1、難治性肺炎,1,難治性肺炎的含義（一）,從治療效果看 經(jīng)治療無效、惡化甚至死亡 病程遷延不愈 反復(fù)發(fā)作 遺留結(jié)構(gòu)損害或功能障礙,2,難治性肺炎的含義（二）,從治療過程看 治療方案難定 治療過程矛盾重重、舉步維艱、顧此失彼 嚴重并發(fā)癥 伴發(fā)癥惡化 發(fā)生嚴重不良反應(yīng),3,難治性肺炎的分類,真性難治性肺炎 假性難治性肺炎 混合性難治性肺炎,4,（一）真性難治性肺炎常見類型,無反應(yīng)性肺炎（3-7天） 經(jīng)驗治療72小時后發(fā)熱等癥狀無緩解 治療10天以后無反應(yīng)或影像吸收小于50% 進展性肺炎（24-48小時） 治療24小時后癥狀惡化，或影像增加50%（2001ATS) 治療72小時后呼衰需要機械通氣或感染

2、性休克 不吸收性肺炎：又稱吸收延遲性肺炎（2-4周） 經(jīng)過10天以上足夠的抗感染治療，2周吸收小于50%， 4周（有人定義12周）不吸收 重癥肺炎,5,難治性肺炎的原因,真性難治性肺炎的原因 假性難治性肺炎的原因,6,真性難治性肺炎的原因,病原體錯誤 MDR細菌、支原體 病毒、真菌,診斷錯誤 肺不張、肺栓塞、ARDS 肺出血、基礎(chǔ)疾病、腫瘤,并發(fā)癥 肺氣腫、肺膿腫 偽膜性腸炎 隱匿性感染、藥物熱,7,真性難治性肺炎的原因,1.疾病因素 病原體和耐藥性： 強毒力病原體：如金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、綠膿桿菌等； 耐藥病原體：如MRSA、EsBLs、VRE等； 不典型病原體：如支原體、衣原體、軍

3、團菌、真菌、病毒等； 生物被膜?。喝绾粑郎锉荒げ　夤軐?dǎo)管生物被膜、呼吸機相關(guān)肺炎。 重癥肺炎,8,2.病人因素 過敏體質(zhì) 免疫損害：HIV感染、遺傳性免疫缺損、營養(yǎng)不良、結(jié)締組織病、糖尿病、肝硬化、器官移植 生理情況：老人、新生兒、妊娠、哺乳 伴發(fā)癥和伴隨用藥：肝功能減退、腎功能減退、慢性肺疾病、 人文背景：不合作、經(jīng)濟、文化、心理,真性難治性肺炎的原因,9,真性難治性肺炎的原因,3.藥物因素 無有效藥物：如由于過敏、耐藥、臟器功能損害等 藥物毒性大、不良反應(yīng)重：如兩性霉素B等 多種藥物聯(lián)用：相互作用多 聯(lián)合其他治療如血透、腹透、分娩、手術(shù)等,10,CAP經(jīng)驗抗生素治療門診病人推薦用藥,

4、11,抗生素使用建議,一般情況下，不要為預(yù)防疾病而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。 因細菌性感染導(dǎo)致的發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療，體溫正常、主要癥狀消失了，要及時停用抗生素。 病毒性感染或病毒感染可能性較大的，一般不使用抗生素。如果發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染的征象，也不宜使用抗生素。,12,抗生素使用建議,在不影響治療的前提下，能用窄譜的抗生素就不用廣譜的，能用低級就不用高級的，用一種能解決問題的就不用聯(lián)合的，可短期使用的就不要長期使用。 口服能解決問題的就不要肌內(nèi)注射，肌內(nèi)注射能解決問題的就不要靜脈滴注。 按規(guī)定間隔定時服藥，如每日4次，即每6小時服1次；每日3次，即每8小時服1次，而不是指在每日

5、三頓飯時服用。 按處方規(guī)定用藥，切忌用用停停，這樣非但不能有效殺滅體內(nèi)致病菌，還容易使殘留的致病菌產(chǎn)生耐藥性，給治療帶來困難，延長康復(fù)時間。,13,CAP經(jīng)驗抗生素治療住院病人推薦用藥,ICU病房 內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮(強烈推薦) 銅綠假單胞菌感染： 內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星 內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素 內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮 CA-MRSA感染 加用萬古霉素或利奈唑胺,14,用藥療程,停藥的條件 至少已治療5天 退熱48-72小時后 未穩(wěn)定的CAP相關(guān)體征不超過一項 * 如果起始治療未針對目標病原菌或肺外感染時 需考慮較長的用藥時間,Clinical

6、 Infectious Disease 2007; 44(S2):S2772,* 臨床穩(wěn)定標準: 體溫37.8, 心率100次/分, 呼吸率24次/分, 收縮壓90mmHg, 動脈氧飽和度90%或室內(nèi)pO260mmHg, 能進食, 意識正常,15,HAP、VAP和HCAP的治療策略,懷疑HAP、VAP 44(S2):S2772,21,病原體評估需要哪些臨床資料,病史：發(fā)病場所、年齡、職業(yè)、生活史、飲食史、基礎(chǔ)疾病、治療措施 癥狀 體征 血液：血常規(guī) 影像學(xué) 病原體檢查標本：痰、血、胸水、BAL 、活撿 病原體監(jiān)測方法：培養(yǎng)、抗原抗體、PCR、皮試、組織病理,22,HAP、VAP臨床處理的基本原則,抗生素選擇應(yīng)根據(jù)微生物檢查結(jié)果修正治療 昏迷患者很可能有MI