1、慢性鼻竇炎治療進(jìn)展,慢性鼻-鼻竇炎診療指南,臨床定義 慢性鼻-鼻竇炎是指鼻與鼻竇黏膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)超過(guò)12 周，癥狀未完全緩解甚至加重。,1995年“廣州標(biāo)準(zhǔn)”,1997年“海口標(biāo)準(zhǔn)”,2008年 南昌,2012年 昆明,慢性鼻竇炎分成伴有或者不伴有鼻息肉兩個(gè)類(lèi)型，伴有和不伴鼻息肉的慢性鼻- 鼻竇炎的病理本質(zhì)均是鼻腔鼻竇黏膜的慢性炎癥，目前尚沒(méi)有證據(jù)表明鼻竇炎和鼻息肉是兩個(gè)不同疾病。但從臨床治療的角度考慮，其治療的策略有所不同。,臨床分類(lèi) 1慢性鼻-鼻竇炎（不伴鼻息肉） 2慢性鼻-鼻竇炎（伴有鼻息肉）,診斷 （一）癥狀 1. 主要癥狀：鼻塞，黏膿性鼻涕。 2. 次要癥狀：頭面部脹痛，

2、嗅覺(jué)減退或喪失。 診斷時(shí)以上述兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀中的鼻塞和黏膿性鼻涕必具其一。 （二）檢查 1內(nèi)鏡檢查：來(lái)源于中鼻道、嗅裂的黏膿性分泌物，中鼻道黏膜充血、水腫或有鼻息肉。 2影像學(xué)檢查：CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇黏膜病變。,（三）鼻腔細(xì)胞學(xué)檢查,在光學(xué)顯微鏡水平上研究細(xì)胞的化學(xué)組成、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、成本低、可重復(fù)性強(qiáng) 用途：鑒別鼻黏膜炎癥和非炎癥疾??； 鑒別黏膜炎癥性質(zhì) 評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展和治療效果 鼻腔微生物學(xué)研究 檢查方法：鼻腔細(xì)胞的收集和染色,檢查方法,鼻腔細(xì)胞收集方法：擤鼻法、鼻黏膜刷片法、鼻黏膜拭子法、鼻腔盥洗等。 染色方法：MayGrunwal

3、d-Giemsa染色，可同時(shí)鑒別中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、細(xì)菌和真菌孢子。 進(jìn)一步可進(jìn)行生物因子的檢測(cè)和免疫組織化學(xué)研究,臨床應(yīng)用,過(guò)敏性鼻炎（AR） 鼻-鼻竇炎 炎性細(xì)胞數(shù)量增多 細(xì)胞外甚至中性粒細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌 Eos數(shù)量與鼻息肉臨床表現(xiàn)正相關(guān) 真菌的檢出提示真菌性性鼻竇炎 療效判定 炎性細(xì)胞減少和細(xì)菌消失,不足之處,診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 取材和檢測(cè)方法的差異 細(xì)胞數(shù)量少、人為因素 缺乏對(duì)細(xì)胞功能狀態(tài)的評(píng)估手段 鼻分泌物影響 基本的化學(xué)染色,藥物治療,抗炎藥物 抗菌藥物 黏液溶解促排劑 抗過(guò)敏藥物 中藥 減充血?jiǎng)?鼻腔沖洗,抗炎藥物,1、糖皮質(zhì)激素 （1）鼻噴激素：抗炎、抗水腫作用

4、，療程不少于12周 （2）全身應(yīng)用：嚴(yán)重、復(fù)發(fā)性鼻息肉患者可短期減量口服； （3）不推薦全身或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。 2、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物： 14環(huán)大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)藥物具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，用于常規(guī)藥物治療不佳、無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞增多等患者，常規(guī)劑量的1/2，不少于12周。,抗菌藥物,慢性鼻-鼻竇炎伴急性感染時(shí)應(yīng)用 常規(guī)劑量 療程不超過(guò)2周,黏液溶解促排劑,稀化鼻腔和鼻竇分泌物 改善鼻黏膜纖毛活性 促進(jìn)黏液排出，有助于鼻腔、鼻竇生理功能恢復(fù) 成人：標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊 桉檸蒎腸溶膠囊 兒童：仙露貝/歐龍馬,抗過(guò)敏藥物,伴有變應(yīng)性鼻炎和（或）哮喘患者 口服或鼻噴 療程不少于4周 藥物： 抗組胺藥：西替利嗪、

5、氯雷他定、非索非那 白三烯拮抗劑：孟魯斯特鈉,中藥,輔助治療，辯證施治 藥物：鼻淵通竅顆粒、香菊膠囊、辛芳鼻炎膠囊、霍膽丸等,減充血?jiǎng)?原則上不推薦使用，持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞患者可短期應(yīng)用，療程7天。,鼻腔沖洗,治療慢性鼻-鼻竇炎的有效手段 鼻內(nèi)鏡手術(shù)后常規(guī)的輔助治療手段 在北美和歐洲鼻竇炎及鼻息肉治療指南（EPOS，2012）及我國(guó)慢性鼻-鼻竇炎診療指南（昆明，2012）中，均推薦用于鼻及鼻竇炎的臨床治療，北美和歐洲等醫(yī)學(xué)界推薦為治療慢性鼻及鼻竇炎的首選。,鼻腔沖洗的作用機(jī)制,提高黏膜纖毛功能 纖毛功能的正常有賴于黏液毯質(zhì)和量的正常 控制炎性介質(zhì)，減輕黏膜水腫 減低組胺、白三烯C4、前列腺素D2濃

6、度 物理的或機(jī)械清除作用,鼻沖洗的方法和裝置,沖洗方法：大體積流量、正壓鼻腔沖洗 沖洗裝置：電動(dòng)沖洗、負(fù)壓式回流式、雙正壓防回流式,鼻腔沖洗液的成分,滲透壓：高滲鹽水（3.5%）改善纖毛清除功能。滲透壓在4.5%-5.5%之間纖毛運(yùn)動(dòng)停止（可逆性）。 PH值：目前無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，傾向于弱堿性（8.2-8.4），鼻黏膜燒灼感及噴嚏癥狀更好地改善。 溫度：低溫有誘發(fā)鼻腔、鼻竇骨瘤之虞。 藥物：慶大霉素、兩性霉素B、糖皮質(zhì)激素、中藥、 糜蛋白酶等。,手術(shù)適應(yīng)證：慢性鼻-鼻竇炎有以下情況之一者可手術(shù)治療： （1）影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常； （2）影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉

7、； （3）經(jīng)藥物治療，癥狀改善不滿意； （4）出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥。 （5）對(duì)兒童慢性鼻一鼻竇炎手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格限制， 12歲以下原則上不宜手術(shù)。,手 術(shù) 治 療,圍手術(shù)期處理（一）,原則：以手術(shù)為中心包括手術(shù)前1-2周至手術(shù)后3-6個(gè)月的用藥策略及處理原則。 1、手術(shù)前期（7-14天）：減輕鼻腔和鼻 竇黏膜炎性反應(yīng)，控制全身相關(guān)疾病。 2、手術(shù)期：合理、微創(chuàng)的鼻-鼻竇手術(shù)，主要包括結(jié)構(gòu)修正、病變清除、引流通暢、黏膜保留等。,圍手術(shù)期處理（二）,3、手術(shù)后處理：抗炎、加快術(shù)腔清潔、減少術(shù)腔粘連、減少術(shù)腔囊泡和息肉形成、保持竇口開(kāi)放引流、加速黏膜上皮化等。 注：手術(shù)后綜合藥物治療時(shí)間不少于12周。

8、術(shù)后局部處理時(shí)間可限定為：術(shù)后1-2周內(nèi)進(jìn)行首次術(shù)腔清理，以后根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況確定隨訪處理的間隔時(shí)間，每次處理的間隔時(shí)間一般不少于2周，持續(xù)3-6個(gè)月。,鼻竇內(nèi)鏡手術(shù),開(kāi)放三個(gè)竇口 上頜竇口 額竇口 蝶竇口 切除一組氣房 篩竇氣房 辨認(rèn)二個(gè)邊界 紙樣板 篩頂（前顱底） 勿傷一個(gè)神經(jīng)二個(gè)血管 視神經(jīng) 篩前動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈,鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)-概述,2004年，美國(guó)硅谷的工程師，受到介入導(dǎo)管治療冠脈血管狹窄的原理的啟發(fā)，在理解鼻竇炎發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，引入了鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)的概念。 部分研究表明球囊擴(kuò)張手術(shù)與常規(guī)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的長(zhǎng)期療效相近。 在需要手術(shù)治療的兒童鼻竇炎患者中，使用球囊竇口擴(kuò)張技術(shù)，能夠起到同手術(shù)切除一樣的效果，而創(chuàng)傷更小而且完全不損害兒童鼻腔鼻竇的發(fā)育。,鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)（一）,適應(yīng)癥：藥物治療無(wú)效的慢性鼻-鼻竇炎患者；規(guī)范治療后處于緩解期，但鼻竇CT表現(xiàn)為異常，且每年鼻竇炎急性發(fā)作次數(shù)超過(guò)3次者。 禁忌癥：廣泛鼻息肉；多次鼻外科手術(shù)史，廣泛的骨質(zhì)增生、鼻部腫瘤、纖毛功能喪失、囊性纖維化、明確的解剖異常以及炎癥的急性活動(dòng)期。,鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)（二）,麻醉方式：全身麻醉 手術(shù)器械： 0、70、110度的鼻竇導(dǎo)引管； 導(dǎo)引管手柄； 鼻竇導(dǎo)絲以及鼻竇