1、麻醉期間呼吸管理,麻醉期間呼吸功能可能受各種因素干擾， 維正常的呼吸功能，保證病人不發(fā)生缺氧和二 氧化碳蓄積，是保證病人安全的重要條件。 麻醉期間發(fā)生循環(huán)意外，有25%-30%與呼 吸管理不善有關(guān)。呼吸管理的中心問(wèn)題是保持 氣道通暢及維持有效的肺泡通氣。,一、圍麻醉期缺氧、二氧化碳蓄積的原因 二、呼吸功能的監(jiān)測(cè)和觀察 三、呼吸功能不全的治療措施,一、圍麻醉期缺氧、二氧化碳蓄積的原因,（1）呼吸道梗阻：a、舌后墜；b、呼吸道 分泌物過(guò)多；c、誤吸和窒息；d、喉痙攣、 支氣管痙攣；e、麻醉操作或機(jī)械失誤等。 （2）通氣不足：a、中樞呼吸抑制；b、神 經(jīng)肌肉抑制；c、氣道阻力增加；d、肺順應(yīng) 性降低

2、等。,（3）通氣/血流比例失調(diào)；肺泡彌散功能減退。 （4）氧供降低：a、低心排出量，器官血 流量不足；b、攜氧和輸氧能力降低；c、 組織細(xì)胞處釋氧障礙。 （5）機(jī)體氧耗量增加。,二、呼吸功能的監(jiān)測(cè)和觀察,呼吸功能監(jiān)測(cè)的重要性,有文獻(xiàn)報(bào)道麻醉中嚴(yán)重事故的發(fā)生率大約為1/15, 這種事故發(fā)生率超過(guò)了6%, 并強(qiáng)調(diào)靈敏的監(jiān)測(cè)、麻醉人員在監(jiān)測(cè)過(guò)程中的高度警惕性以及對(duì)緊急事故處理的培訓(xùn)等是必不可少的。 麻醉嚴(yán)重事故的演變是短暫的，麻醉醫(yī)生認(rèn)識(shí)到問(wèn)題的存在，正確診斷，并明確做出處理,以預(yù)防意外發(fā)生。,（1）呼吸運(yùn)動(dòng)：頻率、節(jié)律、幅度、方式 （胸式或腹式呼吸）等； （2）呼吸音：呼吸音量、有無(wú)分泌物、咽 喉

3、支氣管痙攣等異常呼吸音； （3）皮膚、粘膜顏色：口唇、指甲及手術(shù) 視野顏色;,（4）呼吸監(jiān)測(cè)儀：可測(cè)呼吸頻率（RR）、 潮氣量（VT）、分鐘通氣量（MV）和氣道 壓力（Paw）； （5）呼吸末CO2分壓監(jiān)測(cè)（PETCO2）； 反映CO2產(chǎn)量及通氣/血流值。 正常值：3.36kPa（3545mmHg）,（6）SpO2監(jiān)測(cè)：反映血液中運(yùn)輸O2狀態(tài)， 與PaO2具有較好的相關(guān)性。吸空氣時(shí) 正常值：9598%， 90%為輕度低氧血癥， 85%為重度低氧血癥。,（7）動(dòng)脈血?dú)夥治觯壕_了解呼吸功能及 酸堿代謝變化。 正常值：pH 7.357.45, PaCO2 3545mmHg, PaO2 80100m

4、mHg, SaO2 96100%.,一般以PaO2減低程度作為劃分低氧血癥的標(biāo)準(zhǔn); 輕度低氧血癥: SaO2 5060mmHg; 中度低氧血癥: SaO2 3049mmHg; 重度低氧血癥: SaO2 30mmHg。 （8）其它：混合靜脈血氧分壓監(jiān)測(cè)、血乳酸測(cè)定等。,盡管有許多先進(jìn)的監(jiān)測(cè)儀器，但偶爾會(huì)發(fā)生這樣的意外，如呼吸回路從氣管導(dǎo)管接頭處脫落、氣管導(dǎo)管誤入食道、呼吸管道打折或阻塞以及氧氣供應(yīng)故障等，這些意外都會(huì)對(duì)麻醉中的病人安全構(gòu)成威脅。有多篇報(bào)道諸多原因引起的通氣不足是引起手術(shù)中麻醉意外傷亡事故最常見(jiàn)的原因。,三、呼吸功能不全的治療措施,原則是保持呼吸道通暢，找出病因，增加吸入氧濃度，糾

5、正低氧血癥。當(dāng)自主呼吸不能維持充分的氣體交換時(shí)，需人工通氣或機(jī)械通氣改善通氣不足。,（一）、氧治療 氧治療是通過(guò)吸入不同濃度的氧，使吸氣氧濃度（FiO2）和肺泡氣的氧分壓（PAO2）升高，以升高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。 氧治療是治療低氧血癥的方法之一，可以預(yù)防和治療低氧血癥。,（1）氧治療的適應(yīng)證： 凡通氣功能不足或通氣/灌流失衡引起的低氧血癥，都是氧療指征。 低氧血癥在健康成人定義為 PaO280mmHg,在沒(méi)有血?dú)夥治龅臈l件下當(dāng)SpO290%或病人有明顯的臨床癥狀時(shí)也是指征，但最好根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定，其中PaO2測(cè)定尤為重要。,當(dāng)PaCO245mmHg，P

6、aO260mmHg，可毫無(wú)顧忌的給氧。 嚴(yán)重貧血、休克、急性心梗、腦缺血、全麻及大手術(shù)術(shù)后病人，即使PaO2在6070mmHg時(shí)，也應(yīng)當(dāng)吸氧，使PaO2升至80mmHg以上。,通氣功能異常主要依賴低氧作為興奮呼吸中樞的病人，大多數(shù)有長(zhǎng)期PaCO2升高呼吸中樞對(duì)于CO2的敏感性降低，開(kāi)始氧療前，應(yīng)觀察病人對(duì)較低氧濃度的反應(yīng)。 當(dāng)并發(fā)心梗、循環(huán)衰竭時(shí)，為搶救病人必須保持動(dòng)脈血良好氧合，使用機(jī)械通氣，吸入高濃度氧以控制PaO2。,（2）供氧裝置,高流量供氧系統(tǒng)：病人所吸入的氣體都由該裝置供給，氣體流速快流量高，F(xiàn)iO2可以穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)，常用的有文圖里（Venturi）面罩（空氣衡釋面罩）。為維持

7、FiO2的穩(wěn)定，應(yīng)調(diào)節(jié)氧與空氣的比例，并保持足夠的氧流量。,低流量供氧系統(tǒng)： 所提供的氣流量不能滿足病人吸氣量，因而在吸入一定氧的同時(shí)還吸入一定量的空氣。因此FiO2不精確，也不易控制，適用于不需要精確控制FiO2的病人。 常用方法有：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧，這些是麻醉中常用的氧治療方法。,鼻導(dǎo)管吸氧簡(jiǎn)便實(shí)用，吸入氧流量與濃度的關(guān)系可按下列公式計(jì)算： FiO2=20+4每分鐘氧流量（L）。 大約每增加1L氧流量，F(xiàn)iO2增加0.4%。一般鼻導(dǎo)管吸氧流量不大于2L。當(dāng)吸入氧濃度大于0.3,病人難以耐受,多采用面罩給氧。面罩給氧能使FiO2增加到0.6。帶貯氣囊面罩能使FiO2進(jìn)一

8、步增加到0.60.8,（3）氧療方式,控制性氧療:有CO2潴留的病人,呼吸主要來(lái)自低氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激.這種病人吸氧后易加重CO2潴留,應(yīng)控制吸氧濃度,持續(xù)低濃度吸氧.開(kāi)始宜吸24%氧,以后復(fù)查PaO2和PaCO2。氧濃度不超過(guò)35%，保持PaCO2上升不超過(guò)20mmHg。若控制性氧療不能糾正顯著低氧，可考慮氣管插管或切開(kāi)用呼吸器治療。,中等濃度氧療：吸入氧濃度在3550%，適用于有明顯VA/Q失調(diào)或顯著彌散障礙無(wú)CO2潴留的病人。 高濃度氧療：吸入氧濃度50%以上，適用于無(wú)CO2潴留的極度VA/Q失調(diào)的病人。,（二）人工通氣和機(jī)械通氣,1、適應(yīng)癥 凡是通氣不足或/和氧合欠佳，面罩吸氧后

9、PaCO260mmHg，PaO260mmHg，呼吸急促（f3035bpm，肺活量15ml/kg，VT為正常的1/3，VT/VD0.6及最大吸氣負(fù)壓-2.5kPa（25cmH2O）,則需應(yīng)用機(jī)械通氣。,適應(yīng)證主要有： a、麻醉期間輔助呼吸或控制呼吸，全麻氣管插管后，應(yīng)用肌松劑時(shí)等； b、各種急性呼吸衰竭治療； c、慢性呼吸系統(tǒng)疾病治療； d、術(shù)后恢復(fù)期病人（過(guò)度肥胖、慢阻肺病人行胸腹部手術(shù)等）； e、心肺復(fù)蘇后期治療。,2、方法,（1）人工通氣 人工通氣可以經(jīng)面罩輔助呼 吸，也可以經(jīng)氣管插管輔助或控制呼吸。 a、輔助呼吸：病人呼吸受到抑制，但尚保 持有自主呼吸節(jié)律的較弱呼吸，于病人吸 氣期按此節(jié)

10、律同步擠壓呼吸囊，呼氣時(shí)停 止擠壓，借以增加潮氣量，稱為輔助呼吸。,b、控制呼吸：病人自主呼吸已停止，肺泡 的膨脹和萎縮完全由擠壓和放松呼吸囊來(lái)完 成，稱為控制呼吸。 c、輔助和控制呼吸的操作：如頻率、幅度、 吸/呼比、氣流壓力等都很重要，影響著 病人的人工通氣功能和安全。臨床上短時(shí)間 可用于擠壓呼吸囊操作，但如需長(zhǎng)時(shí)間施行 時(shí)，應(yīng)采用精密的自動(dòng)呼吸器來(lái)進(jìn)行。,（2）機(jī)械通氣,a、呼吸參數(shù)的設(shè)置：機(jī)械通氣時(shí)必須根據(jù)病人情況設(shè)置呼吸參數(shù)，以便達(dá)到較好的通氣效果。,下列參數(shù)可作為機(jī)械通氣時(shí)的參考：,呼吸頻率（RR）812次/分 潮氣量（VT）1015ml/kg 吸入氧濃度（FiO2）0.41.0

11、吸/呼比（IE）11.52.0 吸氣時(shí)間12秒 PEEP25cmH2O,b、常用機(jī)械通氣模式：,、（IPPV）間歇正壓通氣：主要在麻醉 中應(yīng)用肌松劑時(shí)實(shí)施及大手術(shù)后呼吸支持。 由呼吸機(jī)間歇正壓通氣，呼吸參數(shù)由呼吸 機(jī)控制。 、輔助/控制通氣（A/CMV）：病人的吸 氣力量可觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生同步正壓通氣。當(dāng)自主 呼吸頻率超過(guò)預(yù)設(shè)頻率時(shí)，起輔助通氣作用；自 主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)值時(shí)，轉(zhuǎn)為控制通氣。,、間歇指令通氣（IMV）：機(jī)械通氣與自 主呼吸相結(jié)合，在兩次正壓通氣之間允許 病人自主呼吸。同步間歇指令通氣（SIMV） 與IMV的區(qū)別在于正壓通氣是在病人吸氣力 的觸發(fā)下發(fā)生的，因而可避免IMV時(shí)可能發(fā)

12、生的自主呼吸與正壓通氣對(duì)抗現(xiàn)象。,、壓力支持通氣（PSV）：病人自主呼吸的吸 氣力可觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，并使氣道壓迅速上升到 預(yù)設(shè)值，當(dāng)吸氣流速降低到一定程度時(shí)，則由吸 氣轉(zhuǎn)為呼氣。主要呼吸參數(shù)由病人控制，潮氣量 增加取決于預(yù)設(shè)壓力值?？擅黠@降低自主呼吸的 呼吸作功。,、呼吸末正壓（PEEP）：應(yīng)用PEEP時(shí)，使呼氣末的氣道壓及肺泡內(nèi)壓維持高于大氣壓的水平，可使小的開(kāi)放肺泡膨大，使萎陷肺泡再膨脹。降低肺內(nèi)分流量，糾正低氧血癥,a、機(jī)械通氣指導(dǎo)原則：術(shù)中、術(shù)后為維持 正常通氣功能、神經(jīng)肌肉阻滯需機(jī)械通氣， 可選用常用模式。呼衰，需長(zhǎng)期機(jī)械通氣 者，選擇模式較復(fù)雜，根據(jù)病情調(diào)整。 、控制機(jī)械通氣 ：無(wú)自主呼吸，可選用 限壓或限容型通氣模式。 、輔助機(jī)械通氣：保留自主呼吸，可選用 A/CMV、IMV、SIMV、PSV等。,（三）氧治療和機(jī)械通氣并發(fā)癥,1、CO2蓄積 慢性阻塞性肺病患者，由于長(zhǎng)期PaCO2升高，呼吸只能依靠低氧作為驅(qū)動(dòng)力，吸入高濃度氧后，驅(qū)動(dòng)力作用消失，通氣量下降，易致CO2蓄積。慢性低氧血癥病人，吸氧后會(huì)使因低氧而收縮的血管擴(kuò)張，增加CO2蓄積，這兩類(lèi)病人要控制吸O2濃度。,2、氧中毒 長(zhǎng)期高濃度吸氧會(huì)產(chǎn)生中毒，表現(xiàn)為： a、晶狀體后纖維組織形成，主要是新生兒吸高濃度氧，使視網(wǎng)膜血管受損害； b、高氧性肺損害：表現(xiàn)為氣管、支氣管炎，肺泡上皮損傷