1、.,1,呼吸困難鑒別診斷,.,2,定義,患者自覺空氣不足，呼吸費(fèi)力 呼吸頻率、深度、節(jié)律改變 張口呼吸 端坐呼吸 發(fā)紺 輔助呼吸肌參加活動(dòng),.,3,.,4,呼吸困難鑒別診斷包括呼吸困難的特點(diǎn)，伴隨癥狀與體征，有關(guān)病史和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查。,.,5,發(fā)生呼吸困難的時(shí)相,.,6,起病緩急,反復(fù)發(fā)作性呼吸困難：支氣管哮喘，心源性哮喘，花粉癥等。 起病急：肺不張，氣胸，迅速增長胸水等。 起病緩慢：慢性心肺疾病。（COPD患者突發(fā)與其基礎(chǔ)病情不符的呼吸困難要考慮是否發(fā)生氣胸或粘液痰栓堵塞支氣管導(dǎo)致肺不張）,.,7,.,8,伴隨呼吸困難的癥狀與體征,伴高熱急性感染性疾病，如肺炎、肺膿腫、心包炎、化膿性

2、縱隔炎、胸膜炎等； 伴胸痛自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、支氣管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心梗等； 伴端坐呼吸左心衰、重癥哮喘； 患側(cè)臥位胸腔積液； 伴喘鳴支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎； 伴咳粉紅色泡沫樣痰心功能不全； 伴神志改變肺性腦病、水電解質(zhì)紊亂、中毒性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,.,9,胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)多見于肺、胸膜或胸壁疾病，如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等； 腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)多見于影響膈肌向下運(yùn)動(dòng)的疾病，如腹膜炎、大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠晚期等； 胃腸道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹時(shí)腹式呼吸可消失； 胸腹部呼吸不同步（矛盾）運(yùn)動(dòng)，多見于呼吸肌疲勞。,.,10,有

3、關(guān)病史,產(chǎn)婦破水后突然出現(xiàn)呼吸困難 、發(fā)紺、休克提示羊水栓塞； 胸腹大手術(shù)后呼吸困難可能是手術(shù)損傷或肺不張； 房顫，長期臥床，下肢深靜脈血栓或廣泛腹、盆腔術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難可能是肺栓塞； 有心臟病史者應(yīng)除外心力衰竭； 有肺氣腫病史者易并發(fā)氣胸或呼吸衰竭； 有過敏物質(zhì)接觸史者可能是過敏性哮喘； 初上高原者應(yīng)考慮高原性肺水腫；,.,11,飼鴿、種蘑菇者應(yīng)考慮外源性肺泡炎 ； 矽肺、石棉沉著病者有職業(yè)史 ； 有藥物過量史、毒物接觸史、急性感染性疾病或代謝性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困難； 胸部針灸治療后、劇烈咳嗽后、扛重物時(shí)突發(fā)呼吸困難應(yīng)考慮為氣胸。,.,12,輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,深大呼吸、呼氣有爛

4、蘋果味時(shí)查血酮和血?dú)夥治觯?疑為心肌梗死時(shí)應(yīng)查心電圖 ； 疑診氣胸者行X線胸片既可明確診斷、也有助于判斷肺壓縮程度； 高分辨CT有時(shí)是發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變的唯一手段； 懷疑哮喘者可行支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)和氣道激發(fā)試驗(yàn)等幫助診斷； 肺功能檢查可幫助明確呼吸功能障礙的性質(zhì)和程度； 懷疑肺栓塞、肺梗死時(shí)可選用放射性核素通氣/血流掃描和選擇性肺動(dòng)脈造影。,.,13,通過纖維支氣管鏡行組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、病原體鑒定等,對明確呼吸困難原因有重要意義。,.,14,自發(fā)性氣胸,既往病史,臨床表現(xiàn),X線,1,X線胸片檢查無明顯病變 COPD 肺結(jié)核 哮喘等,3,發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法 因病情

5、危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺,2,一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難 患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 叩診鼓音，肝肺濁音界消失 聽診呼吸音減弱，甚至消失,.,15,急性左心衰（心源性哮喘）,急 性 左心衰,原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病,突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰,面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓 雙肺濕啰音或哮鳴音，HR100次/min 心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律,X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫,排除支氣管哮喘,.,16,.,17,急診處理, 體位, 改善氧供，減輕心肌缺血, 建立靜脈通道, 嗎啡, 利尿劑,.,18, 血管擴(kuò)張劑, 氨茶堿, 正

6、性肌力藥, 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測, 其他措施,.,19,臨床癥狀 “三聯(lián)征”呼吸困難、胸痛、咯血； 暈厥可為唯一首發(fā)癥狀； 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；咳嗽、心悸,肺栓塞,體征 R20次/min HR100次/min 局部濕性啰音及哮鳴音 固定的肺動(dòng)脈處第二心音亢進(jìn)及分裂 室上性心律紊亂心律失常,非特異性 容易誤診,.,20,肺栓塞,存在危險(xiǎn)因素,肺動(dòng)脈造影 “金標(biāo)準(zhǔn)”,臨床表現(xiàn),血漿D-二聚體 低于500g/L 則排除診斷,肺栓塞診斷,.,21,治療原則,溶栓 治療,抗凝 治療,其他治療,.,22,ARDS,起病急，傷后12 48 h 小時(shí)內(nèi)發(fā)病,常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正,急性期雙肺可聞及濕羅啰音,早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?無心功能不全證據(jù),臨床 特征,.,23,心源性 肺水腫,呼吸困難與體位有關(guān) 咳粉紅色泡沫痰 強(qiáng)心、利尿等治療效果較好 肺部啰音多在肺底部,呼吸窘迫與體位關(guān)系不大 血痰為非泡沫樣稀血水樣 常規(guī)吸氧情況下，氧分壓仍進(jìn)行性下降頑固性低氧血癥 肺部啰音廣泛，常有高調(diào)爆裂音,ALI/ARDS與心源