1、2型糖尿病的控制目標 和治療路徑,1,要點提示, 對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目標為7%（A）；血壓130/80 mmHg；LDL-C2.6 mmol/L（未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病），或1.8 mmol/L（合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。?；BMI24 kg/m2 更嚴格的HbA1c控制目標（如6.5%，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng) 相對寬松的HbA1c目標（如8.0%）更適合于有嚴重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥 生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治

2、療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。單純生活方式不能使血糖控制達標時，應(yīng)開始藥物治療 2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中 一種口服藥治療而血糖仍不達標者，采用二種，甚至三種不同作用機制的藥物聯(lián)合治療。如血糖仍不達標，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療,2,糖尿病治療的目標,糖尿病,遠期目標,近期目標,胰島素分泌缺陷和/或作用障礙導致的以高血糖等為特征的代謝紊亂癥候群,預(yù)防慢性并發(fā)癥， 提高患者生活質(zhì)量，延長壽命,消除糖尿病癥狀和防止急性代謝并發(fā)癥,3,2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或多個組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著

3、血糖、血壓、血脂等水平的升高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因而，對2型糖尿病基于循證醫(yī)學證據(jù)的科學、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括控制飲食、合理運動、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。,4,STENO-2研究：,綜合控制多重危險因素可降低糖尿病患者終點事件,復(fù)合事件：非致死性心梗、中風或心血管疾病死亡、血運重建、截肢,60 50,常規(guī)治療組(n=80)： 35例發(fā)生85次事件,40 30 20 10,強化治療組(n=80)： 19例發(fā)生33次事件,P

4、=0.007,0,隨訪時間（月）,0,12,24,36,48,60,72,84,96, 綜合控制指生活方式干預(yù)，及高血糖、高血壓、血脂紊亂、微量白蛋白尿的,藥物治療和阿司匹林作為心血管疾病二級預(yù)防的綜合治療,2型糖尿病的治療控制目標應(yīng)具有綜合性,5,2型糖尿病的綜合控制目標 2型糖尿病理想的綜合控制目標視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異。治療未能達標不應(yīng)視為治療失敗，控制指標的任何改善對患者都將有益，將會降低相關(guān)危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風險，如HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)。 制定2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標的首要原則是個體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽

5、命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等進行綜合考慮。,6,7,2012 ADA/EASD聲明推薦:,以患者為中心的個體化治療, 血糖控制目標和降糖治療,以患者為中心，即 以尊重患者、體現(xiàn) 患者意愿、需求、 利益為宗旨，指導 臨床決策,須個體化, 如有可能，患者應(yīng)參與所 有治療決定，應(yīng)關(guān)注患者 的意愿、需求和價值,2型糖尿病的治療控制目標應(yīng)個體化,8,HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標之一。對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標為7%。更嚴格的HbA1c控制目標（如6.5%，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其

6、前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)。相對寬松的HbA1c目標（如8.0%）可能更適合于有嚴重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴重合并癥、糖尿病病程很長，盡管進行了糖尿病自我管理教育、適當?shù)难潜O(jiān)測、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療，仍很難達到常規(guī)治療目標的患者。,9,個體化血糖控制目標的制定依據(jù),病程,短 長,長 短,預(yù)期壽命,血 糖,血 糖,低血糖潛在風險,控 低,高 控,制,主要合并癥 少/輕度,制,無,嚴重,嚴,寬 松,已有心血管疾病 少/輕度,格,無,嚴重,成人、孕婦,老人、兒童,10,中國住院患者血糖控制目標,血糖控制目標,病 情 分 類,寬松,一般,嚴格

7、 ,新診斷、非老年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體 重增加（超重及肥胖患者）等不良反應(yīng) 低血糖高危人群, ,腦心血管病患者及腦心血管病高危人群 肝腎功能不全,或 ,糖皮質(zhì)激素治療,高齡老年, ,特殊群體,預(yù)期壽命5年(如癌癥等),精神或智力障礙,老年 非老年,獨居,胃腸內(nèi)或外營養(yǎng), ,重癥監(jiān)護（ICU） 外科ICU(SICU) 內(nèi)科ICU(MICU),血糖,寬松（mmol/L） 一般（mmol/L） 嚴格（mmol/L）,空腹/餐前,8-10 8-12,6-8,4.4-6.0 6-8,餐后2h（可進食）或隨機（不進食）,8-10,11,中國圍手術(shù)期住院患者血糖目標,病 情 分 類,寬

8、松,一般 嚴格,大中小手術(shù),擇期手術(shù) (術(shù)前、術(shù)中、 術(shù)后),術(shù)前HbA 8.5%,1c,精細手術(shù)（如整形） 器官移植手術(shù),大中小手術(shù),急診手術(shù) (術(shù)中、術(shù)后),精細手術(shù)（如整形） 器官移植手術(shù),12,設(shè)定個體化的住院患者血糖控制目標,住院患者血糖控制目標,大部分患者餐前血糖7.8 mmol/L，隨機血糖10mmol/L 根據(jù)臨床情況調(diào)整血糖目標, 對于達到并能維持血糖控制而無低血糖的患者，可將目標,進一步調(diào)低,非重癥患者 重癥患者, 終末期疾病和/或預(yù)期生命短的患者，低血糖高?；颊?， 可,調(diào)高目標范圍,為了避免低血糖，血糖值5.6mmol/L時，重新評估降糖治療， 血糖值3.9mmol/L必

9、須調(diào)整治療方案,血糖10mmol/L啟用胰島素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不 建議血糖控制目標6.1mmol/L,13,應(yīng)該避免因過度放寬控制標準而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將HbA1c7%作為2型糖尿病啟動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標準。血糖控制應(yīng)根據(jù)SMBG的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。,14,下表列舉了HbA1c濃度與平均血糖水平之間的關(guān)系。,15,中國2型糖尿病防治指南：,綜合性治療方案,綜合治療：,包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等,A1C 糖化血紅蛋白,BP 血壓,糖尿病患者的血壓控制目標： 140/80mmHg

10、,新診斷、早期患者需嚴格控 制血糖；,年齡大，病程長，已發(fā)生心 血管疾病者需采用個體化的 降糖目標,Control of blood lipids 血脂控制,主要以降低低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C）為主,Aspirin 阿司匹林,具有心血管高危因素者需小 劑量服用,Control of weight 體重控制 維持合理體重,16,2型糖尿病高血糖的治療路徑,如血糖控制不達標 HbA 7.0%， 則進入下一步治療,1C,生活方式干預(yù) 一線藥物治療,主要治療路徑,備選治療路徑,二甲雙胍,胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑,生 活 方 式 干 預(yù),二線藥物治療,胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑

11、 或 噻唑烷二酮類藥物 或 DPP-4抑制劑,三線藥物治療,基礎(chǔ)胰島素,胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑 或 噻唑烷二酮類 或 DPP-4抑制劑 或 GLP-1 受體激動劑,或,或,每日1-2次預(yù)混胰島素,四線藥物治療,基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素 或,基礎(chǔ)胰島素 或 每日1-2次預(yù)混胰島素,每日3次預(yù)混胰島素類似物,17,2型糖尿病降壓治療的篩查和臨床決策路徑,糖尿病患者,是,繼續(xù)治療 測量血壓,是否在服用降壓藥物,不了解,否,暫不考慮 降壓治療,血壓130/80mmHg 是,否,BP130/80mmHg,BP130/80mmHg,生活方式干預(yù)3月*,藥物治療：首選ACEI/ARB#,*飲食運動

12、、戒煙限鹽、控制體重、限酒、心理平衡,#請注意各種減壓藥物的禁忌癥,18,2型糖尿病降脂治療的篩查和臨床決策路徑,糖尿病患者,是,繼續(xù)治療 檢查血脂,是否在服用他汀藥物,否,LDL-C100mg/dl,他汀類藥物的禁忌癥： ,不了解 是,(2.6mmol/L),對他汀類藥物過敏者, 活動性肝臟疾病 無法解釋的血清轉(zhuǎn)氨 酶持續(xù)升高 準備懷孕、懷孕和哺 乳期婦女 圍生期婦女,否,強 化 生 活 方 式 干 預(yù), 他汀藥物禁忌證,禁用他汀藥物,否,他汀藥物適應(yīng)證 心腦血管病史 年齡40歲,是,他汀藥物治療, 年齡40歲，合并1項危險因素, 高血壓、吸煙史、蛋白尿、心血管病家族史,包括減少飽和脂肪酸和

13、膽 固醇攝入、減重、增加運 動和戒煙、限酒、限鹽等。,19,2型糖尿病抗血小板治療的篩查和臨床決策路徑,阿司匹林禁忌癥： ,糖尿病患者,對阿司匹林或水楊酸過敏,是 是,繼續(xù)治療,是否在服用阿司匹林, 活動性消化性潰瘍 出血體質(zhì),否, 嚴重腎功能衰竭,嚴重肝功能衰竭,禁用阿司匹林,阿司匹林禁忌證, 嚴重心功能衰竭 正在服用氨甲喋呤 妊娠的最后三個月,否,已發(fā)生過血管病變,高危心血管風險, 心梗 心絞痛 缺血性腦卒中 外周動脈疾病,男性50歲或女性60歲合并一項 危險因素： CVD家族史, 高血壓,吸煙,血脂異常, 蛋白尿,是,是,阿司匹林治療,20,為基層糖尿病患者治療提供保障的雙向轉(zhuǎn)診路徑,在社區(qū)治療的糖尿病患者：,轉(zhuǎn)入 是,上級醫(yī)院：, 發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確 小于25歲及妊娠、哺乳期血糖異常 急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥 反復(fù)或一次嚴重低血糖 慢性并發(fā)癥的篩查和治療有困難 規(guī)范治療后血糖、血