1、.,1,甲狀腺癌的頸部淋巴結清掃原則,復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 吳毅,.,2,Theodor Kocher (18411917) 瑞士伯爾尼大學外科教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅。 獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。,.,3,George Washington Crile ( 18641934 ) 頸淋巴結清掃術由 George Crile 在1906年首創(chuàng)。 50年代，經Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化； 60年代，頸清掃術開始進行改良； 8090年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。,.,4,甲狀腺癌流行病學, 臨床上約510的人群可捫及甲狀腺結節(jié)，但其中只有很少為甲狀腺癌。 甲狀

2、腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內均呈上升趨勢，尤以女性明顯，其中增加最多的是乳頭狀癌。 是最常見的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（90），也是內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63）。 盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進展，但仍有20的患者出現(xiàn)復發(fā)和轉移。,.,5,甲狀腺癌臨床概述, 其中75 85為分化性甲狀腺癌（ 乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經過合理的治療，治愈率高，生存期長。 主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。,.,6,中 央 區(qū) 淋 巴 結 清 掃 術,功 能 性 頸 清 掃

3、術,改 良 性 頸 清 掃 術,根 治 性 頸 清 掃 術,頸淋巴結清掃術,一、頸清掃術分類,.,7,中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術,中央?yún)^(qū)淋巴結清掃又稱為區(qū)淋巴結清掃。 手術指征：為臨床頸側區(qū)淋巴結陰性的甲狀腺癌患者。 手術目的：中央?yún)^(qū)淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側部淋巴結轉移的可能性。,.,8,中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術,手術范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結等 。甲狀腺下極附近腫大的淋巴結常提示喉返神經就在附近位置。 術式優(yōu)缺點：手術損傷小、術后生活質量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側區(qū)淋巴結轉移，再行

4、頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經損傷概率。主要缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。,.,9,功能性頸清掃術,手術指征：已經有頸側區(qū)淋巴結轉移，但轉移淋巴結尚未突破包膜外，可分為兩種： A 保留頸叢神經的功能性頸清掃術：主要清掃A，B區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸從神經，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術指征為頸部轉移淋巴結局限于，區(qū)者，術者必須對頸部解剖非常熟悉。 B 不保留頸叢神經的功能性頸清掃術：手術指征為轉移淋巴結已超出A，區(qū)，術中保留胸鎖乳突肌，副神經，頸內靜脈等組織。,.,10,功能性頸清掃術,頸淋巴結分區(qū) 頸從的組成及頸袢,.,11,改良性頸清掃術

5、： 由于轉移淋巴結已突破包膜，有外侵或轉移淋巴結較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內靜脈，副神經等諸多組織之一或更多。 根治性頸清掃術： 由于轉移淋巴結嚴重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內靜脈等組織。,.,12,甲狀腺癌根治術（切口設計）,.,13,甲狀腺癌根治術（游離皮瓣）,.,14,甲狀腺癌根治術（清掃區(qū)）,.,15,甲狀腺癌根治術（清掃、區(qū)）,.,16,甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃區(qū)）,.,17,甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）,.,18,二、雙側頸淋巴結清掃術,甲狀腺癌可表現(xiàn)為雙側頸部淋巴結轉移。 一期手術：其優(yōu)點是住院時間短，手術費用低，缺點是如無法保證一側喉

6、返神經無明顯受侵或損傷， 為安全起見，常需行氣管造瘺術。 二期手術：先行單側甲狀腺癌聯(lián)合根治術，術后 7 天再行對側頸清掃術，其優(yōu)點是一般不需要氣管造瘺；缺點是住院時間長，費用高。,.,19,三、青少年甲狀腺癌淋巴結清掃術,青少年甲狀腺癌的臨床特點：病期晚，常出現(xiàn)雙側頸部淋巴結轉移；但青少年甲狀腺癌治療效果好，大多數(shù)能長期生存。故更應該注意以下要點： 注意保護頸部功能與外觀，提高生存質量。 注意保護喉返神經，避免終身氣管造瘺。 注意保護甲狀旁腺，避免產生永久性低鈣血癥。 對術后殘留患者，輔以局部“補丁”放療，可提高療效。,.,20,四、甲狀腺髓樣癌的頸淋巴結清掃,甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁

7、細胞，也稱 C 細胞，屬于神經內分泌腫瘤。 臨床生物學行為介于分化性甲狀腺癌與未分化癌之間，屬中度惡性，對該病臨床頸淋巴結陰性的患者，頸清掃指征可適當放寬，對不易隨訪的患者可行選擇性頸清掃術。 甲狀腺髓樣癌易出現(xiàn)前上縱隔淋巴結轉移，所以在行區(qū)淋巴結清掃時，要格外注意對該區(qū)域的徹底清掃，必要時應采用劈胸入路術式（A 正中劈胸；B 切除胸鎖關節(jié)）。,.,21,五、并發(fā)癥的預防及處理,乳糜漏 以左側多見，術中應仔細結扎頸內靜脈角外側的組織，直至靜脈角上方約 2 厘米 。術后一旦發(fā)現(xiàn)乳糜漏，可采用強負壓吸引，同時禁用高脂飲食。如每日引流量大于500 ml ，應及時手術探查結扎胸導管；如局部清掃徹底無法

8、縫扎，可轉移鄰近組織瓣填塞。,.,22,五、并發(fā)癥的預防及處理,低鈣血癥 雙側區(qū)清掃術后，常會出現(xiàn)低鈣血癥，大多患者能逐漸恢復，少數(shù)為終身性。因此在雙側區(qū)清掃時，一定要注意對雙側上甲狀旁腺的保護。低鈣癥狀常發(fā)生在手術后 3 天之內，應常規(guī)監(jiān)測血鈣。有癥狀低鈣血癥病人經及時補充鈣劑后，癥狀迅速改善，并往往在術后 7 天內消失。出現(xiàn)低鈣血癥時首先應靜脈補鈣，慢慢轉為口服補鈣。,.,23,五、并發(fā)癥的預防及處理,喉返神經損傷 在行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃時，需常規(guī)全程顯露頸部喉返神經，應注意避免過分游離神經影響血供；避免過分牽拉，造成神經損傷；神經入喉處應仔細止血，縫扎時避免夾帶入神經 ；同時要注意喉返神經解剖變異，避免誤傷。如雙側喉返神經損傷，必須行氣管造瘺，以免術后窒息。,.,24,五、并發(fā)癥的預防及處理,神經根瘤 頸清掃時殘留的頸、神經根，時間長久時常出現(xiàn)神