1、解讀2014年歐洲低鈉血癥診療指南，山東大學(xué)千佛山醫(yī)院呼吸內(nèi)科張少福、歐洲危重病學(xué)會(ESICM)、以歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(ese)歐洲腎臟最佳實踐ERBP為代表的歐洲腎病學(xué)會、歐洲透析與移植協(xié)會(ERA-EDTA)聯(lián)合制定了歐洲低鈉血癥臨床診療指南。定義為血清鈉濃度135 mmol/l，是臨床實踐中遇到的最常見的體液和電解質(zhì)平衡障礙。它發(fā)生在高達(dá)30%的住院患者中，并可導(dǎo)致廣泛的臨床癥狀，從次要癥狀到嚴(yán)重甚至危及生命(10，11)，定義：當(dāng)血清鈉低于135毫摩爾/升時，在臨床上最常見的水鹽失衡，其發(fā)生率約占具有不同癥狀的住院患者的30%，從輕度到致命不等。在大多數(shù)情況下，低鈉血癥反映低有效滲透壓或

2、虛弱，這導(dǎo)致細(xì)胞水腫的癥狀。然而，如果血清含有許多額外的滲透壓，低鈉血癥也可能(很少)發(fā)生在等滲或高滲血清中。在大多數(shù)情況下，我們不僅討論滲透壓如何降低，還討論滲透壓和高滲狀態(tài)如何發(fā)展。低鈉血癥反映低有效滲透壓狀態(tài)，主要引起細(xì)胞水腫。然而，如果血清含有其他滲透性物質(zhì)，如葡萄糖和甘露醇，在某些情況下，在等滲或高滲條件下也會出現(xiàn)低鈉血癥。因此，低鈉血癥不僅見于低滲性，也見于等滲性和高滲性疾病。低鈉血癥的嚴(yán)重癥狀是由腦水腫和顱內(nèi)壓升高引起的。由于大腦和血漿之間的有效滲透壓不同，當(dāng)水從細(xì)胞外腔轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)腔時，腦細(xì)胞開始膨脹。當(dāng)進(jìn)行更詳細(xì)的分析時，慢性低鈉血癥且無明顯癥狀的患者可能有微妙的臨床異常。這

3、種異常包括步態(tài)障礙、跌倒、注意力集中和認(rèn)知缺陷。慢性低鈉血癥患者比正常人更?；脊琴|(zhì)疏松癥，更常發(fā)生骨折，低鈉血癥的嚴(yán)重癥狀是腦水腫。低滲血漿將水轉(zhuǎn)移到高滲腦細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹。慢性和無癥狀低鈉血癥患者可能有以下輕微癥狀：步態(tài)不穩(wěn)、跌倒、注意力不集中和認(rèn)知障礙。慢性低鈉血癥患者更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折。說明：大腦對低鈉血癥的適應(yīng)過程：1 .立即反應(yīng)；2.快速適應(yīng)；3.適應(yīng)緩慢；4.糾正不當(dāng)(滲透壓快速增加)；5.適當(dāng)校正(滲透壓緩慢增加)；6.低鈉血癥的診斷a6.1 .低鈉血癥的分類，根據(jù)血鈉濃度分類：6111:輕度低鈉血癥：血鈉：130135毫摩爾/升6112:中度低鈉血癥：125129毫摩爾

4、/升6113:已證實的低鈉血癥：125毫摩爾/升，根據(jù)發(fā)生時間分類：6121:急性低鈉血癥48小時6122:慢性低鈉血癥48小時6123如果不能分類，除非有相反的臨床或回顧性證據(jù)(表8)，它應(yīng)被視為慢性低鈉血癥。為什么定義急性和慢性低鈉血癥以48小時為限？這通常發(fā)生在低鈉血癥發(fā)展迅速，大腦沒有足夠的時間來適應(yīng)低鈉環(huán)境的時候。隨著時間的推移，大腦會減少其細(xì)胞內(nèi)滲透活性顆粒的數(shù)量(主要是鉀和有機(jī)溶質(zhì))，試圖恢復(fù)大腦體積(圖2)。這個過程需要2448小時，使用48小時閾值來區(qū)分急性(48小時)和慢性(48小時)低鈉血癥的原因是，當(dāng)?shù)外c血癥迅速發(fā)生時，腦細(xì)胞幾乎沒有時間適應(yīng)低滲透環(huán)境。大腦試圖通過減少

5、細(xì)胞中的滲透活性物質(zhì)如鉀和有機(jī)溶質(zhì)來恢復(fù)大腦的能力。這個過程需要2448小時。因此，以48小時為急性低鈉血癥和慢性低鈉血癥的界限，表8與急性低鈉血癥相關(guān)的藥物和病癥，3，4-亞甲二氧基乙胺(MDMA)，噻嗪類藥物的最新處方，在前列腺癌手術(shù)切除和內(nèi)鏡子宮切除術(shù)后，XTC)準(zhǔn)備進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查環(huán)磷酰胺(IV)催產(chǎn)素最近開始去氨加壓素治療最近開始進(jìn)行特利加壓素、血管加壓素治療，根據(jù)癥狀分類：6131:中度癥狀惡心、意識模糊、頭痛6132:重度癥狀嘔吐低鈉血癥分類描述，血鈉水平：嚴(yán)重低鈉血癥的值為125毫摩爾/升，文獻(xiàn)建議為110，125毫摩爾/升?；颊甙Y狀明顯，嚴(yán)重進(jìn)展速度明顯：低鈉血癥發(fā)生在48小時

6、，大腦需要48小時來適應(yīng)低鈉環(huán)境。 然而，如果血鈉糾正得太快，大腦可能會再次受損。根據(jù)對急性低鈉血癥的觀察，癥狀分為中度至重度。癥狀嚴(yán)重的患者死亡率增加。指南避免提及“無癥狀”低鈉血癥，因為嚴(yán)格來說，患者不是無癥狀的，而只是表現(xiàn)出不注意的血液滲透壓。指南主要涉及低滲性低鈉血癥，因此有必要建立一個臨床標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分高滲和非高滲(見6.2)。測得的275 mOsm/kg的血清滲透壓總是被指示為低滲性低鈉血癥，因為有效滲透壓永遠(yuǎn)不會高于總滲透壓或測得的滲透壓。(因為有效滲透壓濃度永遠(yuǎn)不能高于總滲透壓濃度或測得的滲透壓濃度。)如果計算的滲透壓為275 mOsm/kg，則低鈉血癥可能是低滲、等滲或高滲，這取

7、決于存在哪些滲透活性物質(zhì)以及它們是否包含在配方中。(相比之下，如果計算的滲透壓濃度為275毫摩爾/千克，低鈉血癥可以是低滲、等滲或高滲，這取決于存在哪些滲透壓活性劑以及它們何時加入配方中。)血容量：低鈉血癥患者可分別為低容量、等容量或高容量。傳統(tǒng)的診斷程序是首先評估患者的體積狀態(tài)，但是所謂的體積狀態(tài)是指細(xì)胞外液體體積、有效循環(huán)血液體積或體內(nèi)總液體體積，這是不清楚的。為避免混淆，本指南將其定義為有效循環(huán)血量。6.2確認(rèn)排除了低滲性低鈉血癥，6.2.1.1建議通過測量血糖排除高血糖性低鈉血癥。如果血糖升高，校正血鈉濃度(表9)。6.2.1.2測量的滲透壓為275毫摩爾/千克，這表明低滲低鈉血癥。如

8、果沒有表10所列的非低滲性低鈉血癥的證據(jù)，6.2.1.3接受“低滲性低鈉血癥”。滲透壓，即每千克水的毫滲透顆粒數(shù)(mOsm/kg H2O)，用冰點滲透壓計測量滲透壓時的單位表示。另一個是滲透壓，即每升溶液中的微滲顆粒數(shù)(mOsm/L)，6.3是區(qū)分低鋨和低鈉血癥的參數(shù)？6.3.1.1第一，如果6.3.1.2的尿滲透壓為100 mOsm/kg，那么可以認(rèn)為相對過量的水?dāng)z入是低滲性低鈉血癥的原因。在6.3.1.3，如果尿液滲透壓為100毫微克/千克，建議在采集血樣的基礎(chǔ)上解釋尿鈉濃度。在6.3.1.4，如果尿鈉濃度為30毫摩爾/升，建議接受有效循環(huán)血容量降低為低滲性低鈉血癥的原因。在6.3.1.5

9、，如果尿鈉濃度為30毫摩爾/升，建議評估細(xì)胞外液狀態(tài)和利尿劑的應(yīng)用，以進(jìn)一步闡明低鈉血癥的可能原因。在6.3.1.6，不建議在診斷SIADH時檢測加壓素。關(guān)于區(qū)分低滲性低鈉血癥(G22)參數(shù)的建議，有必要同時采集血樣和尿樣以正確解釋實驗室結(jié)果。測定尿鈉濃度和尿滲透壓時，最好取同一個樣品。如果臨床評估顯示細(xì)胞外液容量沒有明顯增加，尿鈉濃度為30毫摩爾/升，則在考慮SIAD之前，排除低滲性低鈉血癥的其他原因。根據(jù)表6中列出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們可以考慮尋找SIAD的已知原因。原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下可能是低滲性低鈉血癥的潛在原因。腎病使低鈉血癥的鑒別診斷復(fù)雜化。除了引起可能的低鈉血癥外，腎臟調(diào)節(jié)

10、尿滲透壓和尿鈉的能力經(jīng)常降低。因此，尿滲透壓和尿鈉可能不再可靠地反映激素對血鈉的調(diào)節(jié)作用。腎臟疾病患者的水負(fù)荷試驗應(yīng)謹(jǐn)慎使用任何低鈉血癥的診斷程序，這不利于低鈉血癥的鑒別，且具有危險性。SIAD診斷標(biāo)準(zhǔn)、基本標(biāo)準(zhǔn)有效血漿滲透壓275 mosis/kg有效滲透壓有所下降，尿滲透壓100 mosis/kg，臨床正常容積及正常鹽、水?dāng)z入量，尿鈉濃度30 mmoll，無腎上腺、甲狀腺、垂體或腎功能不全，近期未補充利尿劑。標(biāo)準(zhǔn)血清尿酸0.24毫摩爾(4毫克/分升)、血清尿素3.6毫摩爾(21.6毫克/分升)和0.9%生理鹽水輸注未糾正低鈉血癥。鈉排泄分?jǐn)?shù)0.5%尿素排泄分?jǐn)?shù)55%尿酸排泄分?jǐn)?shù)12%已通過

11、限制液體低鈉血癥得到糾正。你為什么提出區(qū)分低滲性低鈉血癥的參數(shù)？為什么問這個問題？低滲低鈉血癥有許多可能的潛在原因。這些包括但不限于非腎性鈉流失、利尿劑、第三間隔、腎上腺功能不全、SIAD、多飲、心力衰竭、肝硬化和腎病綜合征(見第5.6和5.8節(jié))。臨床醫(yī)生傳統(tǒng)上使用容量狀態(tài)的臨床評估將低鈉血癥分為低血容量、真血容量或高血容量(87，101，102)。然而，容量狀態(tài)的臨床評估通常不是非常準(zhǔn)確(90)。因此，我們想知道哪些測試在鑒別低滲性低鈉血癥的原因中最有用，我們應(yīng)該以何種順序使用它們，以及哪些閾值具有最高的診斷價值，多因素的：低滲性低鈉血癥可以在許多原因中發(fā)現(xiàn)：非腎性鈉丟失、利尿劑、第三室、腎上腺皮質(zhì)功能障礙、SIAD、多飲、評價心力衰竭的傳統(tǒng)方法的缺陷、肝硬化和腎病綜合征(見5.6和5.8):