1、.,1,骨腫瘤的x線ctmr診斷,.,2,年齡：有些腫瘤好發(fā)于特定年齡組，因此患者年齡在診斷中很重要。如：巨細胞瘤多數(shù)發(fā)生于生長板愈合之后，20歲前很少發(fā)生。單純性骨囊腫在骨成熟前幾乎只發(fā)生于長骨。動脈瘤樣骨囊腫多見于20歲之前。 Langerhans肉芽腫多見于10歲前。原發(fā)骨肉瘤好發(fā)于青少年。骨髓瘤及轉(zhuǎn)移瘤一般發(fā)生于4050歲以后。,.,3,2、部位：一些腫瘤有好發(fā)于特定骨和特定部位的傾向:巨細胞瘤好發(fā)于長骨關(guān)節(jié)端緊靠關(guān)節(jié)面； 軟骨母細胞瘤好發(fā)于長骨成熟前骨骺； 骨肉瘤好發(fā)于長骨干骺部； E wing瘤好發(fā)于骨干；骨髓瘤發(fā)生于紅髓部位之中軸骨。 單純性骨囊腫位于長骨中心位置； 動脈瘤樣骨囊

2、腫、軟骨粘液纖維瘤、非骨化性纖 維瘤、巨細胞瘤多偏心生長。,.,4,、單發(fā)或多發(fā)：一般為單發(fā)，多發(fā)者良性多見于骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤、纖維異常增殖癥、Langerhans肉芽腫及血管瘤病等。惡性者見于骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤及淋巴瘤。,.,5,4、病灶邊緣：這確定快速生長或緩慢生長很重要。生長慢的良性瘤邊緣銳利，常有薄的硬化邊，如骨囊腫、非骨化性纖維瘤等，如果不是菲薄邊而是很寬的逐漸過度到正常骨之硬化帶，這不是腫瘤而是炎癥的特征； 生長稍快的良性瘤，邊緣清楚但無硬化，如巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫；生長快具侵襲性者，邊緣不清呈蟲蝕狀或滲透狀，這對惡性瘤有定性意義。,.,6,.,7,邊緣清楚無硬化,.,8,病灶

3、周圍厚的硬化帶,.,9,厚的硬化帶,.,10,滲透狀、蟲蝕狀,.,11,5、骨基質(zhì)類型：,骨基質(zhì)即腫瘤特征性的組織成分（包括類骨、骨、軟骨、粘液和膠原物質(zhì)等），X線通常只能顯示成骨與鈣化的軟骨。成骨者，良性表現(xiàn)為有規(guī)則性和結(jié)構(gòu)性的骨小梁（骨紋理）;惡性表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)的絨毛、棉團和云絮狀高密度影，稱為腫瘤骨，這是診斷骨肉瘤的重要依據(jù)。 軟骨鈣化則表現(xiàn)為爆米花、點狀、弧狀或小環(huán)狀鈣化，根據(jù)此表現(xiàn)可推斷為軟骨來源腫瘤。囊腫X線表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)的透亮區(qū)（MRI可推斷其成分）。纖維組織、其它細胞成分、無鈣化的軟骨X線也不能顯示。正常組織對腫瘤組織的破壞可出現(xiàn)修復反應，這種修復硬化改變是反應骨而不是腫瘤骨，二者

4、意義不同。,.,12,良性軟骨鈣化,.,13,惡性軟骨鈣化,.,14,惡性腫瘤骨,.,15,6、破壞類型：,骨破壞不僅是腫瘤細胞直接作用，也有腫瘤增大壓迫及正常破骨細胞破骨作用等綜合因素的后果。破壞類型可反映腫瘤生長速度和方式，表現(xiàn)有地圖狀、蟲蝕狀和滲透狀幾種類型。地圖狀為均勻一致破壞，邊清楚，是慢性生長良性病變典型表現(xiàn)；蟲蝕狀呈小的多發(fā)不規(guī)則葡萄狀；滲透狀為不清楚細的斑點影。后二者是生長迅速具侵襲浸潤性生長特點的惡性征象。骨髓炎也可出現(xiàn)此征，要注意區(qū)別。,.,16,地圖樣 破壞,.,17,骨髓炎的滲透狀破壞,.,18,7、骨膜反應：,通常分連續(xù)性和斷續(xù)性 二種。連續(xù)者為骨膜實性高密度層，范圍

5、不定，這提示為長時間的良性過程，如骨樣骨瘤、軟骨母細胞瘤，非腫瘤病變?nèi)绻撬韫撬柩?Langerhans肉芽腫也可出現(xiàn)。斷續(xù)性者表現(xiàn)為多層狀、放射狀或三角狀（Codman三角）這些提示為惡性改變，但高度侵襲性的非惡性病變也可有此表。,.,19,連續(xù)性,.,20,斷續(xù)性,.,21,放射狀,.,22,8、軟組織：,有軟組織腫塊幾乎恒定表明為侵襲性病變。良性的軟骨母細胞瘤、巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫有時也可出現(xiàn)小的軟組織腫塊，然而大的軟組織塊可認為是惡性瘤的重要標志。大的軟組織塊，卻只有小的骨破壞則表示骨質(zhì)是繼發(fā)受侵犯。 以上內(nèi)容是骨腫瘤診斷和鑒別診斷的重要素材，應全面整體運用，不可以偏概全，不能根據(jù)某

6、1、2點便下判斷，只有綜合全面分析才可推導出正確結(jié)論。,.,23,良惡性腫瘤的鑒別 總結(jié)起來有以下7個方面：,1、生長特性：良性往往為膨脹性生長。惡性為侵襲浸潤生長。2、病變邊界：良性邊界清楚，有或無硬化邊，骨皮質(zhì)變薄。惡性邊界不清呈蟲蝕狀、滲透狀，骨皮質(zhì)有侵蝕破壞。3、內(nèi)部結(jié)構(gòu)：有成骨者，良性可見有規(guī)則性和結(jié)構(gòu)性骨小梁。惡性為無結(jié)構(gòu)之絨毛、棉團或云絮狀高密度影（腫瘤骨）。有軟骨成分者，良性鈣化軟骨規(guī)則清晰，惡性表現(xiàn)為模糊、不規(guī)則。 4、骨膜反應：良性一般無，有亦為連續(xù)性較光整。惡性為斷續(xù)性。5、軟組織情況：良性少有軟組織塊。惡性常有軟組織塊，邊界不清，其內(nèi)可見腫瘤骨或軟骨。6、生長速度：良性

7、慢（個別例外，動脈瘤樣骨囊腫短期可發(fā)展很大）。惡性者快。7、轉(zhuǎn)移：良性無。惡性轉(zhuǎn)移到肺或骨。,.,24,1)常見中心性生長的骨中瘤部位,.,25,常見偏性心生長的骨腫瘤部位,.,26,3,常見骨皮質(zhì)腫瘤病變生長部位,.,27,4,常見骨膜生長性病變生長部位,.,28,5,未成年骨常見骨腫瘤生長部位,.,29,6,成年骨常見骨腫瘤生長部位,.,30,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,.,36,.,37,成骨性腫瘤,骨瘤 骨樣骨瘤 成骨細胞瘤 骨肉瘤,.,38,骨瘤,主要發(fā)生與膜內(nèi)化骨的骨骼。 病理上，含骨組織，有致密型、松質(zhì)型和混合型。 臨床上，一般無癥狀，偶爾發(fā)現(xiàn)。有時會引起變

8、形、壓迫、堵塞等。,.,39,顱面骨瘤：致密型、松質(zhì)型、混合型 鼻竇骨瘤：多為致密型 四肢骨瘤： 1.內(nèi)生骨瘤 骨島 2.骨旁骨瘤,.,40,X線： 骨瘤好發(fā)于顱骨，其次為頜骨 (1)顱面骨骨瘤（osteoma in the craniofacial bone）： 一般為單發(fā)，分致密型、疏松型兩型 (2)鼻竇骨瘤： 位于鼻竇的骨瘤多為致密型，且有蒂 常呈分葉狀突出于鼻竇腔內(nèi) (3)四肢骨骨瘤： 多為致密型，基底與骨皮質(zhì)表面相連 腫瘤 表面光滑， CT： 高密度 MRI： 致密型骨瘤T1和T2均呈低或無信號 疏松型T1和T2均呈高信號,.,41,診斷與鑒別診斷,1骨島（bone island）

9、正常松質(zhì)骨內(nèi)的局灶性致密骨塊 2骨軟骨瘤 見于軟骨內(nèi)成骨的干骺端，外生 基底由外圍皮質(zhì)和中央松質(zhì)構(gòu)成 二者均與母體骨相對應結(jié)構(gòu)相連 3骨旁骨肉瘤 好發(fā)于中年，多見于股骨遠端后，一般較 密度呈象牙質(zhì)樣， 腫塊外形可不規(guī)則，邊 緣不光 滑骨性腫塊可有包繞骨干的傾向性,.,42,.,43,.,44,.,45,.,46,.,47,.,48,.,49,.,50,骨樣骨瘤 病理：由成骨細胞和其產(chǎn)生的骨樣組織構(gòu)成。腫瘤由瘤巢和周圍硬化兩部分組成。 好發(fā)部位：下肢最多（占半數(shù)），其次為手足短管骨，距骨等。 好發(fā)人群：30歲以下的青少年，男多于女（2：1） 主要癥狀：疼痛，持續(xù)性巨痛，夜間明顯，應用水楊酸類藥可

10、緩解。,.,51,影像學表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為“瘤巢”及其周圍的反應性骨硬化。 病變早期，僅見小范圍的圓形或橢圓型透亮區(qū)，即“瘤巢”，以后瘤巢周圍可出現(xiàn)不同程度的骨硬化。至中期，骨樣組織中混有不同程度的鈣化，瘤巢中心出現(xiàn)鈣斑影。成熟期，骨樣組織骨化，為密度增高的不透亮影像。,.,52,瘤巢周圍的反應性骨硬化及骨膜改變，因所在部位而異。 在長骨，表現(xiàn)為骨內(nèi)外膜增生所形成的骨皮質(zhì)梭形增厚。 在幼兒，骨膜增生可呈蔥皮樣。 在扁骨，瘤巢周圍的骨硬化常呈環(huán)狀。 CT檢查較平片顯示更清楚。,.,53,診斷與鑒別診斷,1應力性骨折（疲勞骨折） 多有較長期的勞損史、有特定的好發(fā)部位 高電壓攝影、CT和MRI可能發(fā)現(xiàn)

11、骨折線 2慢性骨膿腫 多見于干骺端，可有反復發(fā)生的炎性癥狀 骨破壞范圍可較大，其內(nèi)無鈣化或骨化影 3、骨島： 正常松質(zhì)骨內(nèi)的局灶性致密骨，軟骨內(nèi)成骨過程中次級骨小梁未被改建.吸收的殘留部分，骨內(nèi)致密影似皮質(zhì)，骨小梁與周圍骨小梁相連.,.,54,骨樣骨瘤：男性，35歲，踝關(guān)節(jié)疼痛就診,.,55,.,56,.,57,骨肉瘤,亦稱成骨肉瘤，是指瘤細胞能直接形成骨樣組織或骨質(zhì)的惡性腫瘤。是一種最常見的骨原發(fā)惡性腫瘤，惡性程度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。 病理上分為成骨型、溶骨型和混合型。 骨肉瘤常見于1525歲男性，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)上下。,.,58,骨肉瘤,臨床與病理： 病理上根據(jù)瘤骨多少分為成骨型（硬化性）、溶骨型

12、和混合型。 骨肉瘤常見于1120、2130歲男性，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)上下。 疼痛、腫脹和 運動障礙為三大主要癥狀。 局部皮溫可增高，可出現(xiàn)靜脈曲張。 可出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、易困、進行性消瘦和貧血等全身癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。 血清堿性磷酸酶增高。 血沉加快，血白細胞增高。,.,59,影像學表現(xiàn),X線表現(xiàn) CT表現(xiàn) MRI表現(xiàn),.,60,X線表現(xiàn) 1.成骨型：以瘤骨增生為主。 （1）云絮狀、磨玻璃樣硬化區(qū)； （2）斑片狀骨硬化區(qū)； （3）針狀、象牙質(zhì)樣硬化區(qū)。 2.溶骨型：以骨質(zhì)破壞為主。小斑片狀、蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，最后融成大片骨破壞。 3.混合型：骨破壞和增生同時存在。 4.軟組織腫塊 5骨膜增生和Cod

13、man,.,61,CT表現(xiàn),骨破壞表現(xiàn)為：骨松質(zhì)斑片狀缺損、骨皮質(zhì)表面侵蝕或全層蟲蝕狀 骨增生表現(xiàn)為：骨松質(zhì)斑片狀高密度影、骨皮質(zhì)增厚 軟組織腫塊伴有囊變壞死區(qū) 對腫瘤骨較平片敏感、骨髓侵犯敏感 腫瘤實質(zhì)部分可強化,.,62,骨肉瘤鑒別診斷,.,63,股骨肉瘤,.,64,股骨肉瘤,.,65,股骨表面 肉瘤,.,66,肱骨肉瘤,.,67,.,68,.,69,.,70,.,71,.,72,股骨骨肉瘤,.,73,股骨骨肉瘤,.,74,成軟骨性腫瘤,骨軟骨瘤 軟骨瘤 成軟骨細胞腫瘤 軟骨肉瘤,.,75,骨軟骨瘤,又稱骨軟骨性外生骨疣，是指在骨的表面覆以軟骨帽的骨性突出物，常見，居首位，分單發(fā)和多發(fā)，單

14、發(fā)常見，多發(fā)骨軟骨瘤病又稱遺傳性多發(fā)外生骨疣，是雙親傳遞的常染色體顯性遺傳病。,.,76,骨軟骨瘤臨床和病理,病理： 腫瘤由骨性基底、軟骨帽、纖維包膜三部分組成。骨性基底可寬可窄，內(nèi)為骨小梁和骨髓，外為薄層骨皮質(zhì)，均與母體骨相連。軟骨帽為骨性基底頂部，隨年齡增大減退直至骨化。 臨床： 1：好發(fā)于10-40歲，男多于女 2：早期無癥狀，摸一小硬結(jié) 3：增大時有輕度壓痛和局部畸形鄰近關(guān)節(jié)可活動障礙 4：腫瘤突然增大或生長迅速提示惡變,.,77,單發(fā)骨軟骨瘤影象學表現(xiàn),X線： 1：發(fā)生于軟骨化骨的骨骼，長骨干骺端（股骨下端和脛骨上端50%）， 2：長骨多背離關(guān)節(jié)短骨多向著關(guān)節(jié)生長，骨性突起、其骨小梁

15、與骨皮質(zhì)同母體骨相連，基地部頂端膨大或呈菜花狀軟骨帽不顯影當軟骨鈣化時呈點狀、環(huán)狀高密度影。 CT：骨皮質(zhì)骨松質(zhì)與母體骨相連，表面有軟骨帽，可見帽鈣化，+C無強化 MRI：軟骨帽在T1WI呈低信號T2WI為信號，骨性基底與母體骨相同，軟骨帽大于2cm，提示惡變。,.,78,影像學表現(xiàn),單發(fā)性骨軟骨瘤,遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤,.,79,.,80,.,81,脛骨內(nèi)側(cè)骨性突起，其皮質(zhì)與松質(zhì) 結(jié)構(gòu)分別與脛骨寬基底相延續(xù).,.,82,脛骨內(nèi)側(cè)骨性突起，其皮質(zhì)與松質(zhì)結(jié)構(gòu)分別與脛骨相延續(xù)， 周圍軟骨帽呈半弧型，與肌肉等密度.,.,83,T1WI：脛骨內(nèi)側(cè)骨性突起與髓腔信號一致，軟骨帽與肌肉 相比呈等信號 T2

16、WI：脛骨內(nèi)側(cè)骨性突起與脛骨信號一致，軟骨帽部分信號 呈高信號，與骺板軟骨一致.,.,84,.,85,.,86,診斷與鑒別診斷,骨旁骨瘤：腫瘤來自骨皮質(zhì)表面，不與母體骨的髓腔相通 表面骨肉瘤：沒有骨皮紙骨松質(zhì)的基地，基地部與母體骨沒有骨皮質(zhì)和骨小梁的延續(xù),.,87,軟骨瘤,按數(shù)目分：單發(fā)軟骨瘤和多發(fā)軟骨瘤 按部位分：內(nèi)生軟骨瘤和外生（皮質(zhì)旁）軟骨瘤，僅次于骨軟骨瘤和巨細胞瘤居第三位，良惡腫瘤中居第四位 單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤多見于干骺和骨干髓腔 多發(fā)性軟骨瘤可發(fā)生于骨髓腔、皮質(zhì)、骨膜，骨髓腔多見，多發(fā)為單發(fā)1/6 Ollier?。憾喟l(fā)軟骨瘤、肢體畸形、軟骨發(fā)育障礙 Maffucci綜合征：多發(fā)軟骨瘤并

17、發(fā)軟組織血管瘤,.,88,臨床與病理,腫瘤由軟骨細胞和軟骨基質(zhì)構(gòu)成，鏡下對軟骨瘤和軟骨肉瘤鑒別困難。 好發(fā)年齡1150，男性多見。手足短骨多見 輕微疼痛和壓痛，表淺者見局部腫塊，腫塊表面光滑、質(zhì)硬，局部皮膚正常 多發(fā)常單側(cè)，也可雙側(cè)但以一側(cè)為主，多合并各種畸形 腫瘤增大畸形而發(fā)現(xiàn)，輕微痛或壓痛，突然增大提示惡變，可合并病理骨折.,.,89,影像學表現(xiàn),X線表現(xiàn)： 開始于干骺部隨骨生長移向骨干，位于骨干者呈中心生長多位于指骨中段和近段，類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，多由硬化緣與正常骨質(zhì)相隔，病變區(qū)骨皮質(zhì)變薄或偏心性膨出，破壞區(qū)可見點環(huán)狀鈣化，呈多房樣改變 CT： 髓腔內(nèi)異常軟組織影，密度稍低于肌肉，其內(nèi)可見

18、點環(huán)狀鈣化皮質(zhì)膨脹變薄，外緣光整內(nèi)緣不整、凹突不平，+C輕度強化 MRI： 軟骨呈T1WI低信號T2WI高信號。鈣化呈低信號,.,90,.,91,.,92,軟骨發(fā)育障礙肢體畸形Ollier病,多發(fā)軟骨瘤并軟組織血管瘤Maffucci綜合征,.,93,多發(fā)軟骨瘤并軟組織血管瘤Maffucci綜合征,.,94,診斷與鑒別診斷,骨囊腫：少見短骨、少見偏心生長，破壞區(qū)無鈣化 骨巨細胞瘤：手足少見，多在骨端，破壞區(qū)無鈣化 上皮樣囊腫：常有外傷，多見末節(jié)指骨，無鈣化 血管球瘤：多見末節(jié)指骨，晚期小圓形骨缺損區(qū)，邊緣銳利，1cm.,.,95,軟骨母細胞瘤,又稱成軟骨細胞瘤，是良性軟骨性腫瘤 少數(shù)侵襲性生長和

19、發(fā)生轉(zhuǎn)移，或惡變?yōu)槿饬?.,96,臨床與病理,特點是不等量軟骨樣基質(zhì)包繞著軟骨母細胞 本病約20%25%左右并發(fā)動脈瘤樣骨囊腫病 多見于青少年，多發(fā)生于1130歲，男性多 多發(fā)生于四肢長骨，其中以股骨和肱骨最多 發(fā)病緩，一般癥狀輕，鄰近關(guān)節(jié)不適、積液 局部疼痛腫脹、活動受限，少合并病理骨折,.,97,影像學表現(xiàn),X線： 多位于干骺愈合前的骨骺，可突破骨端進入關(guān)節(jié) 可跨越骺板向干骺端擴展，單純位于干骺端少見 多半為圓形或不規(guī)則形骨破壞，輕度偏心性膨脹 少數(shù)呈分葉狀或多房狀，其邊界清楚，常有硬化 病變可穿破骨皮質(zhì)形成軟組織塊，少有骨膜反應 骨破壞區(qū)可見鈣化，呈小點狀、斑片狀或團塊狀 CT： 易顯示

20、骨破壞區(qū)少量鈣化及鄰近關(guān)節(jié)的積液征象 MRI： T1WI上呈低信號，而在T2WI上可呈均質(zhì)高信號， 鈣化為低信號，出血囊變T2WI則為明顯高信號,.,98,診斷與鑒別診斷,1骨巨細胞瘤 多發(fā)生于干骺愈合后的骨端，骨破壞區(qū)膨脹明顯 瘤灶周圍無硬化帶表現(xiàn)，骨破壞區(qū)內(nèi)亦無鈣化影 2內(nèi)生軟骨瘤 骨破壞區(qū)內(nèi)?？梢娾}化，但多見于成人短管狀骨 發(fā)生于長骨者，多位于干骺端并向骨干方向發(fā)展 3軟骨粘液樣纖維瘤 發(fā)生于干骺端，常為多房狀呈蜂窩樣，少見鈣化 4骨骺、干骺結(jié)核 病灶多位于骨骺或跨干、骺，病變較小且無膨脹 一般無硬化邊，可見細小死骨，鄰近骨質(zhì)常疏松,.,99,.,100,.,101,.,102,.,103,.,104,.,105,.,106,.,107,.,108,軟骨肉瘤,起源于軟骨或成軟骨結(jié)締組織。僅次于骨肉瘤 按部位分中心型（發(fā)生于髓腔）和邊緣型（發(fā)生于骨表面） 中心型多為原發(fā)，邊緣型多為繼發(fā)，繼發(fā)于骨軟骨瘤，尤其是多發(fā)骨軟骨瘤,.,109,臨床與病理,原發(fā)性軟骨肉瘤常見于30歲以下