1、子宮上皮內(nèi)瘤變的診斷及處理,1,.,導(dǎo)讀,子宮頸病變是女性最常見的疾患之一，其最嚴(yán)重的情況是子宮頸癌。子宮頸癌發(fā)生前常有一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的子宮頸上皮內(nèi)瘤變存在，盡早對(duì)子宮頸上皮內(nèi)瘤變實(shí)行干預(yù)可以阻斷子宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率和死亡率。本課程將詳細(xì)介紹子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷及處理方法。,2,.,學(xué)習(xí)目的,明確CIN的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 掌握CIN1-3級(jí)原位腺癌的處理及復(fù)發(fā)，堅(jiān)持CIN的治療，并了解其治療后隨訪狀況。 學(xué)習(xí)幾種切除性治療方法的比較應(yīng)用。 掌握青少年及妊娠期CIN的處理。,3,.,內(nèi)容概括,1、CIN的概括 2、CIN1的處理 3、CIN2/3的處理 4、原位腺癌的處理 5、CIN治療后的

2、隨診 6、復(fù)發(fā)、持續(xù)CIN的治療 7、幾種切除性治療方法的比較應(yīng)用 8、青少年CIN的處理 9、妊娠期CIN的處理,4,.,一、CIN的概況,5,.,NCCN指南,21歲前不行篩查 21-29歲細(xì)胞學(xué)檢查一次/3年 30-36歲HPV+細(xì)胞學(xué)檢查一次/5年 65歲既往篩查連續(xù)（一）者可終上篩查,6,.,CIN的診斷,CIN的診斷：確診有賴于子宮頸組織病理檢查。 CIN的診斷堅(jiān)持“三個(gè)階梯”篩查細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織病歷學(xué)檢查。 HPV16，18(+)陰道鏡檢查。,7,.,CIN的分級(jí),CIN1級(jí)：輕度不典型增生，不典型細(xì)胞局限于上皮下三分之一（下層） CIN2級(jí)：中度不典型增生，不典型細(xì)胞局限于上皮

3、下三分之一至三分之二（中層） CIN3級(jí)：中毒不典型增生（包括原位癌）。病變細(xì)胞幾乎全部占據(jù)上層全層。伴核分裂相增多，極性消失。,8,.,CIN的發(fā)生率,美國(guó)調(diào)查：CIN1 100萬/年 CIN2-3 50萬/年。 最近的調(diào)查發(fā)生率稍低：CIN1 1.2 CIN2/3 1.5。,9,.,二、CIN1的處理,10,.,CIN的處理（一）,診斷符合率：病理診斷一致性較差，一項(xiàng)大樣本的研究顯示：初次診斷后，再經(jīng)專家委員會(huì)審核，僅43%為CIN1，41%為正常。13%為CIN2/3。 有研究指出CIN1患者LEEP術(shù)后10-15%診斷為CIN2/3。,11,.,CIN1的處理（二）,自然轉(zhuǎn)歸：自然消退

4、率5790% 非高危HPV感染。低度病變（LSIL）全部消退。 高危型HPV感染70%轉(zhuǎn)為正常。 進(jìn)展：11%進(jìn)度為CIN2/3，0.3%進(jìn)展為癌，32%不變。 自然轉(zhuǎn)歸時(shí)間： 不管HPV型別91% LSIL在24-36個(gè)月內(nèi)自然消退。,12,.,CIN1的處理（三）,觀察隨訪：第12個(gè)月測(cè)高危型HPV如（-）。常規(guī)隨訪HPV（+）陰道鏡檢查及治療。 第6個(gè)月和12個(gè)月做2次細(xì)胞學(xué)檢查如（-）常規(guī)隨訪（+）陰道鏡檢查及治療。 6個(gè)月復(fù)查一次HPV-連續(xù)2次陰性常規(guī)隨訪。連續(xù)二次陽性陰道鏡檢查及治療。,13,.,CIN1的處理（四）,注意：24個(gè)月內(nèi)CIN1進(jìn)展為CIN2/3并不常見。 CIN1

5、在短期內(nèi)確診為CIN2/3病變。常常因?yàn)槌醮侮幍犁R漏掉的病例。 CIN1后隨訪2年間確診CIN2/3病變分別為13%，12%。 初次陰道鏡及病理（一）2年間確診CIN2/3病變?yōu)?2%。,14,.,CIN1的處理（五）,消除性治療： 條件：陰道鏡滿意。宮頸管外病變，無條件隨訪，要求手術(shù)。 治療方法：激光氣化，冷凍等。 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單、門診可進(jìn)行。 缺點(diǎn)：缺乏病理診斷。有可能漏診早期浸潤(rùn)癌。,15,.,CIN1的處理（六）,切除性治療： 條件：陰道鏡不滿意，病變延伸到宮頸管復(fù)發(fā)性CIN，先前細(xì)胞學(xué)為HSIL，無明確意義的不典型腺細(xì)胞。 方法：LEEP術(shù)，冷刀椎切（CKC） 優(yōu)點(diǎn)：有明確的病理

6、，能達(dá)到頸管病變的深度。 缺點(diǎn)：切除范圍大，創(chuàng)傷大，頸管粘連。對(duì)生育有影響。,16,.,CIN1的處理（七）,切除治療： 意義：明確診斷CIN1中10%的椎切標(biāo)本，顯示為CIN2/3，切除病灶達(dá)到治療目的。 特別是細(xì)胞學(xué)為HSIL的CIN，leep術(shù)后84-97%為CIN2/3。 強(qiáng)調(diào)：CIN1行全宮切除作為首選不可取。,17,.,三、CIN2/3的處理,18,.,CIN2/3的處理（一）,自然消退：43%的CIN2；32%的CIN3會(huì)自然消退。 持續(xù)存在：35%的CIN2，56%的CIN3。 進(jìn)展：22%的CIN2，12%的CIN3。 建議：對(duì)CIN2以上的病變不建議觀察，需及時(shí)治療。,19

7、,.,CIN2/3的處理（二）,陰道鏡滿意的CIN2/3 方法：消除性或切除性治療。 消除：激光氣化、冷凍、電凝。 切除：LEEP術(shù)，冷刀切 病理。,20,.,CIN2/3的處理（三）,療效：文獻(xiàn)報(bào)道，兩種方法的療效，無置著性差異。 miltchell報(bào)道：390例中139例冷凍、121例激光、13例LEEP。病變持續(xù)存在5%、4%、3%。病變復(fù)發(fā)19%、13%、13%無差異。,21,.,CIN2/3的處理（四）,消除性治療： CIN2/3采用消除性治療雖然創(chuàng)傷性小，但早期浸潤(rùn)癌的漏診的可能性比CIN1會(huì)更大。 切除性治療： 有明確的病理切緣干凈可達(dá)到治療的目的。,22,.,CIN2/3的處理

8、（五）,特別是病灶大者，伴早浸的風(fēng)險(xiǎn)更大，最好采用切除性治療。 Tidbury報(bào)道：CIN3伴早期浸潤(rùn)癌者的高危因素是大病灶，病灶是不伴早期浸潤(rùn)癌者的7倍。,23,.,CIN2/3的處理（六）,陰道鏡滿意，病灶大的CIN2/3的切除方式。 較大的椎底，相對(duì)低的椎高呈“蘑菇”形。,24,.,CIN2/3的處理（七）,不滿意陰道鏡檢查診斷CIN2/3的處理： 約占10%20%的病人出現(xiàn)不滿意陰道鏡檢查。 CIN2/3不滿意陰道鏡檢查者的切除標(biāo)本中7%顯示浸潤(rùn)癌。（高的椎高，窄的椎底）,25,.,CIN2/3的處理（八）,不滿意的陰道鏡檢查常發(fā)生在老年。宮頸萎縮、鱗柱交接內(nèi)移。 不滿意陰道鏡檢查最好

9、做頸管搔刮（ECC） 不滿意陰道鏡檢查者首選切除術(shù)。,26,.,CIN2/3的處理（九）,不滿意陰道鏡檢查者手術(shù)切除宜相對(duì)椎底小，而頸管內(nèi)深度一般要求達(dá)到2CM-2.5CM。 有作者建議先用纖維宮腔鏡觀察，評(píng)估宮頸情況下再椎切。,27,.,CIN2/3的處理（十）,Guerra報(bào)道：用纖維宮腔鏡觀察171例CIN2/3。43%頸管內(nèi)延伸小于5MM；47%為510MM；10%為10-20MM。 椎切深度為病變延伸深度加5MM。,28,.,CIN2/3的處理（十一）,切除治療需注意： 陰道鏡觀察病變范圍 術(shù)前試驗(yàn)再看病變范圍 病變外0.5CM做環(huán)切口 椎高2-2.5CM,29,.,四、原位腺癌的處

10、理,30,.,原位腺癌癌的處理（一）,原位腺癌的發(fā)病率：很低，但近20年發(fā)病率增加6倍。 美國(guó)的調(diào)查：原位鱗癌發(fā)生率41.4/10萬。原位腺癌的發(fā)生率1.25/10萬。,31,.,原位腺癌癌的處理（二）,原位腺癌的特點(diǎn)： 陰道鏡下改變不明顯；難于判斷病變范圍病變深入到頸管的深部；病變常為多灶性；常為“跳躍性病變”。完全切除病灶較困難。,32,.,原位腺癌癌的處理（三）,無生育要求者： 先行診斷性切除，病理為原位腺癌最好行全宮切除 強(qiáng)調(diào)：所有原位腺癌必須先行切除活檢后再?zèng)Q定后續(xù)治療。,33,.,原位腺癌癌的處理（四）,需保留生育功能：CKC椎切。 LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)率：邊緣陽性率增加。 椎切后邊緣

11、受侵，刮取頸管標(biāo)本提示CIN AIS最好再次切除。,34,.,原位腺癌癌的處理（五）,切除術(shù)后的復(fù)發(fā)，持續(xù)存在，浸潤(rùn)性腺癌為0.9%。 切緣狀況是最有價(jià)值的判斷殘余病灶的臨床指標(biāo)之一。 切除活檢時(shí)，行宮頸管取材可預(yù)測(cè)是否有殘存。,35,.,五、CIN治療后的隨訪,36,.,CIN治療后的隨訪（一）,治療復(fù)發(fā)或持續(xù)病變的幾率1%21%。 Murta報(bào)道：263例CIN接受CKC、LEEP、子宮全切者，長(zhǎng)期隨診總體復(fù)發(fā)率為11%。,37,.,CIN治療后的隨訪（二）,Soutter報(bào)道： 44699例經(jīng)保守治療后隨診8年，33例發(fā)生浸潤(rùn)癌。累計(jì)發(fā)生率0.58%，85/10萬。如不治療累計(jì)發(fā)生率16

12、.3%，1997/10萬。 保守治療減少95%的癌變率。,38,.,CIN治療后的隨訪（三）,CIN保守治療后多年內(nèi)浸潤(rùn)癌發(fā)生幾率是非CIN人群的3-5倍。 CIN保守治療后多年浸潤(rùn)癌發(fā)生幾率113163/10萬。 CIN全宮切除術(shù)后陰道殘端癌的發(fā)生率37/10萬。,39,.,CIN治療后的隨訪（四）,隨診方法：細(xì)胞學(xué)檢查。 隨診時(shí)間：4-6月一次，2次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，改為一年一次。持續(xù)隨診時(shí)間10-20年。 非典型鱗狀上皮以上行陰道鏡檢查。,40,.,CIN治療后的隨訪（五）,也可采用HPV檢測(cè)，治療后6個(gè)月高危HPV陽性，行陰道鏡檢查。 HPV檢測(cè)陰性，連續(xù)2次重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查（一），接受1

13、2個(gè)月1次常規(guī)篩查。,41,.,六、復(fù)發(fā)、持續(xù)CIN的治療,42,.,復(fù)發(fā)、持續(xù)CIN的治療（一）,切除術(shù)后邊緣，術(shù)后頸管標(biāo)本確診有CIN2/3；為持續(xù)CIN。 4-6個(gè)月采用細(xì)胞學(xué)，宮頸管取材重新評(píng)估。 陰性繼續(xù)隨診，細(xì)胞免疫增強(qiáng)。 持續(xù)陽性再次診斷性切除術(shù)或全宮切除。,43,.,復(fù)發(fā)、持續(xù)CIN的治療（二）,術(shù)后切緣（-）半年后檢查（+）為復(fù)發(fā)。 Leep術(shù)后復(fù)發(fā)或持續(xù)存在CIN2/3可采用CKC或全宮切除。 CKC術(shù)后復(fù)發(fā)或持續(xù)存在CIN2/3可再次CKC，無法行CKC者可行全宮切除。,44,.,七、幾種切除性治療方法的比較應(yīng)用,45,.,幾種切除性治療方法的比較及應(yīng)用（一）,LEEP：

14、 適應(yīng)癥：CIN1、2、3需要切除性治療的。 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)快、可門診治療，療效與CKC相當(dāng)。 缺點(diǎn)：切緣有碳化，標(biāo)本完整性欠佳，平均椎高較CKC低，殘存病灶肯能性大。,46,.,幾種切除性治療方法的比較及應(yīng)用（二）,CKC:冷刀椎切 適應(yīng)癥：CIN1/2/3需要治療時(shí)，另外在細(xì)胞學(xué)多次陽性，而陰道鏡陰性及病理陰性，細(xì)胞學(xué)診斷較陰道鏡下活檢重。頸管陽性，腺上皮異常，病理提示可凝早浸癌，原位腺癌。 優(yōu)點(diǎn)：基本完整，適應(yīng)癥更廣泛，可達(dá)到所需要的椎底寬度和椎高。 缺點(diǎn)：創(chuàng)傷出血可能性比LEEP術(shù)大。需住院，殘存病灶。,47,.,幾種切除性治療方法的比較及應(yīng)用（三）,全宮切除： 切緣陽性大

15、病灶宮頸管腺體累及。 老年無生育要求的宮頸原位腺癌。 復(fù)發(fā)性持續(xù)性CIN2/3。 需在診斷性切除后，出現(xiàn)上述情況才能全宮切除。,48,.,幾種切除性治療方法的比較及應(yīng)用（四）,全宮切除不可作為CIN2/3首選。 全宮切除可徹底清除病灶。 全宮切除手術(shù)創(chuàng)傷性大，存在過度治療。全宮切除后病理提示浸潤(rùn)癌，手術(shù)范圍不夠。后續(xù)治療比較棘手。,49,.,幾種切除性治療方法的比較及應(yīng)用（五）,老年性，宮頸萎縮變平無法行椎切？ 陰道鏡下取活檢要刮取宮頸管，了解宮頸管情況。 單純?nèi)珜m切除浸潤(rùn)癌手術(shù)范圍不夠。 做核磁共振或CT檢查，了解宮頸管情況。 高度懷疑浸潤(rùn)癌者根治性手術(shù)。,50,.,八、青少年CIN的處理,51,.,八、青少年CIN的處理,觀察：CIN2自然消退率高，建議觀察。 6個(gè)月一次細(xì)胞學(xué)，陰道鏡檢查，持續(xù)1-2年，連續(xù)2次。 細(xì)胞學(xué)（一）恢復(fù)正常篩查。 陰道鏡下惡化，細(xì)胞學(xué)HSIL取活檢。 治療：CIN3自然消退率低。 CIN3陰道鏡下不滿意。 CIN2、CIN3持續(xù)達(dá)24個(gè)月。,52,.,九、妊娠期CIN的處理,53,.,妊娠期CIN的處理（一）,CIN的婦女，產(chǎn)后自然降級(jí)率高，可達(dá)68%。 發(fā)展成浸潤(rùn)癌的幾率極低，建議妊娠期CIN2/3盡量不做治療。,54,.,妊娠期CIN的處理（二）,妊娠期CIN的治療：病灶殘存、流產(chǎn)、早產(chǎn)、大出血率高。 妊娠期CIN的治療僅限于不除外浸潤(rùn)癌。,