1、.,1,.,2,目 錄,1.皮膚解剖及生理功能 2.外科開(kāi)放性創(chuàng)傷的概念、分類 3.外科開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理原則 4.開(kāi)放性創(chuàng)傷的后期處理,.,3,皮膚解剖及生理功能,.,4,皮膚生理功能,1.屏障功能。 2.吸收功能。 3.分泌和排泄功能。 4.感覺(jué)功能。 5.體溫調(diào)節(jié)功能。 7.免疫功能。,.,5,開(kāi)放性創(chuàng)傷的定義和特點(diǎn),定義： 廣義的是指創(chuàng)傷因素致皮膚破損者稱之。 狹義的是指是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害；常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。也稱傷口。 特點(diǎn)

2、： 1.傷情輕重不一。 2.易于繼發(fā)感染。 3.治療時(shí)限影響預(yù)后。,.,6,一、按照致傷因素和損傷深度分為： 1.擦傷：由于鈍器(略有粗糙)機(jī)械力摩擦的作用，造成表皮剝脫、翻卷為主要表現(xiàn)的損傷?？杀憩F(xiàn)為抓痕、擦痕、撞痕、壓痕、壓擦痕等，損傷輕微。 2.撕裂傷：為皮膚軟組織較為嚴(yán)重的損傷，多由強(qiáng)大的機(jī)械力量將組織撕裂或撕脫，損傷程度往往較嚴(yán)重，污染更嚴(yán)重，傷者常伴有大量出血和傷口的劇烈疼痛。 3.切割傷：指皮膚、皮下組織或深層組織受到刀片、鐵片、玻璃片等銳器的劃割而發(fā)生破損裂傷，傷口深達(dá)皮下組織的損傷。傷口特點(diǎn)是比較整齊、裂開(kāi)小、出血多、有損傷神經(jīng)或肌腱的可能。 4.砍傷：指皮膚、皮下組織或深層

3、組織受到銳器的強(qiáng)大暴力而發(fā)生破損裂傷，傷口深達(dá)肌肉、骨骼的損傷。傷口特點(diǎn)是比較整齊、裂開(kāi)大、出血多、常常合并神經(jīng)或肌腱、骨骼的損傷，甚至出現(xiàn)休克或死亡。 5.刺/戳傷：指用較為鋒利的東西刺或戳而受傷。刺傷多為銳性尖物所引起，這類傷易傷及深部組織和臟器，容易發(fā)生感染，特別是厭氧菌的感染。,開(kāi)放性創(chuàng)傷的分類,.,7,二、按照傷道類型： 1.貫通傷：往往由槍傷或銳器穿透?jìng)蜍嚨溤斐傻拇┩競(jìng)?，同時(shí)有入口及出口的開(kāi)放性損傷。 2.盲管傷：只有入口，沒(méi)有出口，異物存留于人體內(nèi)，創(chuàng)道較深較窄。 3.切線傷：投射物從體面切線方向通過(guò)，使傷道呈溝槽狀，多見(jiàn)槍彈傷。 4.反跳傷：投射物動(dòng)能已近耗盡，擊中某一堅(jiān)硬部

4、位時(shí)，已無(wú)力傳入深層組織，而是從原入口處反跳出，形成集入口和出口同一點(diǎn)的損傷，多見(jiàn)于腦部損傷。,.,8,三、根據(jù)傷口被細(xì)菌污染程度傷口分為： 清潔傷口、污染傷口、感染傷口3類。 清潔傷口：指未受細(xì)菌感染，可達(dá)I期愈合。 污染傷口：指沾染了異物或細(xì)菌而未發(fā)生感染的傷口，早期處理得當(dāng)，可達(dá)I期愈合。 感染傷口：包括繼發(fā)性感染的手術(shù)切口，損傷后時(shí)間較長(zhǎng)已發(fā)生感染化膿的傷口，須外科手術(shù)，如充分引流傷口分泌物，去除壞死組織，加強(qiáng)換藥處理，減輕感染，促進(jìn)傷口肉芽組織生長(zhǎng)后愈合，屬于II期愈合。,.,9, .,分為急性傷口和慢性傷口。有關(guān)急性/慢性創(chuàng)面的定義尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 急性創(chuàng)面一般是指自創(chuàng)面形成的前

5、2個(gè)星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。 慢性創(chuàng)面是指急性創(chuàng)面之后，由于某些不利的影響因素如感染、異物等導(dǎo)致創(chuàng)面愈合過(guò)程受阻，愈合過(guò)程部分或完全停止，使創(chuàng)面愈合時(shí)間超過(guò)2個(gè)星期，這時(shí)的創(chuàng)面稱之。 由此可見(jiàn)，所有慢性創(chuàng)面都是由急性創(chuàng)面發(fā)展而來(lái)。 常見(jiàn)的急性創(chuàng)面有：手術(shù)切口(Surgical incision)皮膚擦傷（Abrasion）燒傷（Burns）供皮區(qū)（Donor site）常見(jiàn)的慢性創(chuàng)面有：褥瘡（Pressure sores） 下肢血管性（動(dòng)脈性/靜脈性）潰瘍（Leg Ulcer）糖尿病性足潰瘍(Diabetic foot),四、根據(jù)作傷口的愈合時(shí)間：,.,10,外科開(kāi)放性創(chuàng)傷的損傷分度,.,11,Gu

6、stlio 開(kāi)放性骨折分類,.,12,外科開(kāi)放性創(chuàng)傷的損傷 分度與分層示意圖,擦傷,切割傷撕脫傷,砍傷 戳刺傷,.,13,外科開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理原則,.,14,開(kāi)放性創(chuàng)傷處理目的,改善 修復(fù)條件,促使 及早愈合,.,15,傷口評(píng)估的四大步驟,第一步：傷口評(píng)估,.,16,傷口局部評(píng)估與測(cè)量,位置 大小深度 基地部情況 滲液多少 氣味 傷口邊緣情況 感染 疼痛,1.傷口的長(zhǎng)、寬、深和坑洞 2.維面積評(píng)估：尺子測(cè)量傷口的長(zhǎng)和寬 3.維面積評(píng)估：用探針測(cè)量傷口的深度和坑洞的長(zhǎng)和寬，其方向用時(shí)鐘描述。 4.體積測(cè)量：用無(wú)菌鹽水充滿傷口腔隙，用注射器吸出看體積。 5.泡沫模型。,.,17,標(biāo)準(zhǔn)化清創(chuàng)步驟,.

7、,18,傷口清洗 外科開(kāi)放性創(chuàng)口的清洗應(yīng)在麻醉后進(jìn)行，從而減輕患者疼痛應(yīng)激。,麻醉的方法和注意事項(xiàng),局部浸潤(rùn)麻操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)： 1.傷口清創(chuàng)局部麻醉部位應(yīng)選擇在距傷口邊緣12cm。 2.注入局麻藥要深入至下層組織，逐層浸潤(rùn)。 3.穿刺針進(jìn)針應(yīng)緩慢，改變穿刺針?lè)较驎r(shí)，應(yīng)先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。 4.每次注藥前應(yīng)抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)。 5.每次注藥量不要超過(guò)極量，以防局麻藥毒性反應(yīng)；利多卡因極量400mg。 6.感染及癌腫部位不宜用局部浸潤(rùn)麻醉。,別哭，爸爸給你清創(chuàng)噢,.,19,神經(jīng)阻滯麻醉操作要點(diǎn),.,20,一、傷口周圍清洗：,1.無(wú)菌敷料覆蓋傷口，常規(guī)是用無(wú)菌刷和肥皂液或

8、洗必泰、清洗傷周皮膚，反復(fù)三遍。 2.沖洗傷口：去除傷口敷料，清除可見(jiàn)異物、凝血塊、脫落的組織碎屑，用生理鹽水、過(guò)氧化氫、黏膜碘反復(fù)沖洗三遍。,.,21,傷口清洗方式和沖洗液的要求：,國(guó)外學(xué)者對(duì)清創(chuàng)中沖洗效果開(kāi)展了相關(guān)研究，分別對(duì)高壓沖洗器、傾倒、低壓、球形沖洗器的沖洗效果進(jìn)行研究，一致認(rèn)為高容量、低壓力、反復(fù)足夠次數(shù)的沖洗可以最好的促進(jìn)愈合和預(yù)防感染。,.,22,相關(guān)研究均推薦大量的生理鹽水沖洗。,.,23,開(kāi)放性骨折清創(chuàng)液體沖洗量,.,24,傷口消毒,1.消毒范圍應(yīng)該是以傷口為中心的半徑15cm的范。 2.應(yīng)用碘伏常規(guī)消毒3遍。,.,25,傷口清創(chuàng),1.切除傷口皮緣。 2.切除失去活力的筋

9、膜。 3.切除失去活力的肌肉。 4.止血后縫合、引流。,.,26,標(biāo)準(zhǔn)化清創(chuàng)注意事項(xiàng),.,27,開(kāi)放性創(chuàng)傷的后期處理,.,28,后期處理,局部換藥,局部應(yīng)用促愈藥物,全身支持,.,29,局部換藥,目的 1.檢查傷口。 2.去除壞死組織。 3.保持創(chuàng)面清潔，控制感染。 4.保持引流通暢。 5.促進(jìn)傷口愈合。,.,30,換藥適應(yīng)癥,1.手術(shù)后無(wú)菌切口。 2.切口及創(chuàng)面滲出者。 3.感染傷口。 4.新鮮肉芽創(chuàng)面。 5.局部放置引流者。 6.原有敷料引動(dòng)脫落者。 7.需要觀察和檢查局部情況者。,.,31,外科換藥遵循原則：,1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 2.選擇最佳的換藥環(huán)境。 3.換藥基本要求：動(dòng)作嫻熟、

10、準(zhǔn)確，避免過(guò)久暴露創(chuàng)面，防止感染。 4.換藥間隔時(shí)間：外科無(wú)菌創(chuàng)口，2-3天一次；感染性創(chuàng)口，每日1次；分泌物、滲出多者，每日1-2次。,.,32,.,33,外科換藥步驟：,第一步：評(píng)估與解釋 1.對(duì)創(chuàng)口/面大小深淺，滲出、膿液、出血？對(duì)需要敷料數(shù)量、種類？有無(wú)引流？ 2.選用消毒物品，是否需要特殊器械？ 3.患者的全身狀況、精神狀態(tài)，以及換藥中可能發(fā)生的情況？ 4.向患者解釋換藥的目的和可能發(fā)生的不適。,.,34,第二步：洗手。,.,35,第三步：換藥物品準(zhǔn)備,第四步：換藥,包括物品和藥品： 1.物品：換藥包，彎盤，消毒物品，固定用物。 2.藥品：酒精、碘伏、過(guò)氧化氫、苯扎氯銨、生理鹽水、高滲鹽水、特殊藥品（硫化鋅、依沙丫啶等）。,1.再次核對(duì)患者，向患者解釋。 2.去除敷料。 3.消毒。 4.更換敷料，包扎固定。,.,36,去除敷料：,1.外層用手接除，內(nèi)層用鑷子去除。 2.內(nèi)層粘連者，生理鹽水浸濕，待浸濕后順傷口長(zhǎng)軸解除。,.,37,傷口消毒,1.清潔傷口，由內(nèi)向外，感染傷口，由外向內(nèi)。 2.換藥消毒步驟：清潔區(qū)，相對(duì)污染區(qū)，污染區(qū)。,.,38,3.消毒時(shí)器械的正確握持：始終保持器械垂直向下的姿