1、.,1,醫(yī)療臨床：大腸癌的干預(yù)治療,.,2,2008年美國三個學(xué)會大腸癌、腺瘤篩查的聯(lián)合指南,在這份指南中第一次明確提出，大腸腫瘤篩查的主要任務(wù)不僅僅在于檢出早期癌，更應(yīng)注意篩出腺瘤，并通過切除息肉預(yù)防大腸癌的發(fā)生 篩查的主要目的是大腸癌的預(yù)防 美國癌癥學(xué)會、放射學(xué)會和大腸癌多學(xué)科協(xié)作組 Gastroenterol 2008;134:1570-95,.,3,2008年美國胃腸學(xué)院指南的變化(一),大腸癌篩查分為: 癌預(yù)防性篩查 10年一次結(jié)腸鏡檢查(或CT腸鏡/5年) 癌檢出性篩查 每年免疫糞隱血(或敏感糞隱血/年+糞便DNA/3年) 一代親屬患小腺瘤不是危險個體 一代親屬患大腸癌或晚期腺瘤,

2、年齡60,按一般危險人群篩查 年齡60,一代親屬患大腸癌或晚期腺瘤,或2個一代親屬患大腸癌或晚期腺瘤,應(yīng)從40歲篩查,每5年1次腸鏡檢查Am J Gastroenterol 2009; 104:739 750,.,4,2008年美國胃腸學(xué)院指南的變化(二),FAP:本人應(yīng)進行遺傳學(xué)咨詢和遺傳學(xué)試驗 處于高危險者:每年結(jié)腸鏡檢查 切除結(jié)腸后的直腸:每6-12個月一次乙狀結(jié) 腸鏡 HNPCC:先證者和家族成員:微衛(wèi)星和腫瘤的MMR蛋白表達 上述試驗陽性者或先證者試驗不成功:從20歲開始,結(jié)腸鏡檢查/2年 Am J Gastroenterol 2009; 104:739 750,.,5,體外腺瘤培養(yǎng)

3、,可以向惡性轉(zhuǎn)化 30%的結(jié)腸癌患者至少有1個同步腺瘤; 有2個以上同步癌者，50-80%有同步腺瘤 手術(shù)切除的癌旁組織經(jīng)常存在腺瘤組織; 結(jié)腸癌的危險隨腺瘤數(shù)目的增加而增加;,前人的研究已證實:腺瘤癌 序列,.,6,腺瘤癌序列證據(jù),不加干預(yù)的FAP腺瘤幾乎100%癌變 患有腺瘤的患者拒絕切除者,5年后4%、10年后14%癌變 腺瘤切除后7-14年里，癌的發(fā)生僅是未切除治療人群的1/3,.,7,腺瘤發(fā)病過程的自然規(guī)律,.,8,.,9,.,10,腺瘤臨床特點,病理:80%的息肉是腺瘤;管狀腺瘤占65%；絨毛管狀腺瘤30%；絨毛狀5% 部位:乙狀結(jié)腸45%，降結(jié)腸30%； 絨毛狀瘤更多在直腸、升結(jié)

4、腸和回盲部 體積:75%是10mm 癥狀:大部分無癥狀，但也可有出血、貧血、 直腸脫垂、腸道習(xí)慣改變，甚至腹瀉 Teo M. Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002)17,1031,.,11,自然人群腺瘤發(fā)生與發(fā)展特點,6225無癥狀人群，每年一次結(jié)腸鏡檢查，14年中至少參加3次以上結(jié)腸鏡檢查 無腺瘤 小腺瘤（1cm) 晚期腺瘤 例 例 例 4084 1818 323 發(fā)病率 復(fù)發(fā)率 復(fù)發(fā)率 7.2%/年 19.3%/年 22.9%/年 Yamaji Y Gut 2004;53:568572,.,12,腺瘤癌變規(guī)律,散發(fā)性腺瘤2-5%發(fā)

5、展為癌 cancer 2006;107;1101 1cm腺瘤：每年1%癌變,20年累計24% Gastroenterol 1987;93:1009 腺瘤 癌:5-10年 cancer 2005;5:199 1cm腺瘤:5年內(nèi)不會癌變； 扁平凹陷型病變癌變速度快于息肉型病變 Int J Cancer 1986;38:173,.,13,進展期腺瘤發(fā)展為癌的比例隨年齡而增加,2003-2004 德國840149人 參加了結(jié)腸鏡篩查 Gut 2007;56:1585-1589.,.,14,癌前病變干預(yù)治療的效果,.,15,息肉切除有效地降低大腸癌發(fā)病率,意大利一組隊列研究： 1693例大腸腺瘤切除所5

6、mm息肉 平均隨訪10.5年發(fā)現(xiàn)6例大腸癌(0.35%) 相同例數(shù)一般人群預(yù)計有17.7例(1.05%)大腸 癌發(fā)生(P0.01) Citarda F Gut 2001;48:812-5,.,16,腸鏡檢查及息肉切除是否可減少大腸癌發(fā)生,32702例病例對照試驗 結(jié)腸癌患者 直腸癌患者 對照人群 例數(shù) 8722 7629 16351 腸鏡檢查機會 0.51 0.55 1 結(jié)論:大腸癌患者在確診前行腸鏡檢查的比例較低 腸鏡檢查可以減少50%發(fā)生大腸癌的機會 Ann Inter Med 1995 ;123 :904-910,.,17,美國國家息肉研究組觀察,1418例息肉患者切除所有息肉 腸鏡定期

7、隨訪，平均5.9年 檢出例早癌(0.6/1000人.年) 3 個對照人群 對照拒絕手術(shù)切除的隊列人群226例，年發(fā)生 個癌5.8/1000人.年,P0.01 對照回顧性隊列1618 例，切除直腸腺瘤（未隨訪） 14年發(fā)生例癌5.2/1000人.年,P0.01 對照一般危險人群(美國人口的10%)2.5/1000人. 年,P0.01 U.S. National Polyp Study (Winawer, N E J M, 1993;329:1977-81),.,18,各組結(jié)腸癌累計發(fā)病率,0 1 2 3 4 5 6 7 8年,0,1,2,3,4,5%,觀察組,一般危險人群,對照1組,對照2組,.

8、,19,大腸腺瘤性息肉內(nèi)鏡切除 可有效的降低癌的發(fā)生,美國國家息肉研究組估計息肉切除可以減少76%-90%癌的發(fā)生 Winawer N Engl J Med 1993;329:197781. Citarda提示切除息肉可以減少80%結(jié)腸癌的發(fā)生 Gut 2001;48:8125.,.,20,切除大腸腺瘤可以降低大腸癌發(fā)病率,(美國)明尼蘇打州18年累計發(fā)病率比較 未篩檢組： 1 每年篩檢組： 0.8 (P0.001) 每兩年篩檢組：0.83 (P=0.002) N Engl J Med 2000;343(22):1603-7,未篩查,每2年篩查,每年篩查,.,21,連續(xù)普查(A組)與未普查 (

9、B組) 大腸癌發(fā)生率,分組 大腸癌發(fā)生 大腸癌檢出 漏診 手術(shù) 失訪 （例） （例） （例）（例） (例） A 27 21 6 18 3 B 17 13 4 A組大腸癌年發(fā)病率 74.97/105 B組大腸癌年發(fā)病率 141.48/105 (X2=4.416, P0.05) 結(jié)論：普查，切除檢出的大腸腺瘤,降低了大腸癌發(fā)病率 世界華人消化雜志2004;12(1):137-139,.,22,連續(xù)16年篩查中大腸腺瘤檢出率及隨訪結(jié)果,篩查組共發(fā)現(xiàn)大腸息肉773例，腺瘤497例 篩查人群中腺瘤發(fā)生率22.08% 切除所發(fā)現(xiàn)的腺瘤，16年隨訪中1例癌變（1/497=0.2%） ，大大低于文獻中腺瘤惡變

10、率4-11%的報告 世界華人消化雜志2004;12(1):137-139,.,23,大腸腺瘤的藥物治療干預(yù),.,24,腺瘤的阿司匹林預(yù)防,272例有結(jié)腸腺瘤史的病人每天口服160或300mg阿司匹林或安慰劑，共4年 1年時238例患者完成結(jié)腸鏡檢查: 126個阿司匹林組中38例發(fā)現(xiàn)至少1個腺瘤（30%） 112例安慰劑組（41%）有息肉 兩組大于5mm腺瘤分別是13個（10%）和26個（23%）（P0.01) 大于10mm分別為1%和6% 口服阿司匹林可以減少腺瘤復(fù)發(fā)率 Benamouzigr R GASTROENTEROLOGY 2003;125:328336,.,25,腺瘤的阿司匹林預(yù)防,

11、945例患有0.5cm腺瘤，半年內(nèi)切除 阿司匹林口服300mg/天,對照組服安慰劑 其中853例在3年中進行了第二次結(jié)腸鏡檢查 434例服阿司匹林中99（22.8%） 復(fù)發(fā) 419例服安慰劑中，121例（28.9%）復(fù)發(fā) 發(fā)生晚期腺瘤:阿司匹林組41例（9.4%）；安慰劑組63例（15%） 結(jié)論是每天服阿司匹林可減少結(jié)腸腺瘤復(fù)發(fā)。 RICHARD F. A. LOGAN GASTROENTEROLOGY 2008;134:2938,.,26,腺瘤的阿司匹林預(yù)防,635例結(jié)腸癌中517例至少作了一次結(jié)腸鏡檢查，并在進入查前4個月內(nèi)切除所有發(fā)現(xiàn)的息肉 每天口服325mg阿司匹林,或安慰劑，平均隨訪

12、31個月 325mg阿司匹林組17%發(fā)生腺瘤，平均息肉數(shù)0.3個; 安慰劑組27%發(fā)生息肉，息肉數(shù)0.5個（P=0.003） 阿司匹林組發(fā)生息肉的RR=0.65,兩組不良反應(yīng)相同 結(jié)論：每天口服阿司匹林可以降低結(jié)腸癌手術(shù)后 患者發(fā)生腺瘤的比率 Sandler RS N Engl J Med 2003; 348: 883890.,.,27,小劑量阿司匹林預(yù)防效果更好,1121年齡21-80歲（平均57歲）結(jié)腸腺瘤病人,3個月內(nèi)切除了息肉或16個月內(nèi)切除了至少1cm腺瘤， 所有病人在進入觀察前3個月內(nèi)均作了結(jié)腸鏡檢查 一組口服阿司匹林81mg或325mg/天，一組用安慰劑 3年后服81mg組37%

13、發(fā)生腺瘤；325mg/天組45%發(fā)生腺瘤；對照組為47% 81mg組與對照組比P0.05。 Baron JA N Engl J Med 2003; 348: 891899.,.,28,西樂葆預(yù)防散發(fā)性大腸腺瘤的多中心觀察,參加中心:32個國家,107個中心 患者:1738例; 30歲; 入組前3個月內(nèi)腸鏡顯示1個6mm 或2-10個腺瘤,并經(jīng)內(nèi)鏡切除; 排除FAP/HNPCC/IBD/癌 藥物:安慰劑:628例; 西樂葆933例(400mg/d) 時間:3年 New Engl J Med 2006;355:885-95,.,29,西樂葆對腺瘤的預(yù)防性治療效果,服用西樂寶腺瘤發(fā)生的相對危險為0.

14、64兩組比較0.001,181/557,83/334,175/840,95/589,.,30,西樂葆對預(yù)防散發(fā)性大腸腺瘤的效果,參加中心:72個中心(美、澳、加、英) 患者:2457例; 30歲; 入組前3個月內(nèi)腸鏡顯示 1個6mm/2-10個腺瘤,并經(jīng)內(nèi)鏡切除; 排除HNPCC/IBD/癌 藥物:安慰劑:679例; 400mg/d西樂葆()685例; 800mg/d西樂葆()671例 時間:3年 New Engl J Med 2006;355:873-84,.,31,西樂葆對腺瘤的預(yù)防性治療效果,271/608,83/286,186/613,66/357,137/601,76/400,西樂葆

15、()相對危險 西樂葆()相對危險 0.67 0.55 與安慰劑比P0.001 0.001,.,32,賽來昔布和阿司匹林治療FAP結(jié)腸腺瘤的療效,組別息肉數(shù)(個)(median) 息肉減少率(%) 0個月9個月 賽來昔布400mg組 30.0# 5.0$ 86.69 賽來昔布200mg組 21.5其它稱為高度危險 例數(shù)中數(shù)隨訪 殘留癌 補充 存活數(shù) （月） % 手術(shù) 低危險 54 76無 無 33例 惡性息肉 高危險 60 5727 52例 不詳 惡性息肉 U. Seitz Dis Colon Rectum 2004;47:1789-1796,免費健康咨詢,.,35,抗氧化劑無結(jié)腸腺瘤的預(yù)防作用

16、,17620例腺瘤薈萃分析未能證實抗氧化劑(vitamins A, C, E and selenium )可以發(fā)揮結(jié)腸腺瘤的一級或二級預(yù)防作用。 Pharmacol Ther 2006；24：281291,.,36,飲食與腺瘤的發(fā)生,腸鏡未發(fā)現(xiàn)腺瘤者（228例）為對照進行多元邏輯回歸分析。 the National Naval Medical Center 從1994到1996年以病例對照方式，分析了239例腸鏡診斷的腺瘤（146新腺瘤，93例復(fù)發(fā)腺瘤）的病人的飲食與腺瘤的關(guān)系 Mathewi AInt. J. Cancer: 108, 287292 (2004),.,37,飲食與大腸腺瘤的相

17、關(guān)性,一項病例對照研究，221例結(jié)腸癌，525例腺瘤，578例鄰居對照 每天吃蔬菜發(fā)生遠端結(jié)腸腺瘤的危險較低（RR=059,CI:0.39-0.89）， 直腸癌（RR=0.46,CI:0,37-0.91） 每天攝入豆類，近端結(jié)腸腺瘤的危險低RR=0,58,CI:0.37-0.91;遠端結(jié)腸0.63CI:0.45-0.88; 每天吃海澡類直腸癌危險低RR=0.42,CI:0.22-0.82 每天吃魚和軟體海生動物近端結(jié)腸腺瘤的危險低RR=0.67CI:0.45-0.99;遠端腺瘤的RR=0.70CI:0.52-0.94 Kato IJpn J Cancer Res 1990;81:1101-11

18、08,.,38,潰瘍性結(jié)腸炎惡變,116篇報告的薈萃分析：西方UC惡變率為3.7%， 我們統(tǒng)計327例潰結(jié)為 0.87%(2/327) UC惡變的危險因素： 長期不愈10年惡變率2%；20年為8%；30年為18% 病變范圍直腸為1.7；左半為2.8；全腸炎為14.8% 有CRC家族史高于無家族史的一倍 伴原發(fā)性硬化性膽管炎20年累計癌發(fā)生率為3% Gastroenterol 2006;130:1634-1648,醫(yī)學(xué)百事通，免費健康咨詢,.,39,UC的結(jié)腸鏡監(jiān)測,目的：早期發(fā)現(xiàn)異型增生 監(jiān)測的效果： 監(jiān)測者手術(shù)后年生 存率 未監(jiān)測者 監(jiān)測的方法：每隔cm活檢塊組織,.,40,高度警惕UC的異型增生,UC活檢發(fā)現(xiàn) 高度異型:42%有同步癌 低度異型:16%有同步癌 10個前瞻研究:從低度異型發(fā)展為高度異型增生/癌的5年累計率54% Gastroenterol 2006;130:1634-1648,.,41,降低潰結(jié)發(fā)