1、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 查 體,1,學(xué)習(xí)交流PPT,本堂課的目的,講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應(yīng)該怎么操作。 每一項檢查的臨床意義。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,急診患者,當(dāng)你面對一位意識障礙的病人 他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？ 當(dāng)你面對一位感到下肢麻木無力的病人 他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾?。?當(dāng)你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人 是應(yīng)該去看消化科？ 還是應(yīng)該做腦CT ? 還是應(yīng)該立即脫水降顱壓處理？,3,學(xué)習(xí)交流PPT,神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對顱神經(jīng)，感覺系統(tǒng)，運動系統(tǒng)，神經(jīng)反射方面。檢查時應(yīng)使被檢查者充分合作，醫(yī)生要耐心細(xì)致，盡可能避免遺漏體征，明確神經(jīng)系統(tǒng)有無損害和受損部位，范圍，性質(zhì)及程度。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,需

2、要的器具,叩診錘 檢眼鏡 棉簽,128 Hz 音叉 小手電筒 大頭針,5,學(xué)習(xí)交流PPT,神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系,全身查體,神經(jīng)系統(tǒng)查體,6,學(xué)習(xí)交流PPT,神經(jīng)查體的格式,意識狀態(tài) 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,7,學(xué)習(xí)交流PPT,一. 意識狀態(tài)檢查,清醒度和注意力 定向力 記憶力 語言功能 計算力,8,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 清醒度和注意力,清醒度：對刺激的反應(yīng)能力 注意力: 正數(shù)6位數(shù) 倒數(shù)4位數(shù) (538792),9,學(xué)習(xí)交流PPT,2. 定向力,時間、地點、人物定向力 紀(jì)錄方法:人物: “他是？”（可以是患者熟悉的人或者其他人） 地點: “在什么地方？”、 “

3、你的家在什么地方？” 時間: 現(xiàn)在是什么時間？ 另外如生日等,10,學(xué)習(xí)交流PPT,3. 記憶力,近記憶: 首先告訴患者3個東西，請其記住，35分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊），或者提問早餐、午餐等。,遠(yuǎn)記憶: 詢問他個人重大生活事件的發(fā)生時間 (如結(jié)婚時間、大兒子出生日期),11,學(xué)習(xí)交流PPT,4. 語言功能,自發(fā)性語言: 注意患者語言的流利性、用詞準(zhǔn)確 性、語句的長短、速度和豐富程度。,理 解 力: 患者是否能理解簡單的問題和命令？,命名能力: 讓患者叫出常見物體的名字,復(fù)述能力: 患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句,12,學(xué)習(xí)交流PPT,Brocas 失語(運動性失語）（中樞位于額下回后

4、部） 表現(xiàn)：不能表達(dá)，可以理解。能聽懂別人的語言內(nèi)容，但不能說出或者部分能說出，呈典型的非流利性口語，即：電報式語言，語量少、找詞困難、發(fā)音、語調(diào)障礙。,失 語 癥 類 型,13,學(xué)習(xí)交流PPT,失 語 癥 類 型,Wernickes 失語 (感覺性失語)（顳上回后部） 表現(xiàn)：可以表達(dá)，不能理解。主要為口語理解功能障礙，流利性口語，但不能理解別人的話，所描述的言語內(nèi)容不被人理解。 混合性失語 不能表達(dá)，不能理解,14,學(xué)習(xí)交流PPT,5、計算力 主要檢查方式有： 1007？ 計算力障礙常見于AD、腦卒中等，如角回綜合癥表現(xiàn)為計算能力嚴(yán)重障礙、左右辨別失認(rèn)等。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,意識障礙的類

5、型,嗜睡：表現(xiàn)為精神萎靡、輕度刺激能夠喚醒，正確回答問題，停止刺激后轉(zhuǎn)入睡眠狀態(tài)。 昏睡：表現(xiàn)為意識障礙較前加重，高聲呼喊或較強的疼痛刺激方能喚醒，能簡單回答，但經(jīng)常錯誤，不能配合檢查；停止刺激后很快轉(zhuǎn)入深度睡眠狀態(tài)； 昏迷：不論何種刺激均不能轉(zhuǎn)入清醒狀態(tài)。分有以下三種。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,淺昏迷：不能喚醒，強痛刺激如壓眶等時有反應(yīng)，生理反射正常存在，（腹壁反射可消失），生命體征平穩(wěn)（皮層抑制） 中昏迷：意識障礙進一步加重，對疼痛反應(yīng)消失，四周癱瘓，腱反射減弱（），病理征陽性（），生理反射減弱，呼吸循環(huán)功能尚穩(wěn)定，抑制達(dá)皮層下 深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，生理、病理反射均消失，生命體征不平

6、穩(wěn)，抑制達(dá)腦干。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,特殊類型意識障礙,譫妄狀態(tài)：患者處于覺醒狀態(tài)，注意力、定向力等極大紊亂，易激惹，表現(xiàn)有焦慮、幻覺及妄想等。 缺氧性腦?。杭慈テ泳C合征，有特殊表現(xiàn)：雙上肢屈曲、雙下肢伸直，有正常睡眠周期（網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)未受損），無意識睜眼、閉眼，可有視物跟蹤及無意識呼叫，可有無意識咀嚼和吞咽動作。常見于缺氧性腦病。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,特殊類型意識障礙,無動性緘默：又稱去傳入狀態(tài)或者醒狀昏迷，主要為腦橋背蓋部或丘腦病變導(dǎo)致網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及前額葉邊緣系統(tǒng)損害所致。表現(xiàn)為對外界刺激無意識反應(yīng)，四肢不能動，可有無目的的睜眼或者眼球運動，睡眠覺醒周期可保留或有改變，如呈睡

7、眠過度狀態(tài)，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂如多汗、體溫高等，無錐體束征。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,鑒別昏迷,閉鎖綜合征：又稱去傳出狀態(tài)，為橋腦腹側(cè)面病變導(dǎo)致錐體束受損，除I、II、III顱神經(jīng)外其余顱神經(jīng)功能障礙（四肢和橋腦及其以下腦神經(jīng)均癱瘓），患者意識清楚，但僅能通過眼球運動和外界交流。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,神經(jīng)查體的格式,意識狀態(tài) 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,21,學(xué)習(xí)交流PPT,二. 顱 神 經(jīng),22,學(xué)習(xí)交流PPT,十二對顱神經(jīng),I： 嗅神經(jīng) II：視神經(jīng) III： 動眼神經(jīng) IV：滑車神經(jīng) V： 三叉神經(jīng) VI：外展神經(jīng) VII：面神經(jīng) VIII：位聽神經(jīng) IX： 舌

8、咽神經(jīng) X： 迷走神經(jīng) XI： 副神經(jīng) XII：舌下神經(jīng),23,學(xué)習(xí)交流PPT,腦神經(jīng)共有12對，其中嗅神經(jīng)，視神經(jīng)和聽神經(jīng)為特殊感覺神經(jīng);動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，展神經(jīng)，副神經(jīng)和舌下神經(jīng)為單純運動神經(jīng)；三叉神經(jīng)，面神經(jīng)，舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)為兼有運動和感覺的混合神經(jīng)。腦神經(jīng)檢查對顱腦疾病的定位診斷很有意義，檢查時按先后順序進行以免重復(fù)或遺漏。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,I 嗅神經(jīng),讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別. 禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內(nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng) 目前我很少完成該項檢查,25,學(xué)習(xí)交流PPT,II 視神經(jīng) 視力 視野 眼底檢查,2

9、6,學(xué)習(xí)交流PPT,視力：需要?？茩z查，我們需要觀察的是指數(shù)、指動及光感等。 視野：眼前固定不動，正視前方時余光所能看見的空間范圍。正常：向內(nèi)60O、向外901000、向上50600、向下60750；外下方視野最大。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,檢查者為視野正常者。讓被檢查者與檢查者相對而坐，兩人相距65100cm,各自用手遮住相對的一眼（如檢查者為左眼，則被檢查者為右眼），相對凝視以保持不動。醫(yī)生用手指在兩人等距離中間，分別自上、下、左、右的周邊向中央移動。如視野正常兩人應(yīng)同時看到移動的手指；如被檢查者視野縮小或異常，應(yīng)進一步做視野計檢查。臨床上一側(cè)視神經(jīng)損傷表現(xiàn)同側(cè)全盲；視交叉中部損傷表現(xiàn)兩顳側(cè)

10、偏盲；一側(cè)視束損傷見于同側(cè)偏盲；部分視放射損傷及視中樞損傷，表現(xiàn)同側(cè)1/4視野缺損，也稱象限盲,28,學(xué)習(xí)交流PPT,眼底：注意觀察有無視乳頭水腫、滲出，A、V比例失調(diào)，有無動脈硬化、出血、色素沉著及視網(wǎng)膜剝離等。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,要借用眼底鏡進行檢查。正常人視神經(jīng)乳頭為淡紅色，呈圓形或橢圓形，邊界清晰；動脈細(xì)，色鮮紅；靜脈粗，色暗紅；動、靜脈之比為23。視網(wǎng)膜全部為鮮橘紅色，黃斑位于視神經(jīng)乳頭顳側(cè)偏下方，呈暗紅色，中央有個小反光點。當(dāng)顱壓升高時，視神經(jīng)乳頭水腫，中央凹消失，邊緣模糊不清，靜脈淤血，并可見到出血，稱為視神經(jīng)乳頭水腫，見于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連、顱內(nèi)出血等。如視神經(jīng)乳頭色

11、蒼白、邊緣清晰為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，見于多發(fā)性硬化或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等。視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、反光增強，動、靜脈比例失常，見于視網(wǎng)膜動脈硬化。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,III 動眼神經(jīng) 觀察是否有上瞼下垂 眼球各向運動 瞳孔光反射 (直接、間接光反射) 瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射,31,學(xué)習(xí)交流PPT,IV 滑車神經(jīng) 檢查眼外肌活 (向內(nèi)下運動 ) VI 外展神經(jīng) 檢查眼外肌活動 (向外運動) 注意觀察有無眼震。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,動眼（）、滑車（）、及展神經(jīng)（）三對腦神經(jīng)支配眼外肌的運動。動眼神經(jīng)支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌肌下斜肌的運動，其內(nèi)臟運動核發(fā)出的纖維，支配瞳孔括約肌核睫狀肌；滑車

12、神經(jīng)支配上斜?。徽股窠?jīng)支配外直肌。檢查方法是：被檢查者坐位，檢查者在其對面，被檢查者如為臥位，檢查者位于其右側(cè)。檢查時告知被檢查者頭勿轉(zhuǎn)動如被檢查者頭部不由自主的轉(zhuǎn)動時，可用左手拇指按其額部予以限制。一般先查左眼，后查右眼。檢查者伸右臂，豎食指，距被檢查者眼前40 cm左右，囑其注視，手指按以下順序移動：水平向外、外上、外下、水平向內(nèi)、內(nèi)上、內(nèi)下，共6個方向。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,檢查每一個方向時，都要從中位開始(即兩眼平視前方），不能將各方向連起來劃圓圈。檢查時注意眼球的運動幅度、靈活性、兩眼是否同步、有無眼球震顫、斜視、復(fù)視等、臨床上動眼神經(jīng)麻痹時，表現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)向外方，不能向上

13、、向下和向內(nèi)運動，瞳孔散大，出現(xiàn)復(fù)視，常見于顱底腫瘤、眶上裂綜合癥、結(jié)核性腦膜炎或顱內(nèi)疾病出現(xiàn)腦疝時?；嚿窠?jīng)單獨麻痹者較少見，患者常表現(xiàn)出下樓梯時困難，頭偏向一側(cè)眼球向下、向外不能。展神經(jīng)麻痹時，眼球 不能外展，出現(xiàn)斜視和復(fù)視，見于顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)粘連等。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,V 三叉神經(jīng) 為混合神經(jīng)，司面部的感覺及咀嚼肌運動。 分為三支： 眼支：從眶上裂出顱（范圍：眼外眥以上） 上頜支：從圓孔出顱（范圍：從外眥至口角） 下頜支：從卵圓孔出顱（范圍：口角以下）。 運動：司咬肌及顳肌。 反射：角膜反射及下頜反射。,35,學(xué)習(xí)交流PPT,主要檢查內(nèi)容 檢查顳肌和咀嚼肌力量 檢查三個分支區(qū)域的痛覺

14、 檢查角膜 反射,36,學(xué)習(xí)交流PPT,三叉神經(jīng)（）分為3支，主要傳導(dǎo)頭面部的痛、溫、觸覺，同時也傳導(dǎo)面部的本體感覺。檢查時，分別檢查三個分支分布區(qū)的觸覺、痛覺和溫度覺，而且要兩側(cè)對比，檢查運動功能時，先觀察下頜張口時有無偏斜，再讓被檢查者做咬合動作，比較兩側(cè)顳肌合嚼肌的肌力。臨床發(fā)現(xiàn)面部感覺減退或喪失時，提示三叉神經(jīng)感覺支有病變，一側(cè)運動支有病變時，張口時下頜偏向患側(cè)，該側(cè)咀嚼肌肌力減弱。當(dāng)三叉神經(jīng)有刺激性病損時，可有該分支的放射痛，局部按壓常可誘發(fā)疼痛。,37,學(xué)習(xí)交流PPT,VII 面神經(jīng) 觀察是否存在口角歪斜 叫病人做下列動作:,皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒,38,學(xué)習(xí)交流PP

15、T,面神經(jīng)（）主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺。檢查時，先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱，然后讓被檢查者做皺額、皺眉、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨等動作，觀察兩側(cè)運動是否相等。上述動作如有障礙，稱為面神經(jīng)麻痹。檢查味覺時囑被檢查者伸舌，用棉簽蘸糖水、鹽水、或醋分次涂于舌前2/3處，讓被檢查者表達(dá)出所感受的味道。試完一種需漱口后再試另一種味道；試完一側(cè)再試另一側(cè)，兩側(cè)對比。 但目前我們很少完成味覺檢查。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,面神經(jīng)麻痹分中樞型和周圍型兩種。中樞型表現(xiàn)為病變對側(cè)顏面下部肌肉癱瘓，鼻唇溝變淺、口角下垂、不能吹口哨等，額紋卻存在，眼裂正常，見于腦血管病、腫瘤或炎癥。周圍型

16、表現(xiàn)為病變同側(cè)的顏面肌癱瘓，眼裂增大、額紋消失，不能皺眉、皺額、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨，鼻唇溝變淺，口角下垂且向健側(cè)偏斜等，見于面神經(jīng)炎、聽神經(jīng)纖維瘤等。,40,學(xué)習(xí)交流PPT,瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配 因此諸如腦卒中等上運動神經(jīng)元損害時引起對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。 而諸如面神經(jīng)炎等下運動神經(jīng)元損害時引起整個同側(cè)表情肌麻痹。,閉眼動作是關(guān)鍵的鑒別點之一,41,學(xué)習(xí)交流PPT,VIII 聽神經(jīng) 聽力檢查 Weber 試驗 Rinne 試驗,42,學(xué)習(xí)交流PPT,位聽神經(jīng)（）是由傳導(dǎo)聽覺的蝸神經(jīng)和傳導(dǎo)空間定向運動、司平衡的前庭神經(jīng)組成。檢查時在一定的距

17、離內(nèi)用手表測試被檢查者的聽力，并與正常人做對比。如果被檢查者存在耳聾，精確了解應(yīng)做音叉試驗或電測聽儀檢查。但僅有耳聾尚不能做出定位。還需依據(jù)其臨近結(jié)構(gòu)有無損害來定位。當(dāng)一側(cè)出現(xiàn)耳聾伴同側(cè)的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害，常提示病變側(cè)聽神經(jīng)纖維瘤或顱底視網(wǎng)膜炎的可能。 前庭功能受損時，患者睜眼站立搖晃不穩(wěn)，閉目后傾倒，并常有眩暈、眼球震顫等,43,學(xué)習(xí)交流PPT,IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng) 患者聲音是否有鼻音或聲音嘶?。?是否有吞咽困難？ 讓患者發(fā)“啊”的音，軟顎動度如何？ 咽反射存在還是亢進、減弱或者消失？,44,學(xué)習(xí)交流PPT,舌咽神經(jīng)（）和迷走神經(jīng)（）2對神經(jīng)的運動纖維共同支配腭、咽、喉部的肌肉運

18、動，其感覺纖維分布于咽、喉部并司舌后1/3味覺。因此，這兩對神經(jīng)常合并一起檢查。檢查時，要注意被檢查者聲音有無嘶啞，飲水有無嗆咳現(xiàn)象，并讓其張口發(fā)“啊”音，觀察懸雍垂有無偏斜，軟腭抬舉如何，是否對稱，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，觀察有無惡心反射（咽反射），一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹此反射消失。,45,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床上一側(cè)或兩側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其核受損時，患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水發(fā)嗆、；咽反射消失，稱為真性球麻痹（即周圍性延髓麻痹），見于腦干炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及鼻咽癌轉(zhuǎn)移等。兩側(cè)核以上受損時，亦可出現(xiàn)上述征象，但咽反射亢進，稱為假性球麻痹（即中樞性延髓麻痹），見于兩側(cè)腦血管病變和腦

19、炎等。,46,學(xué)習(xí)交流PPT,XI 副神經(jīng) 抵抗阻力聳肩 抵抗阻力轉(zhuǎn)頭,47,學(xué)習(xí)交流PPT,副神經(jīng)（）支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運動。檢查時，注意觀察胸鎖乳突肌和斜方肌有無萎縮，有無斜頸、雙肩是否在同一水平上。然后讓被檢查者聳肩轉(zhuǎn)頭，醫(yī)生用手給予阻力，借以對兩側(cè)肌力有無減弱、麻痹。一側(cè)副神經(jīng)損傷，該側(cè)肩下垂、聳肩無力、頭不能或無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于頸椎骨折等。,48,學(xué)習(xí)交流PPT,XII 舌下神經(jīng) 觀察患者是否有構(gòu)音障礙 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜,49,學(xué)習(xí)交流PPT,舌下神經(jīng)（）支配舌肌運動。檢查時，讓被檢查者伸舌觀察有無偏斜、有無舌肌萎縮、震顫。舌下神經(jīng)麻痹分為周圍性和中樞性2種，前者

20、表現(xiàn)為病變同側(cè)舌肌癱瘓、伸舌偏向病變側(cè)，舌肌萎縮，有時可以看到舌肌震顫，見于多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎。脊髓灰質(zhì)炎等；后者表現(xiàn)為伸舌偏向病變對側(cè)，舌肌無萎縮、無震顫，見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管病等。,50,學(xué)習(xí)交流PPT,神經(jīng)查體的格式,意識狀態(tài) 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,51,學(xué)習(xí)交流PPT,三. 運動系統(tǒng)檢查,觀察 不自主運動 患者的姿勢 是否有肌肉萎縮 步態(tài),52,學(xué)習(xí)交流PPT,不自主運動：包括有 靜止性震顫：主動肌于拮抗肌交替收縮引起的一種規(guī)律性顫動，如PD表現(xiàn)為靜止性震顫。 手足徐動征：常見于Huntington舞蹈病及Wilson病等。指肢體遠(yuǎn)端游走性的肌張力增高

21、或降低的動作。 舞蹈樣動作：常見于小舞蹈病 偏身投擲運動：由于對此丘腦底核及與其聯(lián)系的蒼白球外側(cè)部急性病損如腦梗死或者出血等所致 抽動穢語綜合征：常見于兒童,53,學(xué)習(xí)交流PPT,常見的步態(tài)異常,偏癱步態(tài)：見于腦血管疾病患者 痙攣性截癱步態(tài)：剪刀樣步態(tài)，見于雙側(cè)錐體束損害和腦性癱瘓者 慌張步態(tài):即碎小步態(tài)，見于PD及PD綜合癥患者 小腦性步態(tài)：闊基步態(tài)，左右搖晃、側(cè)方傾斜，見于小腦腫瘤、腦卒中、遺傳病如OPCA等。,54,學(xué)習(xí)交流PPT,醉酒步態(tài)：行走搖晃欲跌倒，站立不穩(wěn) 感覺性共濟失調(diào)步態(tài)：下肢動作粗大、沉重、“踵步”。夜行走或者閉目時嚴(yán)重，病變主要累及后索，疾病如MS等。 跨閾步態(tài)：行走時

22、患肢抬高，見于腓神經(jīng)麻痹、也見于運動神經(jīng)元病。 肌病步態(tài)：即鴨步，主要為盆帶肌肉無力引起脊柱前凸，行走時臀部左右搖晃，常見于肌營養(yǎng)不良； 癔病步態(tài)：形態(tài)各異，無固定步態(tài)。欲跌倒而罕見有跌倒者。,55,學(xué)習(xí)交流PPT,2. 肌張力 囑患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié) 伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié). 正常被動活動關(guān)節(jié)時，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇Γ瑸檎＜埩Α?56,學(xué)習(xí)交流PPT,觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。,57,學(xué)習(xí)交流PPT,肌張力增高 類型 病灶定位 折刀樣 - 上運動神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng)) 鉛管樣 - 基 底 節(jié)(錐體外系統(tǒng)),58,學(xué)習(xí)交流PPT,肌 力 囑患者抵抗

23、阻力活動肌肉，檢查肌力。 查時需雙側(cè)對比。 肌力分級從05級。,59,學(xué)習(xí)交流PPT,60,學(xué)習(xí)交流PPT,上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元損害的鑒別,61,學(xué)習(xí)交流PPT,4. 共濟運動 快速輪替運動 指鼻試驗 跟膝脛試驗,62,學(xué)習(xí)交流PPT,昂 伯 氏 征 陽性意義在于： 1、后索病變，睜眼站立穩(wěn)，閉眼不穩(wěn)，即Rombergs征陽性。 2、小腦病變：睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼時更明顯，蚓部病變易向后傾倒，小腦半球病變時向病側(cè)傾倒。 3、前庭迷路病變：閉眼后并不立即出現(xiàn)軀體搖晃，而且經(jīng)過一段時間后才出現(xiàn)，且程度逐漸加重，向兩側(cè)傾倒。,63,學(xué)習(xí)交流PPT,共濟失調(diào)類型 定位 肢體共濟失調(diào) 小腦半球及其

24、 (指鼻試驗、輪替運動) 聯(lián)系通路 軀干共濟失調(diào) 小腦蚓部及其 (昂伯氏征) 聯(lián)系通路,64,學(xué)習(xí)交流PPT,神經(jīng)查體的格式,意識狀態(tài) 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,65,學(xué)習(xí)交流PPT,四. 感覺系統(tǒng)檢查,檢查原則 每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 檢查過程中始終要求患者閉上眼睛 左右對比 肢體近端和遠(yuǎn)端對比 檢查感覺障礙時，盡量勾勒出感覺障礙范圍,66,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 淺感覺 痛覺 溫度覺 輕觸覺,67,學(xué)習(xí)交流PPT,2. 位置覺 握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動. 分別演示上、下的位置 囑病人閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其判斷上或下。,68,學(xué)習(xí)交流PP

25、T,3. 振動覺 將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾等骨性隆起處。 讓病人判斷是否有振動感。,69,學(xué)習(xí)交流PPT,特別注意 如果出現(xiàn)感覺突然變化的感覺平面時特別注意,因為這往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。,70,學(xué)習(xí)交流PPT,感覺平面,71,學(xué)習(xí)交流PPT,神經(jīng)查體的格式,意識狀態(tài) 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,72,學(xué)習(xí)交流PPT,五. 反射系統(tǒng)檢查,檢查原則 檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。 腱反射的強度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。 病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。 紀(jì)錄時用04個 +

26、描述反射強度。,73,學(xué)習(xí)交流PPT,腱反射敲擊手法,74,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 深腱反射,75,學(xué)習(xí)交流PPT,深腱反射的定位,76,學(xué)習(xí)交流PPT,肱二頭肌反射,77,學(xué)習(xí)交流PPT,肱三頭肌反射,78,學(xué)習(xí)交流PPT,受檢者取坐位,檢查者用左手托住受檢者屈曲的肘部,右手持叩診錘快速叩擊其鷹嘴突上方約2 cm處的肱三頭肌肌腱.正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮,肘關(guān)節(jié)伸直,前臂稍伸展. 檢查時注意事項:消除受檢者緊張情緒,轉(zhuǎn)移其注意力,促使其肢體放松,即檢查時受檢者肢體肌肉應(yīng)盡量放松;叩擊肌腱的部位,應(yīng)準(zhǔn)確,叩擊的力量輕重要適度,并注意雙側(cè)對比.,79,學(xué)習(xí)交流PPT,橈 反 射,80,學(xué)習(xí)交流PPT

27、,膝 反 射,81,學(xué)習(xí)交流PPT,膝反射（Knee jerk）：反射中心L2-4，經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)。患者取坐位，小腿完全松弛下垂，與大腿成直角；臥位時檢查者用左手托起雙膝關(guān)節(jié)，使小腿屈成120，右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱，反射為小腿伸展。,82,學(xué)習(xí)交流PPT,跟腱反射,83,學(xué)習(xí)交流PPT,跟腱反射（Ankie reflex）:反射中心S1-2，經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊呷⊙雠P位，屈膝約90，檢查者用左手使足背屈成直角，叩擊跟腱，反射為足跖屈曲；或俯臥位，屈膝90，檢查者用左手按足跖，再叩擊跟腱；或患者跪于床邊，足懸于床外，叩擊跟腱。,84,學(xué)習(xí)交流PPT,陣 攣,陣攣：是腱反射高度亢進表現(xiàn)，臨

28、床常見： 髕陣攣（Knee clonus）:患者仰臥，下肢伸直，檢查者用拇示兩指捏住髕骨上緣，突然和持續(xù)向下方推動，髕骨發(fā)生連續(xù)節(jié)律性上下顫動； 踝陣攣（Ankle clonus）:較常見，檢查者用左手托患者腘窩，右手握足前部突然推向背屈，并用手維持壓于足底，跟腱發(fā)生節(jié)律性收縮，導(dǎo)致足部交替性屈伸動作。,85,學(xué)習(xí)交流PPT,跖反射 用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣 注意大腳趾的運動，正常向足底屈曲 異常時大腳趾背屈，伴其他四指的散開（ 巴彬斯基征 Babinski sign),86,學(xué)習(xí)交流PPT,霍夫曼征 (Hoffmanns sign) 握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈

29、曲，大拇指的內(nèi)收，即為陽性。,87,學(xué)習(xí)交流PPT,Hoffmann征：反射中心C7T1，經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)。以往該征與Rossolimo(羅斯利莫征)被列入病理反射，實際上是牽張反射，可視為腱反射亢進表現(xiàn)，也見于腱反射活躍的正常人?；颊呤种肝⑶瑱z查者左手握患者腕部，右手食指和中指夾住患者中指，以拇指快速地向下?lián)軇又兄讣?，陽性反?yīng)為拇指屈曲內(nèi)收和其他各指屈曲。 Rossolimo征：反射中心C2T1，經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)，患者手指微屈，檢查者左手握患者腕部，用右手指快速向上彈撥中間三個手指尖，陽性反應(yīng)同Hoffmann征,88,學(xué)習(xí)交流PPT,2. 淺反射 腹壁反射：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹肌收縮。 提睪反射：用棉簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)緣，引起同側(cè)睪丸上提。,89,學(xué)習(xí)交流PPT,90,學(xué)習(xí)交流PPT,3. 病 理 反 射,