑,西格列汀（捷諾維）： 100mg/片， 100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 沙格列?。ò擦桑?.5mg/片，5mg/片 ，推薦劑量5mg每日1次，服藥時(shí)間不受進(jìn)餐影響。 維格列?。丫S樂）： 50mg/片，早晚各給藥一次，每次50mg。 不推薦使用100 mg以上的劑量,SGLT-2抑制劑,達(dá)格列浄：5mg/片，推薦起始劑量為一次5mg，一日1次，早晨服用，可與

8、或不與食物同服。對(duì)本藥一次5mg，一日1次劑量耐受且須進(jìn)一步控制血糖者，可增至一次10mg，一日1次。,口服降糖藥物的選擇,空腹高血糖為主： （1）胰島素抵抗為主：可選用二甲雙胍，或聯(lián)合應(yīng)用噻唑烷二酮類、磺脲類。 （2）胰島素分泌缺陷為主：可選用磺脲類制劑，以作用時(shí)間較長的為佳，可聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍及噻唑烷二酮類。,口服降糖藥物的選擇,餐后高血糖為主： （1）胰島素抵抗為主：可選用二甲雙胍或-糖苷酶抑制劑，但用血糖控制不滿意可二者聯(lián)合應(yīng)用。如血糖仍然控制不滿意，可再聯(lián)合應(yīng)用噻唑烷二酮類、非磺脲類胰島素促泌劑。 （2）胰島素分泌缺陷為主：-糖苷酶抑制劑和（或）非磺脲類胰島素促泌劑。,口服降糖藥物的

9、選擇,空腹及餐后高血糖并存： 可根據(jù)情況現(xiàn)學(xué)則降低空腹高血糖的藥物（如磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類），如空腹血糖滿意控制后仍然有餐后高血糖可再聯(lián)合應(yīng)用降低餐后高血糖的藥物（如-糖苷酶抑制劑、非磺脲類胰島素促泌劑）。,非口服降糖藥：胰島素,胰島素治療是控制高血糖的重要手段 胰島素治療的患者需加強(qiáng)教育 堅(jiān)持生活方式干預(yù) 自我血糖監(jiān)測 低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施 理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式 餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素,胰島素使用誤區(qū),誤區(qū)一：打胰島素會(huì)成癮 誤區(qū)二：能不用胰島素就不用胰島素，把胰島素留到最后再用 誤區(qū)三：2型糖尿病患者，不必打胰島素 誤區(qū)四：用了胰島素，用量會(huì)越來越

10、大，不能再回用口服藥了 誤區(qū)五：用胰島素副作用大 誤區(qū)六：胰島素治療費(fèi)用昂貴誤區(qū)七：胰島素注射非常不方便,胰島素的適應(yīng)證,1型糖尿病 2型糖尿病口服藥無效 妊娠糖尿病 糖尿病并發(fā)急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒，高滲綜合征，乳酸酸中毒 合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，肝腎功能不全 應(yīng)激情況下，如大手術(shù)，外傷，嚴(yán)重感染 營養(yǎng)不良，如顯著消瘦、合并肺結(jié)核，腫瘤等消耗性疾病 繼發(fā)性糖尿?。阂仍葱?，肝源性 LADA等,胰島功能很差或有嚴(yán)重合并癥者需終身應(yīng)用 胰島細(xì)胞損傷較少，短期補(bǔ)充少量胰島素后可使胰島細(xì)胞得以休息，待恢復(fù)后可逐漸停用，可改口服降糖藥,2型糖尿病使用胰島素的特點(diǎn),不同胰島素注射時(shí)間要求,短效胰島素（RI

11、） 餐前半小時(shí) 速效胰島素類似物（門冬胰島素） 餐前1015min 速效胰島素類似物（賴脯胰島素） 餐前1015min 長效胰島素類似物(甘精胰島素) 任何時(shí)間，每天固定 預(yù)混胰島素（HI 30R,HI 70/30），預(yù)混胰島素（HI 50R） 餐前半小時(shí) 預(yù)混胰島素類似物 ( 預(yù)混門冬胰島素30) 餐前10min,胰島素注射裝置,胰島素泵,胰島素高壓注射器,胰島素注射筆,胰島素注射器,注射部位的選擇,注 射 部 位 應(yīng) 輪 流 更 換,胰島素的儲(chǔ)存方式,冷藏 25度以下室溫 避免過冷或過熱 2-8度 （28天）,患者需注意的問題,霧 樣 變 稠 變 色 結(jié) 晶,注射胰島素的注意事項(xiàng),隨身攜帶急救卡,定期監(jiān)測血糖， 并紀(jì)錄,胰島素不良反應(yīng),低血糖 注射部位皮下脂肪注射 過敏反應(yīng)（極少） 胰島素性水腫 屈光失常 胰島素抵抗 Somogyi現(xiàn)象 黎明現(xiàn)象,非口服降糖藥：GLP-1類似物,百泌達(dá)（艾塞那肽）5ug bid早餐和晚餐前60分鐘皮下注射，治療1個(gè)月后劑量可加倍 諾和力（利拉魯肽）起始劑量0.6mg qd皮下注射，每天固定時(shí)間；至少1周后劑量可增至1.2mg qd；至少1周后劑量可根據(jù)患者需要調(diào)整為1.