1、.,1,癌痛的規(guī)范化治療,姚鎧濤 2018.09.04,參考文獻(xiàn)：成人癌痛NCCN指南（2018年） 北京市癌癥疼痛管理規(guī)范(2017年版) 癌性疼痛中醫(yī)外治診療規(guī)范專家共識(shí)意見（2014年版） 癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）,.,2,疼痛是“與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)聯(lián)的、不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)。 初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為1/4；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為3/5-4/5，其中1/3的患者為重度疼痛。 癌痛不僅會(huì)引起患者感官的極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、納差等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。,概述,.,3,癌痛病因,癌痛的原因,軀體因素,社會(huì)-心理因素,癌癥本身

2、引起78.2%,癌癥治療有關(guān)8.2%,與癌癥有關(guān)6%,與癌癥無關(guān)7.2%,癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、腦、皮膚、軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移,手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷,化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變,放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化,衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等,骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛,恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú),.,4,癌痛機(jī)制,.,5,癌痛分類,依疼痛持續(xù)時(shí)間： 急性疼痛：疼痛存在，少于3月 慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上 依病理學(xué)特征 內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確 軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛 神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,.

3、,6,癌痛評(píng)估,疼痛評(píng)估原則,正確評(píng)估-癌痛治療的前提,.,7,部位,性質(zhì),加重因素,強(qiáng)度評(píng)分：靜息,爆發(fā)痛情況,減輕因素,強(qiáng)度評(píng)分：活動(dòng)后,疼痛類型為：傷害感受性、神經(jīng)病理性、混合性？,影響睡眠，食欲不佳，情緒低落,入院8h內(nèi)疼痛評(píng)估,.,8,疼痛的評(píng)估,疼痛強(qiáng)度的評(píng)估 數(shù)字分級(jí)法（NRS） 根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS） 視覺模擬法（VAS） 疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉,.,9,1.數(shù)字分級(jí)法(NRS)：使用疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表（見圖1）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。 按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（

4、1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,.,10,2.面部表情疼痛評(píng)分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照面部表情疼痛評(píng)分量表（見圖2）進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。,01,.,13,癌痛治療,1. 病因治療：針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。 針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。 2. 藥物止痛治療,.,14,藥物止痛治療-嚴(yán)格遵守世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南的五項(xiàng)基本原則,.,15,2）按階梯用藥。,低劑

5、量強(qiáng)阿片類藥物非阿片鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,.,16,低劑量強(qiáng)阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥作為弱阿片類藥物的替代藥物的理由, 弱阿片藥物的鎮(zhèn)痛效能無顯著優(yōu)勢(shì)，且容易在3040 d后出現(xiàn)耐藥，需要更換為強(qiáng)阿片類藥物 弱阿片藥物的劑量存在天花板效應(yīng)，即一定的劑量后，增量不能增效，也制約了臨床應(yīng)用 最近一項(xiàng)期隨機(jī)研究14比較了低劑量嗎啡和弱阿片類藥物治療中度癌痛的效果，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛治療7 d后NRS評(píng)分下降20%及以上的比例，低劑量嗎啡組為88.2%，弱阿片類藥物組為57.7%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)。,.,17,藥物選擇和使用方法,1）非甾體類鎮(zhèn)痛藥物：常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)

6、合用于緩解中、重度疼痛。 常用的藥物包括：布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。 不良反應(yīng)：出血傾向、胃出血、肝腎功能損傷 “天花板效應(yīng)”：用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。,.,18,2）阿片類藥物。是中、重度疼痛治療的首選藥物。 弱阿片類藥物：鹽酸曲馬多（舒敏）、氨酚羥考酮（泰勒寧） 強(qiáng)阿片類藥物： 短效阿片類藥物：?jiǎn)岱燃瘁屍?0mg） 長(zhǎng)效阿片類藥物：?jiǎn)岱染忈屍朗┛刀ǎ?0mg）、 羥考酮緩釋片（奧施康定）（10mg,40mg） 芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）（4.2mg）。,.,19,阿片類藥物的劑量滴定,阿片類止

7、痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。 迅速進(jìn)行疼痛控制 確定藥物的治療窗 避免高藥物濃度的副作用 確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換平穩(wěn)過渡 全程掌握劑型疼痛的解救量 符合GPM-WARD診療規(guī)范要求,癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn), 三個(gè)“3”原則 1.數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度3分 2.患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù) 3（24小時(shí)內(nèi)需要 解救藥物次數(shù) 3） 3.完成嗎啡劑量滴定時(shí)間最好在3天內(nèi) 無痛睡眠，無痛休息，無痛活動(dòng) 摘自劉淑俊讓中國(guó)的癌痛患者無痛,短效阿片類藥物滴定流程,.,22,短效嗎啡劑量滴定過程舉例,緩釋阿片類藥物滴定流程,門診簡(jiǎn)易阿片類藥物滴定流程,.,26,藥

8、品名稱 通 用 名：芬太尼透皮貼劑 商品名稱：多瑞吉 英文名稱：Fentanyl Transdermal Patches 適 應(yīng) 癥 本品用于治療中度到重度慢性疼痛以及那些只能依靠阿片樣鎮(zhèn)痛藥治療的難消除的疼痛 規(guī) 格 本品有2種規(guī)格： 25g/小時(shí), 4.2mg/貼; 50g/小時(shí), 8.4mg/貼; 用法用量* 本品的劑量應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況而決定，并應(yīng)在給藥后定期進(jìn)行劑量評(píng)估。本品應(yīng)在軀干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮膚表面貼用。如有毛發(fā)，應(yīng)在使用前剪除(勿用剃須刀剃除)。在使用本品前可用清水清洗貼用部位，不能使用肥皂、油劑、洗劑或其它可能會(huì)刺激皮膚或改變皮膚性狀的用品。在使用本貼劑前

9、皮膚應(yīng)完全干燥。在打開密封袋后立即使用。在使用時(shí)需用手掌用力按壓30秒。以確保貼劑與皮膚完全接觸，尤其應(yīng)注意其邊緣部分。本品可以持續(xù)貼用72小時(shí)。在更換貼劑時(shí)，應(yīng)更換粘貼部位。幾天后才可在相同的部位重復(fù)貼用,多瑞吉用法,.,27,阿片類藥物之間的劑量換算,滴定過程推薦使用短效阿片類藥物進(jìn)行，也可以考慮給予小劑量的長(zhǎng)效阿片類藥物作為背景用藥，聯(lián)合短效藥物處理爆發(fā)痛的方式進(jìn)行滴定。 阿片類藥物耐受：阿片類藥物耐受病人是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60 mg/d，芬太尼透皮貼劑25 g/h，口服羥考酮30 mg/d，口服氫嗎啡酮8 mg/d，口服羥嗎啡酮25 mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物

10、，持續(xù)1 周或更長(zhǎng)時(shí)間。 如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度 4，應(yīng)考慮將滴定劑量下調(diào)10% 25，并重新評(píng)價(jià)病情。,癌痛滴定注意事項(xiàng),長(zhǎng)效（阿片類）藥物劑量不足，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類藥物解救，解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10% 20%。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于2 次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24 小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥。 爆發(fā)痛的處理應(yīng)使用純阿片受體激動(dòng)劑，不推薦使用復(fù)方制劑、強(qiáng)痛定、哌替啶等。 如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，考慮按照阿片藥物總劑量的10% 25% 減少，直到每天劑量相當(dāng)于30 mg 口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。,癌痛

11、滴定注意事項(xiàng),.,30,阿片類藥物的副作用及其處理,預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類用藥第一天開始 阿片類用藥全療程長(zhǎng)期預(yù)防便秘 個(gè)體化滴定劑量避免出現(xiàn)過度用藥 備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮 重要器官功能不全慎用 不推薦哌替啶,.,31,便秘,終身不耐受 發(fā)生機(jī)制： 直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡） 作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用,.,32,便秘,預(yù)防 足夠飲水和纖維素飲食 使用番瀉葉、麻仁丸等緩瀉藥 治療 評(píng)估便秘原因及程度 增加刺激性瀉藥的用藥劑量 重度便秘用強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等 必要時(shí)灌腸 必要時(shí)減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥,.,33,惡

12、心、嘔吐,短期耐受 發(fā)生機(jī)制： 藥物刺激延髓化學(xué)感受器 藥物直接作用于胃腸道,.,34,惡心、嘔吐,預(yù)防 初用阿片第一周內(nèi)，同時(shí)預(yù)防性用胃復(fù)安 治療 輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按時(shí)用止吐藥，必要時(shí)用HT3受體拮抗劑 持續(xù)1周：減少阿片用量，換藥，或改用藥途徑,.,35,呼吸抑制,危險(xiǎn)因素 用藥過量，腎功不全 臨床表現(xiàn) R8次/分，潮式呼吸、紫紺 針尖樣瞳孔 嗜睡狀至昏迷 皮膚濕冷，心動(dòng)過緩，低血壓輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇 嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡,.,36,呼吸抑制,解救治療 通常呼吸道，輔助通氣 呼吸復(fù)蘇 阿片拮抗劑：納洛酮 應(yīng)注意阿片控釋片

13、體內(nèi)持續(xù)釋放的問題,.,37,呼吸抑制,呼吸抑制處理： 由于阿片類藥物濃度過高，抑制中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗劑，所以呼吸抑制極其罕見。 常見為呼吸緩慢，小于8次/分鐘才需要處理: 納洛酮0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min.或納洛酮0.8mg+NS250ml 靜滴，呼吸穩(wěn)定即減量或逐漸停納洛酮。,阿片類常見不良反應(yīng)處理,常用輔助藥物表,主癥: 骨轉(zhuǎn)移局部疼痛為鈍痛或掣痛，痛點(diǎn)固定，喜溫惡寒，膚色如常。次癥: 疲乏無力，腰膝酸軟，舌淡白或紫暗，脈弦細(xì)。 治法: 消瘤散結(jié)，活血止痛。 方藥組成: 延胡索20 g，烏藥10 g，土鱉蟲10 g，姜黃15

14、g，補(bǔ)骨脂20 g，芥子6 g，冰片3 g。（胸脅痛加川楝子（10g）、預(yù)知子(12g)、夏枯草（10g）; 四肢痛加牛膝(12g)、杜仲(12g)、骨碎補(bǔ)(10g); 脊椎痛加川續(xù)斷(10g)、狗脊(15g)、透骨草(10g)） 用法: 濃煎制成膏劑，均勻涂于癌痛相對(duì)應(yīng)的體表部位，5 cm 5 cm 給藥10 g，每24 h 換藥1 次，5日為1 個(gè)周期。,骨轉(zhuǎn)移癌痛 : 陰瘤阻絡(luò)證,主癥: 肢體末端麻木和疼痛，遇寒加重; 感覺異常; 甚者手足痙攣。次癥: 神疲乏力，倦怠食少，指甲瘀暗，活動(dòng)不利，舌淡白或有瘀斑，脈沉細(xì)。 治法: 溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛。 方藥組成: 淫羊藿20 g，川烏10 g

15、，川芎15 g，桂枝10 g，紅花10 g，細(xì)辛6 g，豨薟草10 g。 用法: 水煎劑，溫水配至2 000 mL，水溫35 40，浸洗手足，每次20 min，每日2 次，14 日為1 個(gè)周期。,化療致周圍神經(jīng)毒性疼痛 :寒凝絡(luò)阻證,主癥: 指/趾末端疼痛，皮膚破損，出現(xiàn)血皰或水皰，滲出，甚至潰爛; 皮膚粗糙、皸裂。 次癥: 手掌和足底皮膚瘙癢、色素沉著、脫屑、脫皮; 手掌、指尖和足底充血; 手/足皮膚紅斑、緊張感; 感覺遲鈍、麻木; 或繼發(fā)感染; 舌紫暗伴瘀斑，脈沉細(xì)或澀。 治法: 活血止痛，解毒生肌。 方藥組成: 紅花10 g，當(dāng)歸20 g，生大黃20 g，紫草10 g，白芷10 g。 用法: 水煎劑，溫水配至2 000 mL，水溫32 35，浸洗手足，每次20 min，每日2 次，7 日為1 個(gè)周期。,化療致手足綜合征疼痛：毒蘊(yùn)生瘡證,出院宣教,忍痛對(duì)患者有害無益； 解釋止痛藥物成癮性罕見，再次消除患