1、.,1,淋巴細(xì)胞增殖性疾病,湖北文理學(xué)院 襄陽市中心醫(yī)院血液科 襄陽市血液病臨床研究中心 袁國林,2,.,是由于淋巴細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化形成的一組克隆性疾病。包括：急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、原發(fā)性淀粉樣變性等。,3,.,急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）,4,.,概述,【定義】 急性淋巴細(xì)胞白血病是起源于骨髓中淋巴樣干細(xì)胞或祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病。這類細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力，發(fā)育停滯于原幼階段。,5,.,特點(diǎn)： 白血病細(xì)胞在骨髓和其它造血組織中惡性增植，并浸潤其它器官和組織，正常造血受抑。 臨床表現(xiàn)： 貧血、出血、感染、浸潤。

2、,6,.,【病因和發(fā)病機(jī)制】,一、病毒： 已經(jīng)證實(shí), 成人T細(xì)胞白血病病毒(Human T-cell Leukemia virus- HTLV-）是引起成人T細(xì)胞白血病（ATL）的主要原因。 證據(jù)：1、ATL的T細(xì)胞中分離出HTLV-。 2、ATL患者血清檢出HTLV-抗體。,7,.,二、電離輻射： 照射劑量與白血病發(fā)病率密切相關(guān)。 引起骨髓抑制、免疫缺陷、染色體斷 裂和重組。,8,.,三、化學(xué)因素： 苯 乙雙嗎啉：染色體畸變 烷化劑,9,.,四、遺傳因素： 家族性白血??； 單卵性孿生子發(fā)病率高于雙卵； 某些遺傳病發(fā)病率高于正常；,10,.,一、形態(tài)學(xué)分型,L1： 原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞(直

3、徑 12m)為主，兒童多見。 L: 原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞(直徑 12m) 為主，成人多見。 L3： 原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主,大小 較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡。,11,.,二、免疫學(xué)分型 T細(xì)胞：CD2、CD3、CD7 B細(xì)胞：CD10、CD19、CD22,12,.,【臨床表現(xiàn)】,一、貧血：乏力、蒼白、頭痛、耳鳴等。 二、發(fā)熱： 白血病本身發(fā)熱：腫瘤性發(fā)熱。 繼發(fā)感染發(fā)熱：以口腔、肛周、呼吸道、泌尿系、皮膚感染多見，嚴(yán)重時(shí)敗血癥，以G（-）桿菌敗血癥最常見。,13,.,三、出血： 皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻衄，牙 齦出血， 內(nèi)臟出血：月經(jīng)過多，眼底出血，消化 道出血，血尿。 顱內(nèi)出血：最主要的并

4、發(fā)癥，也是AL死亡 的首要原因。 DIC：,14,.,四、浸潤 淋巴結(jié)和肝脾腫大： 50%ALL有淋巴結(jié)腫大； 多數(shù)T-ALL有縱隔淋巴結(jié)腫大；,15,., 骨骼和關(guān)節(jié)： 胸骨下端壓痛是最主要的臨床體征。 關(guān)節(jié)及骨骼疼痛， 兒童多見。 口腔和皮膚： 齒齦腫脹 。 可有皮膚浸潤表現(xiàn)。,16,.,髓外白血?。菏前籽∷柰鈴?fù)發(fā)的根原。 1、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)： 腦膜浸潤或腦實(shí)質(zhì)局部浸潤或顱神經(jīng) 直接浸潤的表現(xiàn)，ALL多見。 2、 睪丸白血?。?白血病細(xì)胞浸潤，單側(cè)無痛性腫大，多 見于ALL。,17,.,一、血象： 白細(xì)胞增多，多在15萬。 高白細(xì)胞性白血病 WBC100109/L。

5、白細(xì)胞不增多白血病 WBC1.0X109/L。 血涂片可見原、幼細(xì)胞。 不同程度貧血，血小板減少。,【實(shí)驗(yàn)室和其它檢查】,18,.,二、骨髓象,1、 骨髓增生多呈活躍到極度活躍，少數(shù)增生低下稱為低增生性。 2、白血病性原始細(xì)胞占NEC的30%以上，中間階段細(xì)胞缺如，成熟細(xì)胞減少呈裂孔現(xiàn)象。 3、正常骨髓成分受抑制。 4、原始細(xì)胞形態(tài)異常,19,.,三、免疫學(xué)檢查 四、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查： 部分患者有染色體異常。,20,.,五、其它： 骨髓細(xì)胞培養(yǎng) 尿酸 DIC有關(guān)檢查 CNS-L時(shí)腦脊液檢查,21,.,臨床表現(xiàn) 血象 骨髓象(白血病性的原始細(xì)胞20%是診 斷最主要的證據(jù)。 細(xì)胞化學(xué)染色，免疫學(xué)和細(xì)

6、胞遺傳學(xué)檢 查，協(xié)助AL的診斷和分型。,【診斷 】,22,.,一般治療 糾正貧血：輸紅細(xì)胞，緩解白血病癥狀。 防治感染：無菌護(hù)理，注意口腔、肛門護(hù)理。 抗感染藥，粒（單）細(xì)胞集落刺 激因子 (GM-CSF、G-CSF)。,【治療】,23,.,控制出血：輸血小板，局部止血，DIC 治療。 防治高尿酸血癥：高白多見，別嘌醇，水化，堿化尿液。 其它： 病情教育，補(bǔ)充營養(yǎng)，電解質(zhì)平衡。,24,.,二、化療,化療原則： 早期、聯(lián)合、足量、間歇、 個(gè)體化、注意髓外白血病。,25,.,治療兩個(gè)階段： 誘導(dǎo)緩解治療(誘導(dǎo)治療) 緩解后治療(35年，可分為鞏固強(qiáng)化和維持治療)。,26,.,誘導(dǎo)治療的目的： 盡快

7、獲得完全緩解(CR）。 CR標(biāo)準(zhǔn): 白血病癥狀、體征消失； 血常規(guī)達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)，分類無白血病細(xì)胞。 骨髓原+早（幼）5%。 緩解后治療的目的： 根除殘留白血病細(xì)胞，預(yù)防復(fù)發(fā)，爭取長期 存活、長期CR、以至治愈。,27,.,聯(lián)合化療藥物組合條件： 作用細(xì)胞周期不同階段 藥物有協(xié)同作用 毒性作用不重疊,28,.,(一)化療,1.誘導(dǎo)治療：VP為基礎(chǔ)的方案。 2.鞏固早期強(qiáng)化治療：68療程，可用 原誘導(dǎo)方案、EA、AA、MA方案、中或大劑量MTX、中或大劑量阿糖胞苷交替。 3.維持治療：35年，多種方案交替使用。,29,.,二、髓外白血病防治,CNS-L的防治：單獨(dú)鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤 和/或阿糖胞苷預(yù)防

8、(13年)，CNS-L治 療隨全身化療結(jié)束而停用，可聯(lián)合頭顱 照射。 睪丸白血病：放療。,30,.,三、復(fù)發(fā)和難治AL的治療 四、造血干細(xì)胞移植 骨髓移植，外周血干細(xì)胞移植，臍血干細(xì)胞移植。 【預(yù)后】5年DFS率為30%左右。,31,.,慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）,32,.,概述,慢性淋巴細(xì)胞白血病簡稱慢淋（CLL）：是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時(shí)間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。這類細(xì)胞形態(tài)上類似成熟淋巴細(xì)胞，但是一種免疫學(xué)不成熟的、功能不全的細(xì)胞。 CLL是西方國家最常見的白血病類型，可占全部白血病例的1/3.亞洲國家發(fā)生率

9、較低，我國CLL約占白血病總數(shù)的3%以下。90%以上的CLL發(fā)病年齡在50歲以上，男性發(fā)病率高于女性，男:女=2:1。,33,.,病因,CLL病因不詳，目前尚無證據(jù)說明病毒、電離輻射可引起該類型白血??；但發(fā)現(xiàn)幾種因素與該病密切相關(guān)： 遺傳因素（種族和家庭性）及性別。 1、 遺傳因素： CLL或其他淋巴系統(tǒng)惡性疾病家族史者，直系親屬發(fā)病率較一般人群高3倍。CLL患者的親屬自身免疫病的發(fā)生率也明顯增加。 2、 染色體異常 50%的CLL患者具有染色體異常，常累及12或4號染色體，-8、i(7)、i(2p)、t(13;21)、+18、6q-、14q-、-X等異常均有報(bào)道。染色體異常與病程有關(guān)，疾病早

10、期染色體異常占20%左右，晚期病例可達(dá)70%。CLL受累的染色體常涉及免疫球蛋白編碼基因（如14號染色體的重鏈基因）或癌基因,34,.,臨床表現(xiàn),1、患者多系老年，90%50歲，男性多于女性。 2、起病緩慢，早期往往無自覺癥狀。 3、淋巴結(jié)腫大常首先引起患者注意。 4、有癥狀時(shí)可表現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗及貧血等。 5、常見體征有淋巴結(jié)和脾腫大，肝輕度腫大。 6、腫大的淋巴結(jié)壓迫引起的相應(yīng)癥狀。 7、晚期病人可出現(xiàn)貧血，血小板減少、皮膚粘膜紫癜。 8、免疫功能減退引起的感染。 9、少部分患者并發(fā)AIHA、ITP。,35,.,實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷,36,.,血象,持續(xù)淋巴細(xì)胞增多。白細(xì)胞1010

11、9/L;，淋巴細(xì)胞占50%以上,L絕對值5109/L（持續(xù)四周以上），以小淋巴細(xì)胞增多為主?？梢娚贁?shù)幼淋巴細(xì)胞或不典型淋巴細(xì)胞，破碎細(xì)胞易見。中性粒細(xì)胞百分比降低。隨著病情的發(fā)展，血小板減少，貧血逐漸明顯。,37,.,骨髓象,有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核系細(xì)胞均減少，伴有溶血時(shí)幼紅細(xì)胞可代償增生。,38,.,免疫分型,淋巴細(xì)胞具有單克隆性。源于B細(xì)胞者， CD19、CD20、CD5、CD23(+)，Sig弱陽性，其輕鏈只有和鏈中的一種，其綿羊玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽性。約2%5%源于T細(xì)胞，CD2、CD3、CD8(或CD4)陽性。CD5陰性。 20%的患者抗人球

12、蛋白試驗(yàn)Coombs(+) ，但僅8%發(fā)生溶貧。,39,.,染色體,常規(guī)顯帶和熒光原位雜交（FISH）分析分別發(fā)現(xiàn)，50%80%的患者有染色體異常。預(yù)后較好的染色體核型為13q-和正常核型； 預(yù)后較差的染色體核型包括12號染色體三體、11q-和17p-；已檢出的染色體異常還有6q-等。,40,.,基因突變,免疫球蛋白可變區(qū)（IgV）基因突變（預(yù)后好）發(fā)生在約50%的CLL病例中 ，研究顯示IgV突變發(fā)生在經(jīng)歷了抗原選擇的記憶性B細(xì)胞（后生發(fā)中心），此類病例生存期長；而無此突變者預(yù)后較差，此類CLL起源于未經(jīng)抗原選擇的原始B細(xì)胞（前生發(fā)中心）。IgV基因突變與CD38的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)。約17%的B

13、系CLL存在P53缺失（預(yù)后不良），此類患者對烷化劑和抗嘌呤類藥物耐藥，生存期短。,41,.,診 斷,臨床表現(xiàn) 外周血中持續(xù)性單克隆性淋巴細(xì)胞5109/L 骨髓中淋巴細(xì)胞40% 根據(jù)免疫學(xué)表面標(biāo)志 結(jié)合上述綜合因素可以做出診斷和分類,42,.,臨床分期,淋巴結(jié)區(qū)包括： 不論一側(cè)或雙側(cè)頭部和頸部，包括咽淋巴環(huán)；腋窩；腹股溝；可觸及的脾臟；可觸及的肝臟。共計(jì)5個(gè)區(qū)域 一般A期患者無需治療，B和C期患者應(yīng)予化療。,43,.,Rai和Binet分期系統(tǒng),淋巴細(xì)胞30%；貧血定義為血紅蛋白100g/L； 淋巴結(jié)區(qū)包括： 頭部和頸部，包括咽淋巴環(huán)；腋窩；腹股溝；可觸及的脾臟；可觸及的肝臟。,44,.,治

14、療,化學(xué)治療 并發(fā)癥治療 免疫治療 造血干細(xì)胞移植,45,.,治療指征（初治/復(fù)發(fā)）,至少應(yīng)該滿足以下一個(gè)條件： （1）進(jìn)行性骨髓衰竭的證據(jù)，表現(xiàn)為貧血和/或血小板減少進(jìn)展或惡化。 （2）巨脾（如左肋緣下6 cm）或進(jìn)行性或有癥狀的脾腫大。 （3）巨塊型淋巴結(jié)腫大(如最長直徑10 cm)或進(jìn)行性或有癥狀的淋巴結(jié)腫大。 （4）進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多，如2個(gè)月內(nèi)增多50%。 （5）自身免疫性貧血和/或血小板減少對皮質(zhì)類固醇或其他標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)不佳。 （6）至少存在下列一種疾病相關(guān)癥狀： （a）在以前6月內(nèi)無明顯原因的體重下降10%。 （b）嚴(yán)重疲乏如ECOG PS2；不能工作或不能進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)。 （c）

15、無其他感染證據(jù)，發(fā)熱38.0，2周。 （d）無感染證據(jù)，夜間盜汗1個(gè)月,Hallek M, et al.Blood,2008,111:5446,46,.,化學(xué)治療,苯丁酸氮芥（瘤可寧，瘤可然）P CTX 氟達(dá)拉濱（FMD,FC） 其他嘌呤類藥物還有噴司他丁。 化療能改善癥狀和體征，但不能延長生存和治愈本病。 烷化劑耐藥者換用氟達(dá)拉濱仍有效。氟達(dá)拉濱和環(huán)磷酰胺聯(lián)合式目前治療復(fù)發(fā)難治性CLL的有效方案。,47,.,并發(fā)癥治療,感染 自身免疫性溶血性貧血 血小板減少 明顯脾大 由于低丙種球蛋白血癥、中性粒細(xì)胞缺乏及患者老年，因此極易感染。嚴(yán)重感染常為致死原因，應(yīng)積極用抗生素控制感染。反復(fù)感染者可靜脈

16、注射丙種球蛋白。并發(fā)自身免疫性溶血性貧血或血小板減少些紫癜者，可用糖皮質(zhì)激素治療。若仍無效且脾大明顯者，可考慮脾切除，手術(shù)后紅細(xì)胞、血小板可能回升，但外周血中淋巴細(xì)胞變化不大。,48,.,免疫治療,免疫治療(單克隆抗體） Rituximab: CD20 Alemtuzumab: CD52 阿來組單抗是人源化的鼠抗人CD52單克隆抗體，幾乎全部CLL細(xì)胞表面均有CD52的表達(dá)。阿來組單抗對1/3氟達(dá)拉濱耐藥的CLL患者有效，但對腫瘤負(fù)荷高的淋巴結(jié)腫大患者效果差。,49,.,造血干細(xì)胞移植,在緩解期，采用自體干細(xì)胞移植治療CLL可獲得較理想的結(jié)果，患者體內(nèi)的微小殘留病灶可轉(zhuǎn)陰，但隨訪至4年時(shí)約50

17、%復(fù)發(fā)，自體干細(xì)胞移植治療CLL，可使部分患者長期存活至治愈。但因患者多為老年人，常規(guī)移植的方案相關(guān)毒性大、并發(fā)癥多，近年采用以氟達(dá)拉濱為基礎(chǔ)的NST，降低了移植方案的相關(guān)毒性死亡率，可望提高存活比例。,50,.,CLL預(yù)后因素,.,51,淋巴瘤,(Lymphoma),52,.,概述,淋巴瘤(lymphoma,HDNHL) 發(fā)病率:男1.39/10萬, 女0.84/10萬 歐美 男16.6/10萬,女11.2/10萬 死亡率:1.5/10萬 好發(fā)年齡:20-40歲(50%), 3m-82y HD/NHL (8%-11% )/ (89%-91%) 國外HD25%,53,.,病因和發(fā)病機(jī)制,尚未完

18、全闡明 病毒: Epstein-Barr, EB; 逆轉(zhuǎn)錄病毒HTLV III 免疫功能,54,.,病理與分類,淋巴瘤的典型淋巴結(jié)病理學(xué)特征: 正常濾泡性結(jié)構(gòu)被大量異常淋巴細(xì)胞或 組織細(xì)胞所破壞; 被膜周圍組織同樣有上述大量細(xì)胞浸潤; 被膜及被膜下竇被破壞,55,.,霍奇金病,霍奇金病組織學(xué)分型(1965年Rye會議) 里-斯細(xì)胞 病理組織學(xué)特點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 1.淋巴細(xì)胞 極少見,淋巴和組 結(jié)節(jié)性浸潤,主要為中小淋巴 診斷時(shí)病變常局限 為主型 織細(xì)胞性變異型 細(xì)胞 預(yù)后相對較好 2.結(jié)節(jié)硬化 明顯可見,呈腔隙 交織的膠原纖維索,將浸潤細(xì) 年輕發(fā)病,診斷時(shí)多 型 型 胞分割成明顯結(jié)節(jié) I/II期,

19、預(yù)后相對較好 3.混合細(xì)胞 大量存在,較為典 纖維化伴局限壞死,浸潤細(xì)胞 有播散傾向,預(yù)后相 型 型 明顯多形性,伴血管增生和纖 對較差 維化 4.淋巴細(xì)胞 數(shù)量不等,多形性 主要為組織細(xì)胞浸潤,彌漫性 多為老年,診斷時(shí)病 耗竭型 纖維化及壞死 變已III/Iv期,預(yù)后極差,56,.,非霍杰金淋巴瘤,1966年Rappaport將NHL分為結(jié)節(jié)型(或?yàn)V泡型)和彌漫型兩大類. 在我國： 彌漫型95%, 結(jié)節(jié)型5%.,57,.,惡性淋巴瘤的分類,淋巴瘤分類 1893年Dreschfeld和Kundrat分類； 1942年Gall和Mallory分類； 1949年Jackson和Parker分類；

20、1966年Rappaport分類； 1974年Dorfman分類； 1998年、2001年WHO分類,1974年英國Bennet分類； 19741992年Kiel分類； 1975、1976年Lukes和Collins分類； 1976年WHO分類； 1978年英國淋巴瘤分類； 1979年日本淋巴瘤分類； 1982年工作方案（WF）； 1994年修訂的歐美分類（REAL）,58,.,NHL的國際工作分類(國際專家組,1982),低度惡性1.小淋巴細(xì)胞性 2.濾泡型小裂細(xì)胞為主性 3.濾泡型小裂與大細(xì)胞為主性 中度惡性 4.濾泡型大細(xì)胞為主性 5.彌漫型小裂細(xì)胞性 6.彌漫型大小細(xì)胞混合性 7.彌漫

21、型大細(xì)胞性 高度惡性 8.原免疫細(xì)胞性 9.原淋巴細(xì)胞、扭曲細(xì)胞與非扭曲細(xì)胞性 10.小無裂細(xì)胞性(Burkitt) 雜 類 組合性、 樣肉芽腫、組織細(xì)胞性、骨髓外 漿細(xì)胞瘤、不能分類及其它,59,.,NHL各型的細(xì)胞來源,骨髓,B細(xì)胞,T細(xì)胞,前B細(xì)胞,SLL,邊緣區(qū)/套區(qū),生發(fā)中心,淋巴結(jié),MZL,MCL,FL,DLBCL,前T細(xì)胞,胸腺,結(jié)外組織,外周T細(xì)胞淋巴瘤,淋巴結(jié),ALCL,生發(fā)中心,SLL：小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 MZL：邊緣區(qū)（MALT）淋巴瘤（后生發(fā)中心） MCL：套細(xì)胞淋巴瘤（前生發(fā)中心） FL：濾泡型淋巴瘤 DLBCL：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 ALCL：間變性大細(xì)胞淋巴瘤,60,

22、.,2001年WHO淋巴瘤分類,B細(xì)胞淋巴瘤1、前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL） 2、B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL) 3、B-前淋巴細(xì)胞白血?。˙-PLL） 4、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL） 5、脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，+/-絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL） 6、毛細(xì)胞白血?。℉CL） 7、漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT型節(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT-MZL） 9、淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，+/-單核細(xì)胞樣B細(xì)胞（MZL）10、濾泡淋巴瘤（FL）11、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL） 12、彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL） 13、伯基特淋巴瘤

23、（BL）,61,.,T/NK細(xì)胞淋巴瘤1、前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤3、慢性前淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL）5、侵襲性NK細(xì)胞白血?。ˋNKCL）6、成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）7、節(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）8、腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL）9、肝脾T細(xì)胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤11、菌樣霉菌病/賽塞里(Sezary)綜合征(MF/SS)12、間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細(xì)胞,原發(fā)性皮膚型13、周圍T細(xì)胞淋巴瘤(PTL)14、血

24、管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL)15、間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細(xì)胞,原發(fā)性全身型,62,.,臨床表現(xiàn),霍奇金病 青年多見 兒童少見 首見癥狀:無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大 (60%-80%),左多于右. 其次,腋下淋 巴結(jié)腫大. 壓迫癥狀:疼痛、縱隔壓迫、咳嗽、胸悶、 氣急、上腔靜脈壓迫癥等 全身癥狀:發(fā)熱、乏力、全身瘙癢等 浸潤癥狀:肺、胸腔集液、胸腰椎骨質(zhì)破壞等,63,.,非霍奇金淋巴瘤,可見于各年齡組，男女 發(fā)展迅速,易于播散；節(jié)外傾向 首見表現(xiàn): 頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大(無痛性) 咽淋巴環(huán)(10%-15%): 咽困難、鼻塞等 全身表現(xiàn) 節(jié)外器官受累: 胃腸道、骨

25、髓（1/32/3）、中樞神經(jīng)系統(tǒng): 10% , 腦膜脊髓、 骨(溶骨性): 胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、顱骨 腎臟 33.5% 皮膚: 腫塊皮下結(jié)節(jié)潰瘍 肺門縱隔,64,.,Burkitts淋巴瘤,52歲男性 右下頜腫物,65,.,濾泡性惡性淋巴瘤脾 follicular malignant lymphoma of spleen： 脾重為340g，切面見大小一致的白色小結(jié)節(jié)。,66,.,彌漫性惡性淋巴瘤 diffuse malignant lymphoma腹股溝淋巴結(jié)腫大，切面呈魚肉樣外觀。,67,.,輔助檢查,霍奇金病 血液 骨髓：多為非特異性；R-S細(xì)胞 其它：血清乳酸脫氫酶、血沉等

26、非霍奇金淋巴瘤 血液和骨髓 其它 病理學(xué)檢查（淋巴結(jié)穿刺與活檢） 胸片、B超、CT和ECT等,68,.,實(shí)驗(yàn)室檢查(HD),血象 ： 常有輕、中等貧血 少數(shù)白細(xì)胞輕度或明顯增加，伴中性粒細(xì)胞增多。約l5患者嗜酸性粒細(xì)胞升高。 骨髓被廣泛浸潤或發(fā)生脾功能亢進(jìn)時(shí)、可有全血細(xì)胞減少,69,.,骨 髓 大多為非特異性,找到R-S細(xì)胞對診斷有幫助 R-S細(xì)胞大小不一，多數(shù)較大，形態(tài)極不規(guī)則 胞漿嗜雙色性，核外形不規(guī)則，可呈“鏡影”狀，也可多葉或多核，偶有單核，核染質(zhì)粗細(xì)不等、核仁可大達(dá)核的1/3 結(jié)節(jié)硬化型R-S細(xì)胞由于變形、漿濃縮，兩細(xì)胞核間似有空隙，稱為腔隙型R-S細(xì)胞 骨髓穿刺涂片陽性率僅3，但活

27、檢法可提高至9-22。,70,.,何杰金氏病 Hodgkins disease結(jié)節(jié)硬化型，可見典型的R-S細(xì)胞或爆米花樣R-S細(xì)胞,71,.,其他化驗(yàn) 疾病活動(dòng)期有血沉增速， 血清乳酸脫氫酶活力增高 升高提示預(yù)后不良 當(dāng)血清堿性磷酸酶活力或血鈣增加提示骨骼累及。,72,.,實(shí)驗(yàn)室檢查(NHL),血液和骨髓 白細(xì)胞數(shù)多正常伴有淋巴細(xì)胞絕對和相 對增多， 晚期并發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病 其他： 可并發(fā)抗人球蛋白試驗(yàn)陽性的溶血性貧血 可有多克隆球蛋白增多，少數(shù)可出現(xiàn)單克 隆tgG或IgM 染色體易位t(14；18)和t(8；14) 最常見,73,.,NHL:淋巴結(jié)構(gòu)紊亂，以形態(tài)均一、中等分化的淋巴瘤細(xì)胞

28、增生為主。,74,.,濾泡型惡性淋巴瘤 ：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)被濾泡樣增生的淋巴瘤細(xì)胞代替,75,.,神經(jīng)母細(xì)胞淋巴瘤:片中可見幾個(gè)細(xì)胞胞漿融合在一起。該細(xì)胞核較大，染色質(zhì)致密，邊緣不太整齊；漿淺藍(lán)，界限不清核漿上均有空泡。,.,76,診 斷 及 分 期,77,.,臨床分期前的必要檢查,淺表腫大淋巴結(jié)分布的確定：體檢、B超、放射性核素淋巴顯象、淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 縱膈受累的檢查：x線、CT 腹腔、盆腔、淋巴結(jié)檢查：CT、下肢淋巴造影、B超、 肝脾受累的檢查：CT、B超、放射性核素掃描、MRI（兩種以上影像診斷同時(shí)顯示實(shí)質(zhì)性占 位） 剖腹探查：必須為診斷及臨床分期提供可靠依據(jù)時(shí)，同時(shí)切除脾并作活檢。

29、,78,.,臨床分期(Ann Arbor會議,1970）,I 期 一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或淋巴結(jié)以外單一器官 II期 橫膈同一側(cè)2個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)，或病 變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè) III期 膈上下都有淋巴結(jié)病變,可同時(shí)伴有脾累 及,或淋巴結(jié)以外某一器官受累,加上膈兩 側(cè)淋巴結(jié)受累。 期 病變侵犯多處淋巴結(jié)及淋巴結(jié)以外的部 位，如累及肺、肝、骨髓等。,79,.,A組：無全身癥狀 B組：有全身癥狀 發(fā)熱38C以上，連續(xù)二天以上，且無感染原 因； 6個(gè)月內(nèi)體重減輕 10以上； 盜汗:即入睡后出汗。,80,.,NHL國際預(yù)后指數(shù) IPI,指標(biāo) 0分 1分 年齡 60歲 60歲 體力狀態(tài) 0或1 2、

30、3、4 Ann Arbor分期 或 或 血清LDH 正常 高于正常 結(jié)外受累部位數(shù) 2個(gè)部位 2個(gè)部位,81,.,診 斷 要 點(diǎn),可靠病史 臨床特點(diǎn)（主要癥狀和體征） 輔助檢查（特別是病理） 排除相關(guān)疾病,82,.,鑒 別 診 斷,淋巴結(jié)核 淋巴細(xì)胞白血病 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤 其它腫瘤 長期發(fā)熱性疾病 其它,83,.,治療,一般治療和支持療法 放射治療 化學(xué)治療 骨髓移植 手術(shù)治療 生物治療,84,.,放 射 治 療,1、期患者常規(guī)的治療放療聯(lián)合短期的化療，如用3個(gè)療程的CHOP方案。 2、有巨大包塊者 3、局灶性復(fù)發(fā)病灶,85,.,放射治療的方法,60Co 直線加速器 病變在膈上 斗篷式 鎖骨

31、上下、腋下、肺門、縱隔等。 病變在膈下 倒“Y”式 膈下淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁、盆腔、 腹股溝淋巴結(jié)等。,86,.,淋巴瘤照射野示意圖,A 斗篷野 B 鋤形野 C 盆腔野 B+C 倒“Y”字野,87,.,化學(xué)治療,霍奇金病 MOPP方案 HN2 4mg/m2 IV d1、d8 VCR 1-1.4mg/m2 IV d1、d8 PCB 70mg/m2/d PO d1-14 PDN 40 mg/d PO d1-14 COPP方案（CTX、VCR、PCB、PDN） ABVD方案（ADM、BLM、VCR、HMD）,88,.,非霍奇金淋巴瘤,CHOP方案(標(biāo)準(zhǔn)方案) CTX 650mg/，IV，d1 ADM

32、40 mg/，IV，d1 VCR 1.4 mg/，IV，d1、d8 PDN 40mg/，頓服，d15 21天為一周期，2-3周期為一療程。一般用6個(gè)周期。 COP方案（老年、體弱患者，或以米托蒽醌替代 阿霉素） CTX 600mg/，IV，d1、d8 VCR 1.4 mg/，IV，d1、d8 PDN 40mg/，頓服，d114 21天為一周期，2-3周期為一療程,89,.,CEOP方案 CTX 600 mg/m2，IV，d1、d8 E-ADM 30 mg/m2，IV，d1、d8 VCR 1mg/m2，IV，d1、d8 PDN 100 mg/m2，頓服，d15 BACOP方案 BLM 15 mg

33、/m2，IV，d1、d5 ADM 50 mg/m2，IV，d1 CTX 750 mg/m2，IV，d1 VCR 2 mg，IV，d1、d5 PDN 100 mg，頓服，d15,90,.,MACOP-B方案 MTX 100 mg/m2，IV，d8、36、64 CF 15 mg/m2，PO,MTX 滴注后2h開始,q6h,6次 ADM 50 mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71 CTX mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71 VCR 1.4 mg/m2,IV, d8、12、36、50、64、78 PDN 75mg,PO,d115 BLM 10 mg/m2,IV,d22

34、、50、78,91,.,大/超劑量化療,常用的方案 BEAM方案（卡氮芥、足葉乙甙、阿糖胞苷、馬法蘭）美國最常用 CHOP方案 CBV方案（環(huán)磷酰胺、卡氮芥、足葉乙甙）,92,.,干細(xì)胞移植的動(dòng)員方案,標(biāo)準(zhǔn)方案 G-CSF 10ug/kg，用藥5天開始采集。 干細(xì)胞數(shù)2.5106 CD34+細(xì)胞/kg。 一般說，大于60歲的老年患者不采用干細(xì)胞移植。,93,.,預(yù)后,HD是可治愈的腫瘤之一，預(yù)后與組織類型及臨床分期緊密相關(guān) ：淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好，5年生存率為94.3；而淋巴細(xì)胞消減型最差，5午生存率僅 為27.4。 NHL的預(yù)后，病理類型較為重要:彌漫性淋巴細(xì)胞分化好者，6年生存率為61，

35、 彌漫性淋巴細(xì)胞分化差，6年生存率為42，淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤4年生存率僅為 30。,94,.,影響預(yù)后的因素,一般狀況 性別 病理類型 分期 首發(fā)部位 有無巨大腫塊 全身癥狀 初次治療時(shí)的年齡 首次治療,.,95,多發(fā)性骨髓瘤,Multiple myeloma,96,.,漿細(xì)胞?。╬lasma cell disorders）, 起源于漿細(xì)胞或產(chǎn)生免疫球蛋白的B淋巴細(xì)胞過度增殖的引起的一組疾病 血清或尿中出現(xiàn)過量的單克隆免疫球蛋白或其輕鏈/重鏈片段為特征 單一結(jié)構(gòu)的免疫球蛋白：M蛋白,97,.,Multiple myeloma,MM是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤 由于單克隆漿細(xì)胞惡性增殖并分泌大量單

36、克隆免疫球蛋白，正常多克隆免疫球蛋白增生和分泌受抑，進(jìn)而引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、血清出現(xiàn)異常免疫球蛋白、高鈣血癥、高粘滯血癥、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)并導(dǎo)致不良后果。 高風(fēng)險(xiǎn)、致死性,98,.,Multiple myeloma,骨髓異常漿細(xì)胞克隆性增殖：骨骼破壞 血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白、正常的多克隆免疫球蛋白受抑制 尿中出現(xiàn)本周蛋白 貧血、腎功能損害,99,.,漿細(xì)胞的生成過程,100,.,單克隆（M）蛋白組成 腫瘤性漿細(xì)胞以單克隆蛋白的增殖為特征，產(chǎn)生一種均質(zhì)性的單克隆（M）蛋白，每種單克隆蛋白由兩條同類或同亞類的重鏈以及兩條同型的輕鏈組成 重鏈： 根據(jù)重鏈氨基酸組成及抗原性不

37、同將免疫球蛋白分為五型：IgG、A、M、D、E 輕鏈：、,101,.,V variable region C constant region,H heavy chain L light chaiin,免疫球蛋白的結(jié)構(gòu)模式圖,102,., 惡性腫瘤的1% 血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%15% 發(fā)病率：1/10萬、歐美2-4/10萬 年齡：平均發(fā)病年齡歐美國家7080歲 中國4555歲 性別：男：女為3：2,流行病學(xué) Epidemiology,103,.,病毒感染 慢性抗原刺激 電離輻射 遺傳因素 癌基因激活 基因突變,病因發(fā)病,104,.,發(fā)病機(jī)制nosogenesis,單株前B細(xì)胞突變,激活癌基因,

38、單克隆增殖,發(fā)病,病因,淋巴因子,105,.,病理生理Pathophysiology,骨髓腔內(nèi)瘤組織充填正常造血組織減少 病變侵犯骨骼骨質(zhì)疏松 骨皮質(zhì)變薄/被腐蝕病理性骨折,鏡下：瘤細(xì)胞彌漫分布，為不同分化程度的漿細(xì) 胞，多為不成熟漿細(xì)胞，可全身廣泛浸潤,瘤細(xì)胞產(chǎn)生大量異常免疫球蛋白或輕鏈引起： 血黏度增高、凝血因子功能障礙、腎功能損害 輕鏈廣泛沉淀于各組織器官淀粉樣變性,106,.,骨髓瘤細(xì)胞浸潤/破壞骨組織的表現(xiàn),骨骼破壞,骨髓外浸潤：肝、脾、淋巴結(jié)、各組織器官 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 周圍血浸潤,臨床表現(xiàn)clinical manifestation,107,.,M蛋白異常分泌引起的臨床表現(xiàn),感染,

39、高粘滯血癥,高鈣血癥,淀粉樣變性、雷諾現(xiàn)象,貧血、出血傾向,臨床表現(xiàn)clinical manifestation,108,.,臨床表現(xiàn)clinical manifestation,腎功能損害 機(jī)制：M蛋白腎組織內(nèi)沉積 高鈣血癥引起多尿、少尿 高尿酸血癥,109,.,血象：血紅蛋白、晚期全血細(xì)胞 減少 紅細(xì)胞緡錢狀排列 血象出現(xiàn)大量骨髓瘤細(xì)胞漿細(xì) 胞白血病 血沉：明顯增快,實(shí)驗(yàn)室檢查laboratory examination,110,.,111,.,骨髓：特征骨髓瘤細(xì)胞 有核細(xì)胞15%以上 形態(tài)多為幼漿細(xì)胞，大小不一，可成堆出 現(xiàn)，胞漿灰蘭色，可見2-3個(gè)核的瘤細(xì) 胞，核仁1-4個(gè)，核旁淡染消

40、失，胞漿 內(nèi)少量顆粒、大小不等空泡，核染色 質(zhì)疏松，有凝聚現(xiàn)象 漿細(xì)胞瘤細(xì)胞免疫表型：CD38+、CD56+,實(shí)驗(yàn)室檢查laboratory examination,112,.,113,.,114,.,實(shí)驗(yàn)室檢查laboratory examination,血液生化檢查 單克隆免疫球蛋白血癥 蛋白電泳 免疫電泳 血清免疫球蛋白定量測定 鈣、磷 腫瘤負(fù)荷和嚴(yán)重程度的標(biāo)記 2微球蛋白、LDH、IL-6、CPR 尿、腎功能、本周蛋白 其他：血尿酸、血黏度、膽固醇,115,.,血清蛋白區(qū)帶電泳,116,.,正常人血清蛋白電泳圖,117,.,IgG骨髓瘤蛋白電泳圖,M peak,118,.,X線檢查 特

41、征： 早期彌漫性骨質(zhì)疏松 溶骨改變 病理性骨折 骨質(zhì)硬化,119,.,120,.,121,.,122,.,123,.,124,.,核素檢查 核素骨顯像有靈敏度高并可一次檢查全身骨骼的優(yōu)點(diǎn)。溶骨病變表現(xiàn)為異常放射性核素濃集區(qū)，此種征象早于X線溶骨征象3-月出現(xiàn),125,.,126,.,127,.,分型,IgG：常見、50-60%、典型的MM表現(xiàn),IgA：20%、高脂、高膽固醇、髓外病變多見,IgD：5-10%、有以下特點(diǎn)年齡小于50歲；球 蛋白增高少見,IgM：國內(nèi)少見、易出現(xiàn)高粘血癥、雷諾現(xiàn)象,IgE：罕見、國內(nèi)無報(bào)導(dǎo),輕鏈型：12-20%、尿B-J蛋白陽性、骨破壞嚴(yán)重、 常伴腎功損害,雙克隆

42、：IgM合并IgG、IgM合并IgA,非分泌型：約占1%、血尿中無M蛋白,128,.,診斷標(biāo)準(zhǔn)diagnostic standard 骨髓中漿細(xì)胞大于15%，且有形態(tài)異常（骨髓瘤 細(xì)胞）/組織活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤 血清中出現(xiàn)大量M蛋白（IgG35g/L，IgA 20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L） 及/B-J蛋白陽性 溶骨性病變或廣泛性骨質(zhì)疏松,129,.,MM的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)（Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)）,分期 分期標(biāo)準(zhǔn) 瘤細(xì)胞數(shù)（1012m2),期 符合下列4項(xiàng) 0.6 HB100g/L 血清鈣正常 X線檢查無異常 M蛋白水平IgG 50g/L IgA30g/L

43、 尿中輕鏈4g/24h尿 期既不符合 期又不達(dá)到期者 0.6-1.2 期 符合下列一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者 1.2 HB 85g/L 高鈣血癥 進(jìn)展性溶骨病變 M蛋白水平IgG 70g/L IgA 50g/L 尿中輕鏈 12g/24h尿,130,.,每期分為A組和B組 A組腎功能正常（血肌酐176.8mol/L） B組腎功能不正常（血肌酐176.8mol/L）,131,.,臨床分期 Bataille簡易分期,期：血清2微球蛋白6.0mg/L,血清白蛋白30g/L 期：血清2微球蛋白 6.0mg/L,血清白蛋白30g/L 期：血清2微球蛋白 6.0mg/L,血清白蛋白 30g/L,132,.,ISS國際

44、分期系統(tǒng),分期 2-微球蛋白 白蛋白 3.5mg/L 35g/L 介于期、III期之間 III 5.5mg/L 35g/l,133,.,治療 支持療法 骨痛予以止痛劑，溶骨及病理性骨折限制活動(dòng)， 保護(hù)腎功能，補(bǔ)充液體，保證尿量1500-2500/ 24小時(shí) 及時(shí)處理高鈣血癥、高尿酸血癥、高粘滯血癥 糾正貧血、出血、預(yù)防、控制感染,134,.,化療chemotherapy,MP方案 苯丁酸氮芥 10mg/m2.d 口服共4天 潑尼松 2mg/kg.d 口服共4天 VAD方案 長春新堿 0.4mg/d 靜滴共4天 阿霉素 10mg/d 靜滴共4天 地塞米松 40mg/d 口服共4天,135,.,化

45、療 方案：M2 卡氮介 20mg/M2 靜注第1天 環(huán)磷酰胺 400 mg/M2 靜注第1天 馬法侖 4 mg/M2 .d 口服第1-7天 10 mg/M2 .d 口服第1-4天 潑尼松 40 mg/ d 口服第1-7天 20 mg/ d 口服第8-14天 長春新堿 2 mg 靜注第21天 共21天為1療程，二療程間歇14天，共6療程，潑尼松 在第3、第4療程逐漸停用,136,.,沙利度胺 Thalidomide （反應(yīng)停）,直接作用于MM細(xì)胞或骨髓基質(zhì)細(xì)胞抑制其生長 抑制MM細(xì)胞或骨髓基質(zhì)細(xì)胞間的粘附,改變腫瘤細(xì)胞的生長、生存和耐藥 抑制促進(jìn)MM細(xì)胞生長和生存的細(xì)胞因子的分泌,或降低其生物活

46、性 抑制血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及基礎(chǔ)纖維母細(xì)胞生長因子的活性和MM血管新生 免疫調(diào)節(jié)作用: 誘導(dǎo)Th1細(xì)胞反應(yīng)并產(chǎn)生IFN-和IL - 2 用法：50-600mg/d口服 副作用：嗜睡、頭昏、無力、手足麻木、便秘、惡心、浮腫、 皮疹、心動(dòng)過緩，靜脈血栓、致畸胎,137,.,TD方案,沙利度胺 200mg/d DXM 40mg/d （d14,912,1720) 沙利度胺與化療藥合用 抑制腫瘤細(xì)胞 破壞腫瘤賴以生存的微環(huán)境 療效可明顯提高,138,.,硼替唑米蛋白酶體抑制劑，標(biāo)靶治療MM,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡 同時(shí)有抑制血管發(fā)生和下調(diào)細(xì)胞黏附分子的表達(dá)的作用 通過抑制DNA修復(fù)來幫助克服皮質(zhì)醇和細(xì)胞

47、毒性藥物的腫瘤耐藥性，使得破骨細(xì)胞得以抑制和減少骨組織破壞 通過藥物來抑制蛋白酶體，以達(dá)到阻止腫瘤生長，導(dǎo)致癌細(xì)胞凋亡的目的，促進(jìn)正常細(xì)胞生長，恢復(fù)正常細(xì)胞的平穩(wěn)狀態(tài),139,.,放射治療,不宜手術(shù)切除的孤立性骨漿細(xì)胞瘤 髓外漿細(xì)胞瘤的治療 減輕局部劇烈骨痛,140,.,骨質(zhì)破壞的治療,雙磷酸鹽藥物 抑制破骨細(xì)胞：帕米磷酸鈉 放射性核素內(nèi)照射,141,.,造血干細(xì)胞移植 異基因或自體骨髓移植、外周血干細(xì)胞 移植、臍血移植等 用于初治或難治病例,142,.,其他： 過繼免疫治療 單抗血清治療 獨(dú)特性DNA疫苗,143,.,病程和預(yù)后 自然病程：數(shù)月-數(shù)年（一般6-12月） 中數(shù)生存期：30-36月，少數(shù)10年以上 預(yù)后：M蛋白量、臨床分期、免疫分型、溶骨程度 貧血程度、腎功能損害程度 死亡原因：衰竭、感染、腎功能衰竭、少數(shù)死于出 血、約5-7%轉(zhuǎn)為白血病死亡,144,.,巨球蛋白血癥,145,.,巨球蛋白血癥，(Waldenstroms macroglobulinemia)是具有分泌IgM（巨球蛋白）能力的淋巴樣漿細(xì)胞的惡性增生性疾病。,146,.,臨床表現(xiàn)：,異常細(xì)胞增生和浸潤所致癥狀 巨球蛋白血癥所致