1、,心臟與大血管X線診斷 第一講：概論、心臟解剖及心血 管基本病變像學(xué)表現(xiàn),1,一、X線檢查方法,(一)普通檢查 1透視： 2攝影：后前位（靶片距2m） 右前斜位（向左旋轉(zhuǎn)450） 左前斜位（向右旋轉(zhuǎn)600）,2,3,強調(diào)：,一定嚴(yán)格按照規(guī)定攝片，比如拍胸片時 一定要常規(guī)在吸氣狀態(tài)下攝片！,4,5,(二)造影檢查 1造影劑：離子和非離子型 2手段：傳統(tǒng)造影機(jī)和DSA 3方法：選擇性（心室、心房、主動脈和肺動脈）和超選擇性（冠狀動脈等）,6,7,正常心臟的位置,心位于胸腔的中縱隔下部，外面裹以心包。約2/3位于前正中線左側(cè)，1/3在右側(cè)。心的長軸從右后向左前下傾斜約45度角，由于心發(fā)生時沿長軸自右

2、向左扭轉(zhuǎn)，所以心的左半部偏向左后方，右半部偏向右前方。正常心的位置可因體型或體位的不同有所改變。心的上方是出入心的大血管，下方為膈的中心腱，膈升降時心亦隨之升降。心的后方有食管、迷走神經(jīng)和胸主動脈。,8,心臟外形,心似前后略扁倒置的圓錐體，其大小稍大于本人的拳頭，重約260克。心的外形分為心底、心尖、兩面、三緣和三條溝。 心底朝右后上方，連接出入心的大血管。 心尖朝左前下方，平左第5肋間隙，鎖骨中線內(nèi)側(cè)12CM處，活體于此處可觸到心尖的博動。前上面隆突，與胸骨及肋軟骨相鄰，稱胸骨面，后下面扁平貼于膈，稱膈面。右緣，近似垂直主要由右心房構(gòu)成；左緣，圓鈍主要由左心耳和左心室構(gòu)成；下緣，近水平位較銳

3、，由右心室和心尖構(gòu)成,9,心的各腔-右心房,右心房 位于心的右上部。向左前方突出的部分稱右心耳。右房腔有3個入口和1個出口：上方有上腔靜脈口，下方有下腔靜脈口；在下腔靜脈口與右房室口之間有冠狀竇口，它們分別引人體上半身、下半身和心壁的血液流入右心房；出口為右房室口，位于右心房前下方，通向右心室。房間隔較薄，其下部有一淺窩，稱卵圓窩，是胎兒卵圓孔閉鎖后的遺跡,10,心的各腔-右心室,位于右心房的左前下方，構(gòu)成胸肋面的大部分。室腔底有右房室口和肺動脈口，兩口之間的室壁上有一弓形的肌隆起，稱室上嵴，將室腔分為流入道和流出道兩部分。入口是右房室口，口周有纖維環(huán)，環(huán)上附著3個三角形瓣膜，稱右房室瓣（三尖

4、瓣），分為前尖、后尖和隔側(cè)尖。室壁厚約34MM。流出道位于室腔左上角，室上嵴至肺動脈口之間的光滑區(qū)域，形似倒置的漏斗形，稱動脈圓錐，其前壁從下往上逐漸變薄，當(dāng)右心室負(fù)擔(dān)過大時，動脈圓錐首先出現(xiàn)擴(kuò)大。出口為肺動脈口，口周的纖維環(huán)上附有三個袋口朝上的半月形瓣膜，稱肺動脈瓣,11,心的各腔左心室,構(gòu)成心尖及心的左緣。室腔近似圓錐形，室壁厚912MM，約為右室壁的三倍，以左房室瓣的前尖為界，將室腔分為流入道和流出道兩部分。入口為左房室口，有左房室瓣（二尖瓣），分為前尖（大瓣）和后尖（小瓣）；流出道位于室腔右上角，其出口為主動脈口，有三個袋口向上的的半月瓣膜，稱主動脈瓣。,12,心的各腔-左心房,左心房

5、 構(gòu)成心底的大部分。前部向右前方突出的部分稱左心耳，內(nèi)有與右心耳相似的肌隆起。左心房后部較大，壁光滑，左、右各有兩個肺靜脈口，是左房腔的入口，出口為左房室口，通向左心室。,13,主動脈走行,根據(jù)它的行程，可分為升主動脈、主動脈弓和降主動脈。升主動脈：在胸骨左緣后方平第三肋間隙處，起自左心室，向右前上升至第二胸肋關(guān)節(jié)后，續(xù)于主動脈弓。升主動脈起始處略顯膨大，稱主動脈球，其內(nèi)腔稱主動脈竇，左、右冠狀動脈始于此。主動脈弓：續(xù)升主動脈，呈弓狀向左后方彎曲，至第四胸椎體下緣左側(cè)，延續(xù)為降主動脈。從主動脈弓的凸側(cè)自右向左依次發(fā)出三條大的動脈，即頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。降主動脈：續(xù)主動脈弓，自第四

6、胸椎下緣左側(cè)沿脊柱下降，至第12胸椎水平穿膈主動脈裂孔入腹腔，下行至第四腰椎體下緣前方分為左、右髂總動脈。其在胸腔一段稱胸主動脈，在腹腔一段稱腹主動脈。,14,15,二、正常心臟 與大血管X線表現(xiàn),16,(一)心臟與大血管正常投影1 后前位,右心緣 上段：升主動脈和上腔靜脈 下段：右心房，右心膈角區(qū)有時可見下腔靜脈影 心胸比率一般不大于0. 5,17,左心緣 上段：主動脈結(jié) 中段：肺動脈段（心腰） 下段：左心室,18,19,20,心臟大小的估測,最常用的方法為最大橫徑與胸廓最大橫徑的比率，即心胸比率，心臟橫徑是中線分別至左、右心緣各自最大徑之和，胸廓橫徑則以最大胸廓處的內(nèi)緣距離為準(zhǔn)。（測量方法

7、如下圖） 正常人心胸比率一般不超過0.52；臨床上以0.520.55為輕度增大，0.560.60為中度增大，0.6以上為重度增大。 3歲以內(nèi)嬰兒心胸比率為0.55，712歲為0.5左右，接近于成人，另外該測量受很多因素影響(吸氣、身高、體位等)。,21,心胸比率=心臟橫經(jīng)/胸廓橫徑 （即：心胸比率=（T1+T2）/T）,22,2 右前斜位（第一斜位）,2、右前斜位： 前緣：上段（升主動脈） 中段（肺動脈主干與右室漏斗部） 下段（右心室與小部分左心室） 后緣：上段（左心房） 下段（右心房） 心前間隙，心后間隙，下腔靜脈投影 掌握食道的三個壓跡,23,24,25,食管與心臟大血管的毗鄰關(guān)系： 服鋇

8、劑后以右前斜或左前斜位觀察 主動脈弓壓跡：最深 左主支氣管壓跡：淺小 左心房壓跡：最長,26,3 左前斜位（第二斜位）,心前緣 上段：右心房 下段：右心室 右心房上為主動脈，二者相交成鈍角,27,心后緣 上段：左心房 下段：左心室 透視下可見室間溝；后下緣心膈角內(nèi)可見下腔靜脈及心后三角；主動脈窗內(nèi)可見氣管分叉、主支氣管和肺動脈,28,29,常規(guī)拍左側(cè)位,前緣： 上段（升主動脈） 中段（肺動脈主干、右室漏斗部） 下段（右心室） 后緣： 上段（左心房） 下段（左心室,30,31,32,(二)心臟大血管搏動,心左緣搏動：代表左心室搏動，收縮向內(nèi)，舒張向外，其上主動脈和肺動脈搏動與相反； 心右緣搏動：

9、代表右心房搏動。,33,(三) 影響心臟大血管形態(tài)、大小的生理因素,1根據(jù)體型分為（生理分型）： 橫位心：矮胖體格，心縱軸與水平面夾角0.5 斜位心：適中體型，夾角約450 ，心胸比率0.5 垂位心：夾角450 ，心胸比率0.5 2年齡：如嬰幼兒心影呈球形，老人呈橫位 3呼吸：如深吸氣心影趨垂位，深呼氣趨橫位 4體位：如立位心影伸長，仰臥位橫徑加大,34,35,36,三、心臟與大血管 基本病變X線表現(xiàn),37,(一)位置異常,1右位心: (1)右旋心心長軸指向右，內(nèi)臟正位 (2)鏡面右位心心長軸指向右，內(nèi)臟反位 2左旋心(孤立性左位心):心長軸指向左，內(nèi)臟反位 3中位心:心長軸居中，罕見 除鏡面

10、右位心外心臟位置異常常合并心內(nèi)畸形,38,39,(二)形態(tài)異常,40,病理分型,1二尖瓣型心: 代表右室大，無肺動脈狹窄一類心臟病，例如風(fēng)心、房缺等。 2主動脈型心：代表左室大一類心臟病，例如高心病。 3普大型心：代表多個房室大一類心臟病或心包病，例如心肌病或心包炎。 4靴型心：代表右室大，有肺動脈狹窄一類心臟病，例如法魯氏四聯(lián)癥等。,41,42,(三) 心臟各房室 的增大,43,1如何判斷心臟增大？ （1）根據(jù)各個心腔的解剖位置的 擴(kuò)展所決定。 （2）增大的心腔壓迫和推移其它 心腔。 （3）心臟旋轉(zhuǎn)。 （4）心臟某些解剖標(biāo)志的變化： 相反搏動點； 心尖與主動脈的交界點； 右心緣與主動脈的交界

11、點； 房室切跡； 室間切跡。,44,1、左心室增大,病因病理：高血壓、主動脈瓣病變、二尖瓣 關(guān)閉不全、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉。 X線表現(xiàn)： 后前位： 左室段延長，心尖向左下延伸 相反搏動點上移，心腰部凹陷 左心緣變隆凸 心影向左擴(kuò)展，心尖圓鈍 心臟橫徑增大 主動脈結(jié)突出，主動脈增寬,45,右前斜位： 常無明顯改變 左前斜位： 心后緣下段向后、向下隆凸在60時與脊柱重疊，不能分開 房室切跡上移 室間溝向前下移位，左室段延長。 左側(cè)位： 心后緣下段向后隆凸在 心后間隙縮小 心后下方食管前間隙消失,46,47,48,2 右心室增大,后前位 (1)心腰平直或突起、心尖上翹 (2)相反搏動點下移 右前

12、斜位 (1)心前緣前突，心前間隙變窄 (2)肺動脈圓錐隆起 左前斜位 (1)心前下緣向前膨隆，心膈面延長 (2)室間溝后上移位,49,總結(jié)：,右心室增大可以歸納成一句話： 右心室增大：向上、前、左和向右擴(kuò)展。,50,根據(jù)右心室的解剖學(xué)位置分析：,當(dāng)單純是右心室流出道增大時： 右室上下徑增加：心腰飽滿，突??； 相反搏動點下移； 心前緣間隙變小。,51,右心室流入道、心室的深徑和寬徑增大同時存在增大時 心室膈面段延長； 心尖向左移動并抬高； 室間隔向后上方移位； 心前緣下段前凸； 心臟旋轉(zhuǎn)。,52,2 右心室增大,病因病理 二尖瓣狹窄、肺心病、心內(nèi)間 隔缺損、法四。 X線表現(xiàn) 后前位： 心腰部平直

13、、隆起，肺動脈段 突出，弧度延長，相反搏動點 下移； 心室膈面段延長，橫徑增寬； 心尖圓鈍、上翹,53,右前斜位： 上部 心前緣明顯隆凸； 右室段向前膨隆，心前間隙縮 小或消失。 左前斜位： 心前緣下段向前膨凸，心前間 隙縮??； 心室膈面延長，室間溝上移； 心后緣突出，與脊柱重疊，位 置較高。,54,55,56,繼發(fā)孔房缺，女，37Y，缺損3.54cm，右房室重度增大，重度肺充血，術(shù)后23天有胸水，心包積液。,57,先心V.S.D. 女, 6 y 缺損在三尖瓣隔瓣與前辨間直徑0.5cmX線特征:(1)中度肺充血 (2)肺動脈微隆 (3)右室肥大,58,先心V.S.D. 男, 6 y 嵴上型缺損

14、0.40.4cm2X線特征:(1)肺中度充血； (2)肺動脈段隆突； (3)右室增大,使左心緣圓隆,心尖抬高。,59,先心V.S.D. 女, 11 y隔瓣后及肺A瓣下兩個缺損大小分別是直徑0.2cm及0.4cm。X線征象:(1)中度肺充血 (2)左.右房室均增大 (3)主A小 (4)肺A段微突,60,左心房增大,左心房增大的主要X線表現(xiàn): 左心房增大向后、右、上、左突起。,61,3、左心房增大 病因病理 二尖瓣病變，左心衰。 X線表現(xiàn) 后前位： 左房向后增大，心影后上方見類圓形高密 度影雙重陰影； 隆凸角變大，左主支氣管抬高； 心右緣外凸雙弧影； 左心耳增大（肺動脈段與左心室間的弧形 突出影第

15、三弓）。左心緣出現(xiàn)四弓 左前斜位：心后緣上段隆凸，壓迫左主支氣管，之間透 明帶消失。,62,右前斜位和左側(cè)位： 食管受壓移位 位于左主支氣管壓跡下方； 在心影的后上水平； 壓跡有明確的上下界； 食管移位程度與左房增大程度成正比： 左房輕度增大：食管前壁受壓， 左房中度增大：食管前后壁受壓，心后間隙縮小， 左房重度增大：食管明顯受壓向后移位，與脊柱重疊。,63,64,65,66,風(fēng)心病二狹，31Y， 輕度二尖瓣狹窄，右前斜位觀察左房增大。,67,單純二狹 X線表現(xiàn)： 雙房影；左房耳部突出輕； 右室流出道大；左室正常；,68,單純二狹 36Y，X線表現(xiàn)：左房輕度大，僅于左側(cè)位顯示； 肺淤血并間質(zhì)性

16、水腫較重； 正位左房增大不明顯。,69,二狹+二漏 31Y，肺淤血，肺血重新分布，間質(zhì)性肺水腫及含鐵血黃素受沉著。左房及右室顯著增大。左主支氣管抬高受壓。,70,4、右心房增大 病因病理 見于右心衰竭、房缺、三尖瓣病變、心房粘液瘤。 X線表現(xiàn) 后前位： 心右緣向右擴(kuò)展/突出、膨隆，長度/弧度增加；最突出點位置較高，常有上腔靜脈增寬。右房/心高比大于0.5。 左前斜位： 心前緣上段向上膨凸并延長（此解剖位置為右心耳），與主動脈夾角變銳(前緣超過右心緣長度的一半，與右室段成角。),71,右前斜位： 心后緣下段呈圓弧形膨凸,右房增大伴SVC擴(kuò)張(心后下緣超過食管。) *對右心房增大的一點補充： 觀察

17、右心房增大很困難，一方面罕見單獨右心房增大，另一方面其他房室均可構(gòu)成右心房增大的假象。 右心房增大使右心緣向右突，但右心室、左心房或雙心室增大均有此現(xiàn)象。右心緣的正常高度占主動脈弓至膈的1/2，右心房增大時此段可超過1/2，但左心房增大也可產(chǎn)生高的右心緣。右心房增大時常有右心室增大，后者引起心臟順時針方向旋轉(zhuǎn)，心臟左移，使本來向右突及增高的右心緣不顯著。右心房擴(kuò)大可首先表現(xiàn)為右心耳擴(kuò)大，因它的心臟的前方，需在左前斜位25-30度時才能觀察到此段延長、隆起。吸在顯著擴(kuò)張時可在右前斜位上見心后下緣呈圓形向后下方突起。,72,右心房增大的一些間接征像： 右心房增大常伴有上腔及/或下腔靜脈與奇靜脈擴(kuò)張

18、。,73,74,繼發(fā)孔房缺，男，24Y，缺損53cm，心形不典型，右室大，左前斜位可見小梁部抬高，中度肺充血。,75,5 心臟普遍增大,病因病理：心肌、心包疾患和心功能失代償 X線表現(xiàn)： 后前位： 心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心橫徑明顯加大 左、右前斜位： 心前后間隙縮小，食管心后段受壓普遍后移和氣管受壓分叉角度增大,76,心臟普遍增大：橫徑和前后徑增大。 （1）通過透視判斷各房室增大的程度。 （2）通過肺循環(huán)異常判斷哪一房室為主。,77,心臟普大:二狹+二漏,78,二狹+二漏 肺血重新分布明顯及間質(zhì)性肺水腫。左房增大，左耳突出，右緣雙弓征。左室增大。,79,二尖瓣主動脈瓣聯(lián)合病變 4Y，間質(zhì)性肺水腫。含鐵血黃素沉著。主動脈增寬，左室大。,80,7. 左心室與右心室增大的鑒別要點,81,請根據(jù)以上所學(xué)知識要點分析以下病例圖片，并能說出哪個房室大及最可能的臨床診斷。,小測驗,82,83,結(jié)論： 二尖瓣關(guān)閉不全 左室輕度增大，左房輕大。 肺淤血較輕。 無肺動脈高壓及右室大。,84,85,結(jié)論：,正常成人胸片： 心肺未見異常。,86,87,結(jié)論,聯(lián)合瓣膜病，二尖瓣為主， 左房、左室大。 肺血重新分布。 左主支氣管抬高（左前斜位）。,88,89,結(jié)論：,繼發(fā)孔房缺，男，32Y，缺損3.54.5cm，右房室增大，手術(shù)1