1、1,主要內(nèi)容,自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層 Spontaneous coronary artery dissection (SCAD) 重慶市中醫(yī)院心血管內(nèi)科 楊特,1,青年女性，42歲 突發(fā)胸痛4小時(shí) 既往史無(wú)特殊 無(wú)煙酒嗜好 家族史無(wú)特殊,2,入院查體 HR 84次/分，BP114/74mmHg，神志清晰，雙肺呼吸音清晰，無(wú)明顯干濕啰音，心律整齊，無(wú)瓣膜雜音，腹部無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。,3,輔助檢查 肌鈣蛋白：5.8ng/dl 心臟彩超提示前壁運(yùn)動(dòng)減弱，EF50% 心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波改變；,4,入院診斷 急性前壁STEMI killipI級(jí),5,處 理 冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療+強(qiáng)化抗

2、血小板處理 患者STEMI，發(fā)病時(shí)間小于12h，處于可PCI醫(yī)院，首先建議急診PCI,6,7,8,9,10,Whats this！ How to deal with？,11,自發(fā)性的冠狀動(dòng)脈夾層 Spontaneous coronary artery dissection (SCAD）,12,定 義 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（Spontaneous Coronary Artery Dissection SCAD），指除外器械損傷、穿透性潰瘍、粥樣斑塊破裂、主動(dòng)脈夾層撕裂延展外，冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂或中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂導(dǎo)致的管腔狹窄或者閉塞。,13,基本病理機(jī)制,14,15,流行病學(xué),16,SCAD 以青中

3、年女性為主，在臨床冠狀動(dòng)脈疾病中的影像學(xué)診斷 0.070.2% ，在ACS患者中占 24%，但是發(fā)病率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)被低估。 加拿大注冊(cè)研究中，在低于50歲的女性ACS人群中，SCAD占24%； 日本研究發(fā)現(xiàn)，在低于50歲的女性AMI中，SCAD占35%；,17,病理生理：危險(xiǎn)因素 目前主要認(rèn)為和女性、妊娠、炎癥反應(yīng)、肌纖維發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）、激素和藥物、情感應(yīng)激有關(guān)。,18,SCAD診斷,青中年女性，有或無(wú)SCAD的危險(xiǎn)因素，如：妊娠、炎癥反應(yīng)、激素和藥物、情感應(yīng)激等； 符合典型的ACS臨床表現(xiàn)和生化特征； 既往有SCAD病史； 經(jīng)CAG或冠脈CTA

4、檢查，必要時(shí)結(jié)合腔內(nèi)影像學(xué)檢查，如：OCT、IVUS可確診；,19,根據(jù)CAG造影結(jié)果進(jìn)行分4型： I ：內(nèi)膜片撕裂伴染色，可見真假腔 IIA：彌漫管腔光滑狹窄，不涉及遠(yuǎn)端 IIB:彌漫管腔光滑狹窄，涉及遠(yuǎn)端 III:無(wú)法造影分辨屬于CHD還是SACD IV:遠(yuǎn)端完全閉塞病變,CAG分型,20,I 型,IIa型,IIb型,III型,IV型,I+II型,21,問題： 兩支或者多支血管會(huì)不會(huì)同時(shí)發(fā)生SCAD？,It is well recognized with a reported frequency of 513%,22,OCT檢查可清晰SCAD的真假腔結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜情況以及進(jìn)行病變長(zhǎng)度測(cè)量,23

5、,IVUS OCT,24,問題： 何種情況建議使用腔內(nèi)影像評(píng)估,II型SCAD建議使用硝酸甘油后再次造影，排除冠脈痙攣，必要時(shí)使用IVUS或OCT 對(duì)III、IV型SCAD建議使用腔內(nèi)影像評(píng)估,25,SCAD治療,一般治療和基礎(chǔ)藥物治療：（參照ACS進(jìn)行管理） 對(duì)于雙抗血小板和抗凝意見同ACS，建議使用雙抗時(shí)間不少于1年，除非合并高出血風(fēng)險(xiǎn)或不能耐受 ACEI/ARB、Beta-b、Statins治療在SCAD治療中同樣獲益,26,血運(yùn)重建意見 不推薦對(duì)SCAD患者進(jìn)行常規(guī)血運(yùn)重建 對(duì)于無(wú)進(jìn)行性胸痛和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者建議藥物保守治療，藥物保守治療治愈率7095%； 2. 對(duì)于高?；颊撸鹤笾鞲刹∽?、進(jìn)行性加劇的心肌梗塞、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者考慮PCI，必要時(shí)可使用IABP和左心輔助裝置、ICD等 3. 對(duì)于IV型SCAD根據(jù)病變部位和血管大小酌情架植入，建議使用DES，不推薦使用BES。,27,2016 JACC SCAD血運(yùn)重建策略推薦,28,問題： 為什么不推薦常規(guī)PCI支架植入？,器械操作可能誘發(fā)醫(yī)源性?shī)A層； 導(dǎo)絲進(jìn)入真腔困難； 支架釋放導(dǎo)致假腔延展，減少真腔血流； 血腫吸收后導(dǎo)致支架貼壁不良，增加遠(yuǎn)期血栓風(fēng)險(xiǎn)； STENT后需要長(zhǎng)時(shí)程抗血小板藥物；,29,IIa型自發(fā)夾層，支架釋